1、第五章 正常妊娠和異常(ychng)妊娠超聲診斷第一節 超聲監測(jin c)胎兒生長發育1.早期(zoq)妊娠(1) 明確早孕 宮內妊娠特有的聲像圖表現：雙環圖。宮腔內見到一個妊娠囊（圓形光圈，中間為無聲區），妊娠囊與其表面的包蛻膜、其對面的真蛻膜、包蛻膜與真蛻膜間擴張的宮腔組成雙重蛻膜囊回聲，呈現典型的雙環圖（gestational ring）。(2）觀察胚胎發育情況 胎心 超聲可探及時間： 經腹部超聲最早孕42天，一般孕7周末可以探及。經陰道超聲最早孕38天。 胎心率 正常 100-180次/分。小于100次/分需密切注意，小于90次/分異常。(3) 胎齡估計 胚胎出現以前 孕周（周）=

2、妊娠囊最大直徑（CM）+3 孕6-14周 孕周（周）=頭臂長(b chn)（CRL）（CM）+6.5 (4) 異常(ychng)妊娠 先兆(xinzho)流產(threatened abortion) 圖像：子宮增大，宮腔內見胚芽，符合孕周；有胎心，胎心率正常；卵黃囊正常；宮腔內可見低回聲區（出血），強回聲區（血塊）。 難免流產(inevitable abortion) 圖像：宮腔內孕囊變形、下移；胚芽萎縮，胎心消失；出血區域。 不全流產(incomplete abortion) 圖像：宮腔內見到回聲混亂區。 完全流產(complete abortion) 圖像：正常子宮圖像，子宮內膜薄。 稽

3、留(jli)流產(missed aborion) 圖像：子宮小于孕周；宮腔內孕囊消失(xiosh)，代之以回聲混亂區，內可見枯萎的孕囊呈不規則的液性暗區；可有積血。異位(y wi)妊娠 見第六章 2.中、晚期妊娠正常妊娠 頭 唇 四腔心 腎 手 足 脊柱(jzh) 胎兒(ti r)腸 胎兒(ti r)三維圖： 全身 頭部 胎耳 脊柱(jzh) 胎手 下肢(xizh) 雙胎(shun ti)妊娠 (1)雙頂徑(biparietal diameter,BPD)的測量：取胎兒頭顱橫切面，顯示腦中線、透明隔、丘腦、第三腦室(nosh)。測量點從一側顱骨內緣到另一側顱骨的外緣。 (2)頭圍的測量(cli

4、ng)：切面同雙頂徑切面。頭圍=1/2*（雙頂徑+枕額徑），雙頂徑取兩側顱骨外緣。 胸前后徑的測量： (3)腹圍的測量：取胎兒臍輪部的腹部橫斷面，顯示門靜脈左枝、脊柱橫斷面、胃、肝脾，不能顯示腸管、腎臟。腹圍=1/2*（腹前后徑+腹橫徑）。 (4)股骨長度(chngd)的測量：取股骨大轉子的頂端至髕面的距離。 經過測量胎兒雙頂徑、頭圍、胸前后徑、腹圍、股骨(gg)長度來監測胎兒生長發育情況。第二節 排除胎兒各系統(xtng)的發育異常妊娠12周以后胎兒各系統均以成形。判斷胎兒各臟器發育情況的最好時間孕20-24周。 (1） 中樞神經系統的發育異常常見有無腦兒，腦積水，脊柱裂，腦、脊膜膨出，腦膜

5、腦膨出等。 1） 無腦兒(anencephalus) 無顱骨光環；腦組織萎縮，可有腦膜囊；見臉面骨、兩眼眶及頜骨?？砂橛醒蛩^多、脊柱裂。 2） 腦積水(hydrocephalus) 懷疑(huiy)腦積水時須做腦室率檢查。 腦室(nosh)率=中線至側腦室側壁距離/中線至顱骨內緣距離 腦室率小于0.5為正常(zhngchng)，大于0.5 應考慮有腦積水的存在。注意： 因妊娠20周以前可存在腦室暫時性失調現象，故妊娠20周以前發現輕度腦室擴張，不一定有臨床意義。 3） 脊柱裂，腦、脊膜膨出胚胎其顱骨中縫閉和不全，造成顱骨中縫及脊柱某段缺損，缺損處往往出現腦膜或脊膜膨出，膨出呈囊性包塊，外有包

6、膜，內含腦脊液，常伴羊水過多。 (2) 消化系統發育異常有食道閉鎖及狹窄、胃幽門梗阻、十二指腸梗阻、小腸大腸梗阻、肛門閉鎖等。 1)食道閉鎖及狹窄 約在孕14周，胃泡顯示率達100%。重復檢查，胎肝左側未見胃泡（除外胃液(wiy)已排空）；可伴羊水過多；胎兒可有呃逆現象。 2)胃幽門(yumn)梗阻 胎兒(ti r)胃擴張呈單泡狀大囊腫，多次觀察不消。 3)十二指腸梗阻 胎兒中上腹部見“雙泡癥”，連續觀察不消。 4) 小腸大腸梗阻 胎腹膨隆，腹圍增大；內見多個充液腸環，含光點；如腸腔直徑8mm，在中間可能為小腸梗阻，如直徑28mm，在四周可能為大腸梗阻；腸蠕動亢進；可伴羊水過多。 5) 肛門閉

7、鎖胎腹膨隆，下腹部見一“雙葉癥”，內含液體，雙葉中央有一隔，多為不全隔。 (3) 呼吸系統發育異常 常見肺發育不良，肺囊腺瘤等。 肺囊腺瘤：胸腔內見回聲較正常肺組織強、致密的腫塊影。心臟受壓位置移動，肺受壓發育不良。 (4) 泌尿系統發育不良 1) 腎發育不良或腎缺陷孕20周后經腹部(f b)超聲可清晰(qngx)見脊柱兩側的腎臟。此病未探及腎臟并伴無膀胱(png gung)、羊水過少或無羊水。Potter氏綜合癥：腎不發育伴肺發育不良，四肢畸形。 2） 腎盂積水常為單側。孕19周以后，腎盂前后徑10mm，腎盂前后徑與腎臟前后徑之比50%，估計預后良好。若腎盂前后徑10mm，腎盂前后徑與腎臟前

8、后徑之比50%且周圍的腎盞擴張，很可能以后須手術治療。常見原因為腎盂輸尿管連接處梗阻。 3） 多囊腎常為雙側性，腎增大，外形不規則，呈多囊狀，囊大小不同，已無正常腎結構，極少羊水或無羊水。 4） 尿道梗阻膀胱擴張充滿腹腔，常伴腎盂輕度擴張。 (5) 骨骼系統發育異常軟骨發育不全、成骨發育不全成骨發育不全，遺傳性疾病。胎兒或新生兒易發生骨折，影響生存。軟骨發育不全，基因發生突變，是侏儒癥中的一種，不發生骨折。兩者均表現為胎頭較大而圓，雙頂徑、頭圍較大，長骨短。兩者產前較難區別，產后根據是否有骨折來區分。嚴重骨發育不全是致死性畸形，表現為胎頭較大而圓，胸腔狹窄，胎肺發育不全，胎腹明顯膨隆，脊柱平直

9、，可能有腹水，胎兒四肢短而彎曲；羊水過多。 (6) 淋巴系統發育異常囊性水腫(shuzhng) 常發生(fshng)在頭頸部及軀體上部。胎兒頸后部或軀體上部有一無回聲區包繞，可伴有房隔，有房隔的囊性水腫很可能與染色體異常有關。同時(tngsh)伴有胎兒全身水腫者其生存的可能性極小。 (7) 其他 1) 唇、腭裂（單、雙側）胎兒上唇不連續。 2) 腹前壁缺損鑒別臍疝與腹壁裂。臍疝：約半數以上有染色體異常。胎兒臍部腹壁有缺損；從缺損處突出一包塊，內含胎兒內臟；包塊有一層疝囊壁；疝囊壁二側有臍動脈圍繞；常合并羊水過多。 腹壁裂：不常伴有染色體異常(ychng)，胎兒腹前壁缺損，多位于臍帶右側，腹腔臟

10、器外翻無囊壁；可看到正常的臍帶形態和插入口，常合并羊水(yngshu)過多。 3) 橫隔(hn )疝 胎兒橫隔缺損，常發生在左側。胎兒胸腔內出現胃泡、腸管等腹腔內臟器，胎兒腹圍縮小，常伴羊水過多。 4) 胎兒胸水與腹水 5) 胎兒水腫全身水腫時可見胎兒皮膚增厚，呈疏松(sh sn)“繭”狀回聲。注意與肥胖胎兒鑒別，肥胖胎兒可見皮膚增厚呈致密的等回聲區。 6) 胎兒骶尾部(wi b)畸胎瘤和頸部畸胎瘤胎兒(ti r)骶尾部或頸部突出一包塊，可囊性，可實性，有較光滑的囊壁，內以實性為主的畸胎瘤，可能為低分化畸胎瘤（惡性）。 7) 孕914周胎兒頸項部透明層厚度4mm，需排除胎兒染色體異常。第三節

11、檢查胎盤、臍帶、羊水1.胎盤（placenta） 胎盤分級 分O級 I級 II級 IIIA級 IIIB級 (1)O級胎盤(tipn) 絨毛板平直，實質(shzh)均勻，顆粒細膩，胎盤未成熟。 (2)I級胎盤(tipn) 絨毛板輕度起伏，實質顆粒略粗，胎盤開始趨向成熟。 (3)II級胎盤 絨毛板出現切跡，延伸入實質胎盤實質呈小頁狀，胎盤趨向成熟或已成熟。 (4)IIIA級、IIIB級胎盤(tipn) 絨毛板切跡深達基底層，IIIA級胎盤(tipn)，實質尚均勻，有光圈，胎盤成熟。IIIB級胎盤，深度光圈，反光強。胎盤趨向老化。2.病理(bngl)胎盤(1)前置胎盤(placenta praevi

12、a)測量胎盤下緣與宮頸內口的距離，了解胎盤邊緣與宮頸內口的關系。1) 邊緣性前置胎盤（marginal placenta praevia）：胎盤邊緣附著于子宮下段，不超越達宮頸內口。2) 部分性前置胎盤(partial placenta praevia)：宮頸內口部分為胎盤組織所覆蓋。3) 中央(zhngyng)性前置胎盤(complete placenta praevia)：胎盤越過宮頸內口完全(wnqun)覆蓋之。注意(zh y)：隨著妊娠的進展，胎盤位置可發生變化，故無陰道流血癥狀，孕34周前一般不作前置胎盤的診斷。(2) 胎盤早剝(placental abruption)定義：正常位置

13、的胎盤，在孕20周后胎兒分娩前的任何期間，與子宮壁分離稱為胎盤早剝。分顯性剝離（外出血）、隱性剝離（內出血）、混合性出血即有外出血，又有內出血。圖象：胎盤后血腫；絨毛板突向羊膜腔；重者可有胎兒死亡。(3)植入性胎盤，穿透子宮壁 定義：胎盤植入子宮肌層為植入性胎盤，甚者胎盤還穿透子宮肌層。3.羊水(amniotic fluid)羊水過多(polyhydramnios)、羊水過少(oligohydramnios)羊水指數（amniotic fluid index,AFI）:四個象限羊水最深深度之和。4.臍帶(qdi)(umbilical cord) 臍帶內含一條較粗的臍靜脈(jngmi)及兩條臍動

14、脈，橫切呈品字排列(pili)，縱切臍動脈繞臍靜脈呈螺旋狀走行。 1) 臍帶纏繞(cord entanglement)可引起胎兒宮內窘迫或死亡。纏繞，繞體，繞肢，繞頸，以繞頸多見。臍帶繞頸的超聲圖象胎兒頸項部皮膚有壓跡。 2）臍帶先露（presentation of cord）宮腔內前羊水囊內即宮頸內口與胎先露部見一團臍帶，當分娩發動時，可引起臍帶脫垂，危及胎兒生命。 3）臍帶奇動脈臍帶內只含有一條動脈和一條靜脈，常合并胎兒先天畸形。第四節 晚期妊娠時了解胎方位、預測胎兒體重1.胎方位 枕左前(LOA)、左橫(LOT)、左后位(LOP) 枕右前(ROA)、右橫(ROT)、右后位(ROP) 單臀

15、先露(xin l)（腿直臀先露） 混合(hnh)臀先露(xin l)（完全臀先露） 橫位 足先露 復合先露：頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆。偶見。2.預測胎兒體重通過測量胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度來預測胎兒體重。第五節 多胎妊娠的監護1.多胎妊娠中雙胎(twin pregnancy)最多見雙卵雙胎(dizygotic twins)：占2/3，與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物的應用有關。每個胎兒具有各自的胎盤、羊膜和絨毛膜。隔為兩層羊膜和一層或二層絨毛膜。 單卵雙胎(monozygotic twins)：占1/3，發生原因不明?？煞譃槿N。 在桑葚期前復制成兩個獨立的胚體，與雙卵雙胎相似(xi

16、n s)，但性別相同，占單卵雙胎的1/3。 在囊胚期復制成兩個胚體。兩個胎兒(ti r)具有共同的胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊。隔為兩層羊膜，占單卵雙胎的2/3。 單羊膜囊雙胎：罕見，兩個(lin )胎兒共存于一個羊膜囊內，無羊膜隔。2.雙胎輸血綜合癥單卵雙胎可能引起雙胎輸血綜合癥：受血兒：羊水過多，體重較重，心臟肥大，肝、腎增大，可發生胎兒水腫、胎兒胸腹水、心包積液，甚則發生心力衰竭。供血兒：心臟小，體重輕，羊水過少，甚則死亡。3.聯體雙胎 圖 聯心、聯肝雙胎發生在單羊膜囊雙胎時。第六節 剖宮產后子宮切口愈合情況的監護1.剖宮產后子宮切口愈合良好2.剖宮產后子宮切口(qi ku)愈合不佳子宮復舊欠佳，切口處隆起較明顯，切口處回聲(hushng)不均勻，內有小光團（縫線）及多個細