1、神 經 外 科Department of neurosurgery2011年12月是利用外科的方法診斷、治療神經系統疾病的一個臨床單位。它包括：顱腦損傷顱腦和脊髓先天性畸形顱內和椎管內腫瘤顱內和椎管內血管性疾病神經外科學時只有6個學時，大課教學內容：總學時和內容2011年12月顱內壓增高顱腦損傷1.重點部分-顱內壓增高和顱腦損傷。2.自學部分：顱腦和脊髓先天性畸形、顱內和椎管內腫瘤、顱內和椎管內血管性疾病。神經外科教學分為兩部分2011年12月第十九章顱內壓增高（ Intracranial hypertension) (Increased intracranial pressure）湖北醫藥學

2、院第三臨床學院外科教研室2011年12月第一節概述(Outline)2011年12月Increased intracranial pressure是神經外科常見的臨床病理綜合征。是多種顱內疾病所共有的征象。2011年12月Increased intracranial pressure顱內解剖復習有利于臨床分析和掌握診斷治療。Increased intracranial pressure的發生和調節的學習有利于分析預知后果。Outline顱內壓形成=+2011年12月 腦脊液10腦血流211腦組織8085顱內壓增高的基礎知識2011年12月1400-1500ml正常情況下腦組織、腦脊液、血液與顱

3、腔容積相適應，使顱內保持著一定的壓力，這個壓力稱顱內壓(Intracranial Pressure，ICP). 側腦室穿刺測壓延髓池穿刺測壓腰穿刺測壓2011年12月 ICP持續超過正常顱內壓的上限(成人ICP2.0Kpa，兒童ICP1.0 Kpa)則稱之為顱內壓增高癥。2011年12月顱內壓正常值成人0.72.0Kpa (70200mmH2O)。 兒童0.51.0Kpa (50100mmH2O)。顱內壓的調節2011年12月顱內壓正常情況僅有小的波動，幾乎是衡定的，其穩定主要是靠腦脊液的增減來調節。2011年12月 2011年12月顱內壓的調節Morno-Kellie原理允許增加5%大于8-

4、10%嚴重顱高壓 血壓-收縮期ICP 舒張期ICP 呼吸-呼氣時ICP 吸氣時ICP 腹腔內壓力-腹壓增加時ICP 腹壓下降時ICP 體溫-低溫時 高熱時ICP 。2011年12月影響顱內壓的全身因素顱內壓增高常見的原因2011年12月顱內壓增高常見的原因1.顱腔內容物體積增大2011年12月3.顱腔的容積縮小2.顱內占位性病變使 顱內空間相對狹小影響顱內壓增高的因素2011年12月影響顱內壓增高的因素1.年齡2.病變擴張 速度3.病變部位2011年12月4.伴發腦水腫的程度5.全身情況病變擴張速度Langffitt曲線1965年 Dog EpiduralSacculus2011年12月病變部

5、位中線后顱凹靜脈竇2011年12月影響顱內壓增高的因素伴發腦水腫的程度 炎性病變可使顱內壓增高的癥狀早期出現。2011年12月影響顱內壓增高的因素炎癥病變伴發腦水腫區顱內壓增高的結果 2011年12月顱內壓增高的病理生理過程顱內壓增 高腦脊液置換容積代償顱內靜脈壓增高血管自動調節反應腦血流量減少腦水腫腦組織移位腦血流量調節腦干受壓腦疝腦組織缺血缺氧呼吸整合、心血管運動中樞衰竭全身血管加壓反應2011年12月1.腦血流量降低 顱2011年12月2.腦移位和腦疝 高3.腦水腫 壓4.Cushing 反應 的5.胃腸功能紊亂及消化道出血 結6.神經源性肺水腫 果 MAP-ICP CPP (腦灌注壓)

6、 腦血流量(CBF)= CVR（腦血管阻力） CVR CPP正常值9.312kPa(7090mmHg).CVR正常值0.16 0.33kPa(1.2 2.5mmHg)Vascular血管的 Resistance阻力2011年12月腦血流量的影響Cerebral blood flow to infuence正常成人1200ml/min血液進入顱內。 CPP 5.3Kpa顱內壓增高的臨床表現顱內壓增高主要表現（一）頭痛。 （二）嘔吐。 （三）視神經乳頭水腫。即顱內壓增高三主征。顱內壓增高2011年12月 頭痛(Headaches) 是顱內壓增高最常見的癥狀(7980%）。 特點2011年12月(2

7、)部位多在額及雙顳部，也可由后枕放射至眼眶部，多是彌漫性。以晨醒，夜眠時為重。(4)用力，咳嗽，大便，彎腰時加重(3)頭痛隨顱內壓增高而呈進行性加重。(5)頭痛以脹痛和撕裂痛多見顱內壓增高時有5060%出現嘔吐。常見頭痛劇烈時。嘔吐特點嘔 吐2011年12月清晨易發生，進食后易發生。后顱凹病變嘔吐多見。 （壓迫嘔吐中樞和前庭神經核）頭痛劇烈時往往合并惡心、嘔吐。嘔吐為噴射性 視神經乳頭水腫是顱高壓重要的客觀體征之一。表現為視神經乳頭充血，邊界模糊不清，中央凹消失，視盤隆起,靜脈怒張,動脈曲張。長時間顱高壓視神經萎縮，色澤蒼白,顱內壓降低后視力不能恢復。（幕下及中線區占位出現此征較早）視神經乳頭

8、水腫2011年12月視神經乳頭水腫5070%正常2011年12月四.意識障礙及生命體征變化五.其它表現：如嗅覺喪失，頭暈、猝倒。展神經麻痹和復視。頭皮靜脈怒張。小兒頭顱增大，囟門飽滿，破罐音。其它臨床表現2011年12月顱內壓增高輔助檢查2011年12月2011年12月顱內壓增高的輔助檢查診 斷癥狀+體征+神經影像學檢查顱內壓增高2011年12月治療原則2011年12月1.一般處理2.病因治療3.降顱壓4.激素應用5.冬眠低溫療法6.腦脊液外引流7. 巴比妥療法 8.過度換氣9.抗生素預防感染10.癥狀治療一般處理A,觀察:凡有顱高壓者均應留院觀察,注意意識,瞳孔,血壓,脈搏,呼吸,體溫變化。

9、B,清醒者可進普食.嘔吐頻繁者暫禁食。C,用輕瀉劑疏通大便.不作高位灌腸。D,昏迷及咯痰困難者注意吸痰，必要時行氣管切開。E,翻身,拍背,霧吸。F,抓緊時機檢查和手術準備或ICP監測。2011年12月2011年12月第三節急性腦疝Acute cerebral hernia顱腔的分腔大腦鐮小腦幕 幕上腔以大腦鐮為界，借鐮下孔相通,左右半球有較大的活動度。2011年12月顱腔的分腔小腦幕裂孔枕骨大孔 幕下腔容納小腦,橋腦,延髓.上借小腦幕裂孔與幕上腔相通,下借枕骨大孔與脊髓腔相通。2011年12月小腦幕裂孔區解剖動眼神經椎動脈滑車神經中腦2011年12月海馬回胼胝體壓部小腦幕及切跡椎動脈小腦扁桃體

10、延 髓2011年12月枕骨大孔區解剖枕骨大孔緣腦疝形成的原因疝(Hernia):是正常組織或器官通過正常/或異常的腔道向另一部位移位。2011年12月常見腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝定義大腦鐮下疝或扣帶回疝Gyri callousus(Subtentorial ) hernia2011年12月中線偏移 海馬回及溝回小腦幕切跡疝(Transtentorial hernia) 2011年12月小腦幕切跡大腦鐮動眼神經枕骨大孔疝(Great occipital foramen /Foramen magnum hernia)小腦扁桃體延髓枕骨大孔2011年12月引起腦疝的常見原因任何引起顱

11、內壓力分布不均的病變都可引起腦疝。 醫源性和誘發因素在顱內壓增高的前提下，下述因素可誘發腦疝的發生：劇烈運動，用力排便，用力咳嗽，快速輸液，癲癇。2011年12月醫源性原因醫源性原因指在顱內壓增高的前提下醫務人員的某些處理如腰穿釋放腦脊液、快速輸液、幕上和幕下壓力都高的情況下手術先行幕下減壓等導致幕上壓力比幕下高從而引起小腦幕切跡疝。2011年12月腦疝的病理1.腦干繼發性損害2.腦積水加重3.疝道周圍結構的損害2011年12月(一)小腦幕切跡疝(二)枕骨大孔疝(三)大腦鐮下疝常見腦疝的臨床表現及特點2011年12月小腦幕切跡疝的臨床表現1.顱內壓增高癥狀2011年12月2.意識改變3.瞳孔改

12、變4.肢體運動功能障礙5.生命體征紊亂ABC變化正常瞳孔2011年12月2011年12月A.對側肢體運動減少或消失B.四肢肌力減退C.去大腦強直發作肢體運動功能障礙枕骨大孔疝病人往往表現只有劇烈頭痛、反復嘔吐、頸項強直疼痛，2011年12月意識改變發生較晚，無瞳孔變化就可以發生呼吸停止。大腦鐮下疝病側大腦半球內側面及胼胝體軟化和2011年12月壞死，從而引起對側下肢輕癱排尿困難。三種腦疝的特點 類型比較點小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝意識改變出現較早早期可無變化出現較晚易忽略瞳孔改變出現較早可忽大忽小易忽略肢動障礙出現較早早期可無變化易忽略臨床觀察較易發現觀察較困難易忽略生命體征紊亂發生較晚呼吸障礙發生較早易忽略大腦鐮下疝可以被認為是小腦幕切跡疝的早期征象腦疝的處理2011年12月腦疝的處理1.20甘露醇125ml/次，靜脈推注，Q6h2.速尿20mg,靜脈推注，Q6h3.白蛋白1-2g/kg/d,靜脈滴注4.甘油氯化鈉、山梨醇等藥物-脫水藥物應用2011年12月腦疝處理1.腦室外引流術2.外減壓術3.腦脊液分流術4.內減壓術手術處理2011年12月2011年12月發際中線2.5cm外耳孔腦室外引流