1、輸液港的植入及并發癥主 講 人： 張宇峰/米萱/劉秀寶單 位：鶴壁市人民醫院 乳腺甲狀腺外科目 錄輸液工具的選擇1上臂型輸液港2上臂輸液港的植入手術流程3 并 發 癥4 預 防5靜脈給藥裝置的發展17世紀60年代金屬針頭+橡膠管+玻璃容器1853年原始器具中空樹枝動物膀胱羽毛針管17世紀60年代1853年1956年1949年1952年1958年外周靜脈輸液1949年以前PICC1958年塑料注射器1956年中心靜脈置管1952年植入式輸液港1980年1980年背景背 景背景：常見靜脈給藥工具短期輸液工具中長期輸液工具以導管末端是否達到腔靜脈為標準分為外周靜脈導管留置針中等長度導管中心靜脈導管中

2、心靜脈導管（非隧道式中心靜脈導管，CVC）外周中心靜脈導管（PICC）隧道式中心靜脈導管（CVTC）輸液港（Port）背景：腫瘤患者主要長期靜脈通道建立方式對比植入式靜脈港(PORT)、外周中心靜脈導管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)PORT VS PICC 化療患者主流的靜脈通路：PICC和PORT，植入式輸液港是腫瘤患者長期靜脈通路的最佳選擇。PORT VS PICC 比較對比PICC體內閉合靜脈輸液系統，有效降低導管相關性血流感染率；每四周維護一次，有效減少護理工作量；體表無外露導管，避免導管脫出和誤拔的風險；洗浴不受限制，提高病人生活質量；留置時間長，長期受益PORT VS PIC

3、C 經濟學比較PORT VS PICC 經濟學比較 Definition of PORT完全植入式輸液港：（totally implantable access port, TIAP）， 是一種植入皮下，可長期留置于體內的輸液裝置。由一根輸注導管一頭與藥盒（皮下藥囊）相連接構成而建立的中心靜脈通道，整個系統完全埋入皮下。輸液港的結構：硅膠隔膜 環氧樹脂或聚砜（PSU）港體 鈦腔 導管穿刺隔膜 -能讓22G的無損傷穿刺針穿刺2000針 -能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000針不會發生漏液。輸液套件可連續使用7天，全年輸液可穿刺： 365天 7天52.1次 20005238.5年 100052次1

4、9.2年 PORT 輸液港植入的位置：胸壁輸液港 輸液港植入的位置：上臂輸液港 2016年INS靜療指南第5節血管通路裝置選擇和置入26. 血管通路裝置（VAD）的計劃實施細則中心血管通路裝置（CVAD）對于需要間歇性長期輸液治療（如抗腫瘤治療）的患者考慮使用植入式血管通路輸液港。2. 在前臂通過放射引導植入式血管通路輸液港可以作為對無法植入胸部輸液港的患者的替代部位。24（） 為什么要采用上臂植入？植入方便：空間大，皮下組織較多、松弛靜脈相對粗，可達到植入導管要求（導管直徑占管腔的45%）并發癥少：避免穿刺鎖骨下靜脈，避免了氣胸、血胸等并發癥更美觀：港體位于手臂上部，即使短袖衫也可遮擋，符合

5、美學，提高患者生活質量每次輸液時只需要伸出胳膊即可，不必暴露胸部 上臂靜脈解剖Basilic vein 貴要靜脈直徑大靜脈瓣少無動脈伴行穿刺首選 上臂植入輸液港1990年即有應用國際上臂植入輸液港1990年即有應國內發達地區在2010年后逐漸使用 上臂輸液港入路上臂輸液港優勢對比胸壁港1.有效避免穿刺置管引發的血胸氣胸和導管夾閉綜合癥；2.港座小，切口小，更美觀隱蔽；3.方便病人使用汽車安全帶以及佩戴文胸；4.皮下隧道短，輸液障礙明顯低于胸壁港；5.不影響胸部放療 上臂式輸液港植入的適應癥及禁忌癥適應癥需要所有需要輔助長期化療的腫瘤患者。需要長期靜脈應用抗生素的患者（如骨髓炎）等。需要長期靜脈

6、營養的患者。需要輸入高滲藥物的患者。 上臂式輸液港植入的適應癥及禁忌癥 輸液工具的選擇 上臂型輸液港 植入手術流程 上臂式輸液港植入術前準備熟悉患者病史血常規、肝腎功能、凝血功能、上肢靜脈B超檢查測量臂圍、預置管長度預穿刺點B超探查術前談話手臂港植入手術總共分為兩部分：靜脈穿刺-置管制作囊袋-置港上臂式輸液港植入步驟術前準備穿刺制作囊袋縫合包扎導管尖端定位患者平臥位，右上肢取外伸外展位（90 120）術前穿刺點及港體植入位置定位并作體表標記，測量長度、肘上10cm臂圍手術操作部位消毒、鋪巾局麻后B超引導下穿刺貴要靜脈導絲進入貴要靜脈后退出穿刺針，引入血管擴張鞘退出導絲引入導管至預測量長度透視下

7、調整導管尖端位置或超聲檢測頸內無導管再次局麻后沿穿刺點下方3-5cm處作一約1.5-2cm橫切口在切口遠心端沿軸向作一皮囊隧道針將導管通過皮下隧道引入切口處模擬港體位置及確診導管尖端位置后截斷導管、連接港體抽回血并用肝素生理鹽水沖洗檢查整個裝置系統植入港體，縫合切口前再次確診回血通暢縫合切口，局部稍加壓包扎操作步驟 備臺：預沖導管和輸液港，檢查裝置的完整性。 超聲定位穿刺靜脈操作步驟 測量臂圍、置入長度；消毒、鋪巾；扎無菌止血帶注：碘伏+酒精3遍，整臂消毒待干；手臂外旋90120 操作步驟測量預估導管置入長度及臂圍 病人手臂與身體成90度角從穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第三肋間右側頸內靜脈穿

8、刺置管深度：穿刺點到右胸鎖關節距離+7CM左側頸內靜脈穿刺置管深度：穿刺點到左胸鎖關節距離+7CM+3CM成人測量肘上10cm臂圍兒童測量肘上6cm臂圍注意：體外測量永遠不可能與體內的靜脈解剖完全一致 操作步驟 穿刺：B超引導下進針，塞丁格技術置管：首選貴要靜脈，次選肱靜脈；針尖方向朝下; 送入導絲：輕柔，嚴禁暴力; 操作步驟 松開止血帶，輕柔按住導絲防止脫出，退出穿刺針； 擴皮：穿刺點處用2%利多卡因加腎上腺素局麻，擴皮約5mm； 操作步驟 通過導絲送將可撕脫導入鞘置入血管中； 拔出內鞘和導絲，按壓手臂或堵住鞘口防止出血和空氣進入；操作步驟 送導管，拔出/撕脫外鞘 定位:置管后胸部X線；DS

9、A下定位；腔內心電導聯（EKG）定位。ECG定位：導管接上肝素帽； 用針頭通過鹽水推注/滴注法連接導管； 無菌鱷魚夾一頭連接RA電極，一頭連接輸液針頭； 通過調整導管觀察P波情況。當P波達到QRS波一半時，導管末端即位于CAJ處必要時調整導管位置調整前調整后必要時調整導管位置必要時調整導管位置抽回血確認裝置通暢出院指導指導每28天沖管和封管1次避免劇烈活動和局部摩擦不影響活動和沐浴置港上肢堅持深握拳活動拆線時間：10-14d 輸液港并發癥分析原因及處理穿刺隔膜 -能讓22G的無損傷穿刺針穿刺2000針 -能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000針不會發生漏液。輸液套件可連續使用7天，全年輸液可穿刺

10、： 365天 7天52.1次 20005238.5年 100052次19.2年 理想化狀態 價值最大化認識并發癥預防并發癥延長PORT生命降低非計劃拔管 胸壁輸液港VS上臂輸液港并發癥對比 胸壁植入VS上臂植入并發癥上臂植入式輸液港的并發癥Complication of Implanted Port in Upper Arm港體相關導管相關（血栓/異位等）感染相關（局部感染/全身感染）一、切口愈合延遲 Delayed incision healing 分析原因： 縫線時對皮不良營養不良藥物：尤其是抗血管生成藥物：貝伐珠單抗 處理：局部換藥營養支持暫停細胞毒及抗血管生成藥物 二、囊袋出血 Sac

11、 hemorrhage分析原因： 操作原因（止血不徹底）凝血功能障礙（血液科疾病、血小板減少）治療相關：貝伐珠單抗處 理：術前評估出血風險（凝血功能、血小板）；術中徹底止血，術后局部按壓；延期應用抗血管藥物。三、港體翻轉Port Turnover 分析原因： 囊袋過大；患者大幅度的活動上肢 處理：囊袋不宜過大，3公分，港體正好被容納為宜；置港后無損傷針固定3天；囑患者術后3天避免上肢劇烈大 幅度運動；發現翻轉，手法復位后插針固定四、液體外滲Infusion Extravasation表 現：輸液后局部疼痛分析原因： 穿刺針過短或者松脫，未進入注射座導管鎖脫落、導管破裂穿刺隔膜損壞（使用過有損傷

12、針）處 理：重新扎針、固定置港后不立即輸液，次日可輸液必要時取港 五、港體外露（囊袋破損） Port exposure or Sac breakage處理：移港-重新縫合預防感染 必要時取港 分析原因： 埋置港體過淺，局部張力大，皮膚彈性減弱化療后患者營養差，皮下脂肪少穿緊身衣，皮膚磨損港體外露（囊袋破損）Port exposure or Sac breakage六、 腫瘤種植 Tumor implantation非常罕見；文獻報道：國外，多為頭頸部鱗癌； 港體相關并發癥 導管相關并發癥 感染相關并發癥 植入式輸液港的并發癥Complication of Implanted Port in U

13、pper Arm一、導管異位Catheter Displacement定義：導管尖端位于上腔靜脈以外的部位，包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、心臟、對側的無名靜脈等。 異位常見部位導管自發性異位相關因素Catheter Displacement導管異位的后果（CRD）導管異位與血栓關系二、導管斷裂或破裂Catheter fracture or breakage 分析原因： 操作原因（縫合不當）、鉗夾導管pinch-off syndrome 導管夾閉綜合征材質有關：聚氨酯硅膠 耐高壓非耐高壓 長期留置、暴力運動、撞擊處理：如導管裂縫、斷裂，取出TIVAP，如果斷裂導管脫落至心臟、肺動脈，介入科幫忙。導管

14、破裂和滲漏Catheter breakage and Leakagepinch-off syndrome 導管夾閉綜合征原因分析：穿刺點過靠內側過深，在進入鎖骨下靜脈之前，通過了鎖骨和第一肋的夾角對策：穿刺鎖骨下靜脈時，避免過內過靠胸鎖關節三、導 管 堵 塞 catheter occlusion 完全性堵塞不能輸入液體，也不能抽回血部分性堵塞可推注，但無法回抽導管堵塞 分析原因： 機械性原因：港座翻轉或穿刺部位不正確導管尖端頂住血管壁導管打折導管夾閉綜合征導管異位或斷裂藥物性原因血凝性原因：纖維蛋白鞘、血栓 處理： 調整針尖位置，并抽回血確認X片或者造影檢查管路情況血管彩超查看，血凝性堵管應用

15、尿激酶處理導 管 堵 塞 完全堵塞四、CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis 上海交大醫學院附屬仁濟醫院的張學彬主任提出：上臂式輸液港經過4-5年的隨訪，血栓發生率不超過1% ，相對于胸壁港，不僅不會增加血栓的發生率，反而降低了CRT的發生，可能原因：手臂的肌肉運動，加快了血液循環；隨上臂的運動，導管尖端也會上下運動，減少纖維蛋白的沉積。并發癥 導管相關血栓的危險因素 Risk factor of CRT-導管相關因素： 導管靜脈比45% 導管異位 導管感染 導管材料：聚氨酯

16、優于硅膠-病史：惡性腫瘤、DVT病史、糖尿病-藥物刺激：高滲、輸血等-專業護理團隊的缺乏-未及時有效的沖封管 CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis臨床表現：無癥狀血栓：可能僅有抽回血困難或輸注困難癥狀性血栓： -靜脈炎 -肢體水腫 -栓塞事件 CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis淺靜脈血栓： 1.很少引起肺栓塞，僅表現為沿靜脈走行疼痛、硬結或紅斑； 2.停止靜脈輸注并移除導管； 3.對癥治療：抬高患肢、口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 4.有DVT高風險（如靠近深靜脈處有淺靜脈血栓形成）、拔管后癥狀持續存在（

17、如水腫、疼痛），考慮抗凝； 5.過度疼痛：考慮化膿性靜脈炎、化學性靜脈炎或液體外滲。 CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis深靜脈血栓： 1.預防肺栓塞 2.抗凝治療：是基礎，推測也可以預防上肢靜脈血栓引起的栓塞（基于下肢DVT治療經驗） 3.特別對于累及腋靜脈或近心端的DVT，無論是否移除導管，都需要抗凝，除非抗凝禁忌。 CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis具體用藥： 1.初始治療：胃腸外抗凝藥物（LMWH低分子肝素、普通肝素） 2.后續治療：維生素K拮抗劑：華法令或LMWH 3.時間：無標準化，ACCP（美國

18、胸科醫師學會）推薦只要原位保留，需要持續抗凝；有癥狀的靜脈血栓，至少長達3個月； 4.如果需要移除導管，無數據表明拔管前是否需要短暫的抗凝。 CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis導管保留問題：1.不常規移除導管，前提是導管仍有功能且位置正常2.癥狀不緩解，需要移除； CRT（導管相關血栓） Catheter-ralated thrombosis預 防： -不推薦常規預防性全身抗凝治療； -對于既往有血栓病史、腫瘤體積大、遺傳性血栓形成傾向，患者血栓形成風險出血風險，或許可用； -肝素涂層導管：無成熟的技術維持肝素涂層，保持抗凝作用。 港體相關并發癥 導管相關并發癥 感染相關并發癥 植入式輸液港的并發癥Complication of Implanted Port in Upper Arm 輸液港相關感染局部感染全身感