1、急 性 中 毒 中毒總論概念：中毒：有毒化學物質進入人體，到達中毒量而產生損害的全身性疾病。毒物：能使機體發生病變的化學物質急性中毒：大量毒物短時間進入體內，很快引起中毒病癥，假設處置不及時能夠危及生命。慢性中毒：小量毒物逐漸進入體內，在體內蓄積經過一個長時期，到達中毒程度而出現中毒病癥病 因生活性中毒： 多因誤服、用藥過量、自殺、他殺、不測接觸有毒物質或攝入被毒物污染的食物和水等。職業性中毒： 消費環境或在日常生活中接觸毒物公害病： 工農業廢物對空氣、水、土壤的污染中 毒 途 徑皮膚： 一些脂溶性毒物經過分散作用透過人體皮膚外表的類脂質層進入真皮層，經真皮進入血循環中消化道： 脂溶性物質以分

2、散方式透過胃腸道細胞膜被吸收，少量毒物以自動轉運方式被吸收，胃內的PH值、酶和腸內菌群對毒物吸收及毒性發揚有重要影響呼吸道： 肺泡外表積大、膜薄、血供豐富，是氣體中毒的主要途徑血液：靜脈注射毒物 體 內 分 布毒物可廣泛分布于體液和組織中，毒物蓄積的部位可以是主要的致毒部位影響要素： 毒物與血漿蛋白的結合力 毒物與組織的親和力 毒物經過某些屏障的才干：血腦屏 障、胎盤屏障毒 物 排 泄腎排泄：其機制主要有腎小球濾過和腎小管分泌膽道排泄：經胃腸道吸收的毒物經門靜脈系統進入肝臟，由肝細胞分泌入膽汁，再進入腸內而被排泄。部分毒物或代謝產物在腸內可再吸收，構成腸肝循環，致從體內排泄延緩。其他：小腸和大

3、腸的黏膜。汗腺、唾液腺、乳汁中 毒 分 類工業性毒物中毒農藥中毒食物中毒動物性中毒西藥中毒中藥中毒麻醉鎮靜劑中毒家用化學品中毒軍用毒劑中毒中 毒 的 機 制干擾酶系統： 毒物可競爭或非競爭性抑制，與酶輔因子或輻酶相反響或相競爭，奪取酶系統所必需的激活劑，生成配位化合物，經過以上途徑干擾或抑制酶的活性。阻抑血紅蛋白的攜氧功能： 某些毒物可使血紅蛋青絲生變化，使其喪失正常的攜氧功能，導致組織缺氧。生成的異常血紅蛋白主要有碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白。中 毒 的 機 制變態反響： 某些化學物質的基團具有半抗原性質，如巰基、磺酸根等可與某些反響基團結合而構成半抗原蛋白質復合物，在體內激發各種異常免疫反響

4、，主要為型。直接化學性損傷： 強酸、強堿可吸收組織中水分，并與蛋白質或脂肪結合，使細胞變性壞死麻醉作用： 毒物可蓄積于腦細胞膜并干擾氧和葡萄糖進入細胞內，抑制腦功能干擾細胞膜或細胞器的生理功能： 某些毒物在體內產生自在基，自在基可使細胞膜中的脂肪酸發生過氧化而致線粒體、內質網變性，細胞死亡中 毒 診 斷一病史現病史、既往史 留意問題： 埋伏期長的藥物 病程中毒性遲發景象 “中間綜合征 急性中毒恢復期遲發性病變二臨床表現 以其他臨床表現就診 根底疾病病癥加重就診 對緣由不明的重癥，如昏迷、抽搐、呼衰等就診中 毒 診 斷三體格檢查： 輕癥做系統檢查，重癥先做重點檢查， 然后再做補充檢查四輔助檢查：

5、 重證據但不過度依賴，重癥與證據相矛 盾應首先處置病癥，搶救生命 輔助檢查的時限性、局限性治 療治療原那么： 終止接觸毒物，脫離中毒環境 去除進入人體內的已被吸收或尚未吸收的毒物 如有能夠，選用特效解毒藥 對癥治療一、立刻終止接觸物皮膚清洗，去除污染衣物，去除毛發、甲縫及眼內毒物特殊毒物清洗與去除要求： 苯酚、二氧化硫、溴苯、苯胺、硝基苯、香蕉水等，宜 用10%酒精液沖洗。 磷化鋅、黃磷等，宜用1%碳酸鈉溶液沖洗 酸性毒物，宜用5%碳酸氫鈉溶液或肥皂水沖洗后再用 大量清水沖洗干凈。 堿性毒物，宜用2%醋酸、3%硼酸、1%枸櫞酸溶液沖 洗。 固體生石灰、黃磷，先用鑷子、軟毛刷去除毒物顆粒 后，用

6、大量溫水清洗干凈。 三氯化磷、三氯氧磷、五氯化二磷、芥子氣，先用紙布 吸去毒物后，再用水清洗切勿先用水沖洗。 焦油、瀝青，先用二甲苯去除毒物后，再用肥皂水、清 水沖洗皮膚，待水干后，用羊毛脂涂在皮膚外表。二、消除體內尚未被吸收的毒物：一催吐順應人群：一切清醒患者詳細操作：囑患者飲溫水300500ml后，刺激咽 后壁引起嘔吐。忌諱癥： 昏迷形狀 抽搐、驚厥未控制 腐蝕性毒物 石油蒸餾物，如汽油、煤油 食管靜脈曲張、自動脈瘤、潰瘍病出血等 孕婦宜慎用二、消除體內尚未被吸收的毒物：二洗胃原那么上6小時內洗胃，以下情況超越6小時也應洗胃： 毒物量較多時 可使胃排空延伸的毒物如有機磷酸脂類 毒物顆粒易嵌

7、入胃黏膜皺襞者如砷 酚或帶腸衣的藥片等 服毒后曾進大量食物者二、消除體內尚未被吸收的毒物：二洗胃忌諱癥： 強腐蝕性毒物中毒 近期有上消化道出血或胃穿孔 同時患者食管靜脈曲張，嚴重心臟病或 自動脈瘤的患者 中毒引起的驚厥未被控制之前 出現呼吸功能不全二、消除體內尚未被吸收的毒物：二洗胃洗胃液：維護劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油溶劑：液體石蠟吸附劑：活性碳解毒藥：中和劑：鎂乳、氫氧化鋁凝膠、食醋和果汁沉淀劑：葡萄糖酸鈣、乳酸鈣二、消除體內尚未被吸收的毒物：三導瀉硫酸鎂或硫酸鈉2030g導瀉油脂類瀉劑在非脂溶性毒物中可以運用腎功能不全、呼吸困難、認識妨礙，不能用鎂劑導瀉昏迷及硫化鋅和有機磷中毒晚期者都

8、不能導瀉孕婦盡量不用導瀉二、消除體內尚未被吸收的毒物：四灌腸適用于導瀉效果不佳者，以去除停留在直腸、結腸內的毒物方法： 溫鹽水500ml，高位結腸灌洗 1%的微溫肥皂水500ml，做高位延續清洗 對昏迷患者留意溫度 灌洗液溫度4043，深度為1015 cm 術中囑患者深呼吸，術后囑患者平臥10分鐘三、促進已吸收毒物的排除：1、利尿： 積極補液 堿化尿液 利尿劑2、供氧：3、血液凈化： 透析：血液透析HD和腹膜透析PD 灌流HP三、促進已吸收毒物的排除：血液透析：順應癥： 發生中毒在812小時內，毒物尚未與蛋白結合 前，否那么不易顯顯露； 毒物分子量小于3500，要求毒物、藥物或其代謝 產物能被

9、透析出者； 對于毒物吸收量大，血濃度高。病癥危重，能夠 發生嚴重后果，尤其是遲發性毒物用途的藥用； 合并急性腎功能減退者，病情嚴重要挾生命； 患者在中毒前主要臟器功能欠佳者。三、促進已吸收毒物的排除：血液透析：忌諱癥： 休克或低血壓10.7KPa80mmHg； 嚴重高血壓，收縮壓26.7KPa200mmHg； 嚴重感染； 嚴重貧血； 嚴重出血傾向； 嚴重心率失常及心功能不全者。三、促進已吸收毒物的排除：血液灌流HP：指血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流器，毒物被吸附后，血液再輸回患者體內。優點：是能吸附脂溶性或與蛋白結合的毒物，尤其是對中毒的危重患者的急救。留意：在血液灌流中，血液的正常成分，如血

10、小板、白細胞、凝血因子、葡萄糖、二價陽離子也能被吸附出，因此要仔細檢測和補充。三、促進已吸收毒物的排除：血液灌流HP：順應癥： 血藥濃度已到達或超越致死劑量者 藥物或毒物有繼續吸收能夠性的 嚴重中毒導致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓、 低體溫，雖然經積極搶救，病情仍繼續惡化 中度以上腦功能不全伴有肺炎或已有嚴重的慢 性肺部疾患患者 伴有嚴重肝臟、腎臟功能不全導致藥物排泄能 力降低者 可以產生代謝妨礙和/或延遲效應的毒物中毒四、特殊解毒藥的運用：有機磷農藥中毒： 復能劑：解磷定 拮抗劑：阿托品 復合劑：解磷注射液重金屬中毒： 螯合劑：氨羧螯合劑高鐵血紅蛋白復原劑：亞甲蘭氰化物中毒：亞硝酸鹽-硫代硫酸

11、鈉療法 用法：亞硝酸異戊酯吸入，3%亞硝酸鈉10ml靜推，25%硫代硫酸鈉50ml靜推酒精中毒或中樞神經抑制劑中毒：納洛酮雷米封中毒：維生素B6，劑量為1：1五、對癥治療維護重要臟器，防止發生MODS急性中毒性腦病的處置： 氧療 脫水療法：甘露醇250ml，412小時靜點 液體量管理 腦維護：冰帽、冬眠療法 冬眠合劑：氯丙嗪50ml、異氯丙嗪50ml、哌替啶 100ml、5%葡糖糖10mlq4h肌注 抗驚厥：安定1020mg靜推，半小時后可反復給藥， 24小時不超越200mg或水合氯醛20ml灌腸 激素療法：早期、足量、短程運用 心腦血管活性藥物及抗生素病例分析 楊XX，男，22歲，入院前7小

12、時因心情要素空腹自飲“一掃光20克，三小時后嘔吐，認識昏迷，家人送至當地醫院洗胃后入我科。途中抽搐，二便失禁，入院后10分鐘心跳驟停，經CPR后恢復竇性自主心律。查體：昏迷形狀，危重形狀，HR：110次/分，BP：125/75mmHg，SaO2：97%，R： 25次/分，T： 37 ，雙瞳孔等大3.0mm，光反射存在，心肺正常，腹軟，四肢肌束顫抖，病理反射-。有 機 磷 中 毒有機磷農藥： 油狀液體，難溶于水，有大蒜臭味，遇酸穩定，遇堿分解敵百蟲除外，甲拌磷和三硫磷耐堿有機磷農藥按毒性分類：分類 LD50/mg*kg-1 代表種類劇毒類 10 對硫磷、內吸磷、甲拌磷、久效磷高強毒類 10100

13、 敵敵畏、氧化樂果、甲胺鱗、甲基對硫磷中毒類 1001000 樂果、敵百蟲、乙硫磷、倍硫磷、甲基內吸磷低毒類 1000 馬拉硫磷、殺螟松、稻瘟凈有 機 磷 中 毒中毒緣由： 消費過程中泄露、污染 運用過程中吸入或經過皮膚吸收 生活中自服、誤服、投毒或食用污染的 水及食物體內代謝： 肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾等，普通由肝內轉化，先氧化再水解，排泄較快，24小時內經過腎有尿排泄，故體內并無蓄積。 有 機 磷 中 毒發病機制 有機磷 乙酰膽堿酯酶 磷酸化膽堿酯酶 水解 膽堿+醋酸 乙酸膽堿 作用 效應器官 M樣作用 中樞NS MN受體 毒蕈樣 N樣作用煙堿樣有 機 磷 中 毒臨床表現： 毒蕈堿樣

14、作用：副交感神經興奮所致，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌添加。臨床表現惡心、嘔吐嘔吐物可有大蒜味、腹痛、腹瀉、尿急、尿頻、流淚、流涕、瞳孔減少和對光反射消逝、視物模糊、尿便失禁、心動過緩、支氣管痙攣和分泌物添加、咳嗽、氣急、呼吸困難、發紺等，嚴重時出現肺水腫。 煙堿樣作用：使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫抖，或強直性痙攣。而后發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻木引起周圍性呼吸衰竭。 中樞神經系統病癥：受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲憊、共濟失調、焦躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。 部分損害敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷接觸皮膚后引起過敏性皮炎，并可出現水泡和脫皮。有機磷殺蟲藥滴入眼部可引起結合膜充

15、血和瞳孔減少。有 機 磷 中 毒特殊臨床表現：中間綜合征IMS：普通發生在急性中毒后的2496小時，個別患者呼吸機麻木死亡。初期病癥不能抬頭、肩關節及胯關節屈曲困難，繼之面肌、眼肌，舌咽，咀嚼肌無力、聲音嘶啞，病癥可繼續418天后恢復。遲發性精神神經病：急性中毒病癥消逝后24周可出現，四肢遠端特別是下肢的麻木、疼痛、四肢無力、張力低，肌肉萎縮以及頭暈、頭痛、失眠等。遲發性猝死：重癥中毒經搶救好轉，病情恢復時，可忽然發生“閃電式死亡，通常發生在中毒后的315天，是毒物對心臟的遲發性作用。反跳：中毒經搶救好轉病情又忽然急劇惡化，重新出現中毒病癥，常發生在中毒后的28天，緣由是多方面的。有 機 磷

16、中 毒實驗室檢查： 全血膽堿酯酶活力測定：是診斷有機磷農藥中毒、中毒的程度、判別療效和預后估計的目的。 正常人：100% 輕度中毒：70%50% 中度中度：50%30% 重度中度：30%以下有 機 磷 中 毒診斷： 病史 臨床表現 體格檢查 輔助檢查有 機 磷 中 毒治療： 去除毒物留置小胃管洗胃 特效解毒劑及復能劑的運用 血液灌流 輸新穎全血 對癥治療有 機 磷 中 毒治療：阿托品的運用：及時足量、先大后小、間隔時間先短后長、用藥要早、撤藥要慢、隨病癥加減劑量反復給藥阿托品化：臨床上出現瞳孔較前擴展、口干、皮膚枯燥、顏面潮紅、肺部濕羅音消逝、心率加快阿托品中毒：精神極度興奮、焦躁不安、幻覺和

17、抽搐、昏迷高熱、尿潴留，可給予毛果蕓香堿510mg/次，或新斯的明0.5 1.0mg/次，每半小時一次皮下注射，直至病癥緩解。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒常見藥物 殺蟲劑：萬靈 除草劑：樂大壯 滅鼠劑：滅鼠安毒理 1.經皮膚、呼吸道、消化道吸收。 2.分布于肝、腎、肌肉中。3.體內代謝可經水解、氧化或葡萄 糖醛酸結合而解毒，可以原型或其他代謝毒物隨尿排泄，24小時可排泄90%以上。4.機制與有機磷農藥類似，與膽堿酯酶活化中心結合構成復合物氨基甲?；憠A酯酶，失去活性，引起乙酰膽堿蓄積。5.此絡合物易水解，膽堿酯酶活力在15分鐘下降至最低程度，30-40分鐘可恢復50%-60%，1-2小時根本恢復正常

18、。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒闡明 1.輔助檢查：膽堿酯酶活力降低。 2.臨床表現與有機磷中毒類似。 3.阿托品治療用量宜少量試用，不苛求阿托 品化。 4.復能劑對此類藥物引起的膽堿酯酶抑制無復活作用，并有延遲其恢復的作用，且可出現呼吸中樞麻木而死亡，故禁用。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒 常見藥物 敵殺死溴氰菊酯 滅百可氯氰菊酯 速滅殺丁戊氰菊酯 毒理 1.分布全身，肝臟水解、氧化，由腎臟排泄。 2.作用于中樞神經系統、小腦、脊髓、周圍神經。 3.作用于r-氨基丁酸GABA受體，使GABA喪失對大腦抑制功能，出現肢體徐動、共濟失調、震顫、抽搐、腦電圖異常。 擬除蟲菊酯類農藥中毒闡明 1.洗胃可用2%碳酸氫鈉，禁用高錳酸鉀。 2.對有流涎、口鼻分泌物較多者，可用阿托品，但切勿“阿托品化。 3.無特殊解毒劑，但有報道復方丹參注射液、葛根素有效，但無臨床閱歷。擬除蟲菊酯類農藥中毒 藥物類別 茚滿二酮類，香豆素類，有機磷類，有機氟類，氨基甲酸酯類等。 常見藥物 磷化鋅、敵鼠鈉鹽、氟乙酰胺、毒鼠強、溴敵隆等。殺 鼠 劑 中 毒 毒理 1.抗凝血及不孕。 2.神經系統：拮抗r-氨基丁酸GABA，導致驚厥。