1、1大家好 脊柱退行性疾病影像學診斷 放射科Imaging diagnosis of spinal degenerative diseases2脊柱退行性變多為生理性老化過程，一般不引起癥狀。遺傳性、自身免疫性、創傷性或慢性勞損均可引起。病理：主要包括椎間盤、椎間關節、韌帶和椎體，以下為頸椎和下位腰椎最易累及。脊柱退行性病變概述椎間盤退變椎間關節退變繼發韌帶退變椎小關節失穩脊柱骨骼退變椎管狹窄脊椎滑移301020304各種影像方法學的比較脊柱的解剖脊柱退行性疾病的影像學表現脊柱檢查的新技術及進展CONTENTNew technology and progress of spine examina

2、tionAdvantages and limitations of various imaging testsThe anatomy of the spineImaging findings of spinal degenerative diseases401PART ONE各種影像檢查的優點及限度Advantages and limitations of various imaging tests5是脊柱疾病診斷中最常用的影像學檢查方法。能顯示病變的范圍和程度，對于一些病變可作出定性診斷，特別是對鈣化和骨皮質破壞的顯示很有價值。主要用于脊柱外傷、脊柱先天性畸形及脊柱骨性疾病的診斷；一般作為脊

3、柱疾病診斷的首選檢查，也是為進一步明確診斷而行的篩選檢查。一般采用正、側位攝片，必要時輔以斜位片及特殊體位，以顯示脊柱全貌。X線檢查DR/CR6CT檢查CT橫斷面成像，避免了各種解剖結構的重疊。相對與常規X線，CT的密度分辨率明顯增強，能提供良好的組織對比，可以顯示X線難以發現的淡薄骨化和鈣化影，以及區分不同性質的軟組織。 CT已經成為解剖復雜部位的病變檢查的首選方法。 7磁共振檢查 MR適應癥MRI是目前檢查脊柱、脊髓病變的最佳的無創性檢查方法，特別是對懷疑有椎管內病變或椎體病變的患者，MRI應作為首選影像學檢查方法。MRI檢查適用于脊柱和脊髓的創傷、腫瘤、血管畸形、脊髓空洞、脊髓變性萎縮、

4、椎間盤突出等疾病。脊柱脊髓常規的MRI掃描方向包括矢狀位及橫斷位，當病變位于一側或需要觀察兩側對稱性時，增加冠狀位掃描。8磁共振檢查無X線電離輻射，對人體安全無創；對軟組織分辨率極佳，解剖結構和病變形態顯示清晰；多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關系；多參數成像；除可以顯示形態結構外，還可以進行功能成像和生化代謝分析。 MR優點9磁共振檢查對早期出血及鈣化的顯示不如CT。MRI也是影像學診斷，很多病變單憑MRI仍然難以確診，不像內窺鏡可以同時獲得影像和病理兩方面診斷。體內有金屬植入物及心臟起搏器患者禁止檢查。妊娠3個月內不能檢查。費用高昂。 MR在脊柱檢查的限度101102脊柱的解剖Th

5、e anatomy of the spinePART TWO12脊神經分布示意圖13正常的頸椎具有生理性前突，由7個椎體和6個椎間盤、8對脊神經及相關韌帶組成，除頸1、2外，其它均有典型的椎體、椎弓、棘突。頸椎各椎體間以韌帶、軟骨和關節互相連結。韌帶有前縱韌帶、 后縱韌帶、棘間韌帶、項韌帶。鉤椎關節又稱Luschka關節，是由下位椎體后外側的突起（鉤突）和上位椎體的下方兩側斜坡組成。其作用是限制椎體向側方移動而增加椎體間的穩定性，還可以防止椎間盤向側方突出。鉤椎關節增生硬化后，能影響其外側方的椎動脈，并壓迫后外方的頸神經根。頸椎解剖概述14頸椎解剖概述頸椎的橫突短而寬，根部有橫突孔，孔內有椎動

6、脈、椎靜脈和椎神經（交感神經叢）通過，隆椎（C7）橫突孔較小，只有椎靜脈通過，橫突上方有一深溝，稱為脊神經溝，相應的脊神經出椎間孔后，通過此神經溝伸出。頸椎的上下關節突關節的關節面呈水平額狀位，穩定性較差，脊神經位于關節突關節前方，當椎間盤退變，椎間隙變窄，關節囊松弛，易引起椎體滑脫失穩，使椎間孔變小而刺激脊神經。椎體滑脫又使椎動脈發生扭曲而出現椎動脈供血不足等癥狀。15頸椎解剖概述16頸椎解剖概述17頸椎解剖DR18頸椎解剖DR19頸椎解剖DR頸椎解剖DR1.脊突連線是否一條直線2.鉤椎關節間隙是否雙側對稱3.對比兩側橫突間距離是否等寬4.椎間隙左右、前后是否等寬變窄：椎間盤突出變性；上下椎

7、體的仰旋或俯旋移或者側方移位。增寬：說明鉤椎關節可能有錯位或側方移位。5.骨質有無增生改變韌帶、肌肉、關節囊的附著點，則說明該軟組織處于長期的攣縮狀態。此部位如果沒有軟組織附著而是骨關節面的部位，說明該處長時間應力較高。21頸椎解剖DR有偏移：提示鉤椎關節有旋轉錯位，但還必須參看橫突有無變短，如同一椎體棘突偏離中線，橫突又變短，才可以認為椎體有旋轉移位。22頸椎解剖DR左側鉤椎關節間隙增寬23頸椎解剖DR相鄰橫突間的距離變長，說明該橫突間肌肉和韌帶處于弛緩狀態，或對側肌肉、韌帶攣縮。同時說明該相鄰椎體有側方旋轉移位。24頸椎解剖CT25頸椎解剖MRT1WIT2WISTIR26頸椎解剖MR27胸

8、椎解剖DR28腰椎解剖DR正位片側位片斜位片29腰椎解剖CT30腰椎椎間盤解剖31腰椎椎間盤CT圖32腰椎MR解剖T1WIT2WISTIR33腰椎MR解剖T2WI正常腰椎間盤MR解剖圖343503脊柱退行性疾病的影像學表現Imaging findings of spinal degenerative diseasesPART THREE36常見的先天性畸形C6脊柱裂C2/3并椎畸形37常見的先天性畸形C7頸肋移行椎38脊柱退行性改變椎旁肌勞損 椎體及小關節退行性改變 椎間盤病變 附屬韌帶退行性改變 39脊柱椎旁肌勞損椎體側彎，棘突偏移寰枕間距6mm，說明寰枕筋膜攣縮生理弧度變直、反弓40脊柱骨

9、質增生椎體41脊柱骨質增生小關節42脊柱小關節退行性改變病因及發病機制：椎間盤退變后使纖維環和椎旁韌帶松弛，盤-椎連接松動導致在外力作用下，椎體和椎間盤不能吸收和承受大部分載荷，而將這些載荷傳遞給小關節，過度的載荷，使小關節面無序碰撞和過度磨損，造成關節軟骨破壞，軟骨下骨質囊變、骨質硬化，關節邊緣骨質增生。43椎體終板變性（Modic變性）T2WIT1WISTIRModic I型 長T1長T2信號，STIR高信號 44椎體終板變性（Modic變性）T2WIT1WISTIRModic I型 長T1長T2信號，STIR高信號 45椎體終板變性（Modic變性）終板的解剖：椎體的發育過程中，椎體上下

10、面的骨骺板骨化停止后，形成骨板呈輕度凹陷（骨性終板）；骨性終板的中央覆蓋薄層的透明軟骨（軟骨終板），與纖維環相連；17歲骨性終板形成，25歲終止發育。解剖特點：多數學者認為骨性終板不是真正的骨皮質，而是融合骨小梁形成的層狀多空結構；椎體血竇通過骨性終板的孔狀結構與軟骨終板接觸。這種結構特點，即為椎間盤營養的解剖學基礎。病因：反復的力學負荷導致終板顯微損傷。病理生理：椎間盤重復的創傷導致髓核內部的炎性物質的產生，這些炎性物質通過終板的擴散引起椎體上下面局部的炎性反應。46椎體終板變性（Modic變性）Modic病理分型： I型：椎間盤骨髓損傷的急性或亞急性炎性的修復反應； II型：炎性改變逐漸轉

11、化為脂肪變性，是一種慢性或穩定的狀態； III型：反應性新骨形成。Modic影像分型表現： I型：T1WI低信號，T2WI高信號，壓脂序列呈高信號； II型：T1WI高信號，T2WI高信號，壓脂序列呈低信號； III型：T1WI低信號，T2WI低信號，壓脂序列呈低信號。47椎間盤病變北美脊柱協會（North Anerican Spine Society）椎間盤突出分型1.椎間盤膨出 椎間盤組織向周邊廣泛鼓出超過椎體邊緣。2.椎間盤凸出 髓核進入外層纖維環，造成局部纖維環突出椎體邊緣，但外層纖維環和后縱韌帶完整。3.椎間盤脫出 髓核突破外層纖維環和后縱韌帶進入硬膜外間隙。 影像學難以區分凸出和脫

12、出，臨床常合稱為突出。4.髓核游離 脫出的髓核與纖維環分離，離開椎間盤層面進入上下椎管。48頸椎椎間盤病變頸椎間盤突出分型脊髓型頸椎病神經根型頸椎 病椎動脈型頸椎病混合型頸椎病49脊髓型頸椎病1.中央型椎間盤突出2.后縱韌帶鈣化3.椎體邊緣骨質增生椎間盤病變50椎間盤病變頸 椎間盤神經根走行示意圖51神經根型頸椎病類型神經受累部位 臨床表現特點 腱反射預后根痛型脊神經匯合處 感覺運動均受累 活躍或降低 輕重不同 麻木型 脊神經后根 感覺受累為主 正常良好萎縮型脊神經前根 運動受累為主 降低不良椎間盤病變52椎間盤病變右側神經根受壓，右側椎間孔變窄。左側椎間孔變窄53 兩側鉤突增生硬化，壓迫椎動

13、脈變窄。 椎動脈粥樣硬化。 椎動脈先天性變異。 椎動脈周圍束帶牽拉，引起椎動脈變窄。 椎動脈CTA檢查最優。椎間盤病變椎動脈型頸椎病54兩側鉤突增生硬化，壓迫椎動脈變窄。 椎間盤病變55椎動脈粥樣硬化椎間盤病變56椎動脈先天性變異。椎間盤病變57椎動脈周圍束帶牽拉，引起椎動脈變窄。 椎間盤病變58椎間盤病變椎間盤突出示意圖59椎間盤病變中央型髓核突出在后縱韌帶下或進入硬膜外間隙，導致兩側神經根和馬尾受壓征象。嚴重者可引起廣泛癱瘓和大小便功能障礙。60椎間盤病變旁中央型旁中央型可分為根腋型和根肩型；臨床主要表現為根性放射痛。61椎間盤病變根腋型根腋型：髓核突出位于神經根內前方，臨床主要表現根性放

14、射痛，脊柱多向患側側彎。62椎間盤病變根肩型根肩型：髓核突出位于神經根外前方，臨床主要表現根性放射痛，脊柱多向健側側彎。63椎間盤病變側方型突出位于椎間孔部及外側，腿痛大于腰痛；多有上一節段的神經根或脊神經所支配的運動和感覺障礙。64腰椎間盤突出的神經定位神經根突出部位肌力障礙反射障礙感覺障礙腰4腰3/4脛前肌膝腱反射小腿內側腰5腰4/5伸拇長肌無小腿外側骶1腰5/骶1腓長、短肌跟腱反射足外側65椎間盤變性66韌帶的退行性改變脊椎失穩引起周圍韌帶受力增加，出現纖維增生、硬化、鈣化或骨化，多見于前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。67韌帶的退行性改變68椎管狹窄椎管矢狀徑（mm）頸椎腰椎正常值1318相

15、對狹窄10-1315-18狹窄1015椎管有效容積變小,30-40歲后出現癥狀病因：脊椎退變 椎體旋轉移位 后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化黃韌帶增厚：頸部3mm，胸部2mm，腰部6mm697004脊柱檢查的新技術及進展New technology and progress of spine examinationPART FOUR71脊柱檢查的新技術及進展72脊柱檢查的新技術及進展隨著MR機的軟件功能不斷更新，各種新的成像技術不斷被推出，應用范圍日益擴大。功能性磁共振成像(fMRI)的出現，實現了醫學影像從傳統的形態學檢查向在體的生化代謝的飛躍，成為一種無創的檢查方式。國內外學者在DWI（彌散加權成像）和MRS(磁共振波普)在脊柱應用廣泛。73脊柱檢查的新技術及進展臂叢掃描（病例1）左肩臂不適20年。PE：左側胸廓出口壓痛（+）伴左上肢放射痛。74脊柱檢查的新技術及進展臂叢掃描（病例2）患者在旋頸后覺右上肢麻木不適2年