1、肝臟疾病病人的護理病例分析 患者男性，60歲，半年前無明顯誘因下出現右上腹疼痛，呈持續性隱痛，無向他處放射，伴有全身疲乏無力，有乙肝病史20余年，去某醫院就診，其中對AFP （ug/L）監測如下：06.10.18 11.11 12.18 07.01。07 02.21 03.10147 147 166 188 275 2883月10在某醫院行B超檢查示肝臟呈肝硬化改變，肝左內葉結節，與3月11日來我院就診，B超檢查報告：左肝內葉鄰近左肝外葉見約15mm 20mm大小的腫塊向膈面突起，有包膜，3月16 日來我院就診 AFP報告303.7 ug/L，HBsAg（+）1、本患者的初步診斷是什么？依據是

2、？2、本病的治療原則是什么？3、常見的手術方式有哪幾種？教學目標掌握：肝膿腫護理要點；原發性肝癌的臨床表現、輔助檢查方法、治療原則及護理；熟悉：肝膿腫臨床表現、治療原則；繼發性肝癌的表現及治療原則；了解：肝膿腫類型、病因；原發性肝癌病因、病理生理。肝臟的解剖生理概要細菌性肝膿腫及護理原發性肝癌及護理授課內容肝臟的解剖生理概要解剖概要解剖概要肝的血液供應門靜脈：70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養物質肝動脈：25-30%來自肝動脈壓力大氧含量高供氧50%肝臟生理功能分泌膽汁 代謝解毒凝血功能參與免疫分泌膽汁代謝功能合成凝血物質解毒作用吞噬或免疫作用造血和調節血液循環生理概要肝臟二、生理

3、功能分泌膽汁 每日6001000m1。代謝功能 參與碳水化物、蛋白質和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用。凝血功能 肝是合成或產生許多凝血物質的場所。解毒作用 通過分解、氧化和結合等力式而成為無毒。吞噬或免疫作用 Kupffer細胞的吞噬作用。造血和調節血液循環。巨大的再生能力正常肝臟可行肝葉切除。在臨床實踐中，肝切除時阻斷肝血流一般不超過2030分鐘，最好限制在10分鐘之內。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細胞變性壞死。肝性腦病黃疸膽紅素升高凝血機制障礙腹水嘔血便血生理概要 肝 膿 腫 （liver abscess）定義及分類肝膿腫： 肝臟受感染后 因未及時或正確

4、處理而形成膿腫。臨床上常見 ：細菌性肝膿腫 大腸肝菌 金黃色葡萄球菌 鏈球菌 類桿菌 阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess)系指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。細菌性肝膿腫 概念病因病理細菌侵入肝臟病人抵抗力弱細菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 1、膽道系統 最主要的入侵途徑 肝膿腫最常見的原因（21.6-51.5%） 膽囊炎 膽管炎 膽管結石 膽道狹窄 膽道腫瘤 寄生蟲（膽道蛔蟲）膽源性肝膿腫特點：肝內多發、左外葉多見細菌沿膽管上行感染肝臟膿腫形成細菌性肝膿腫病原菌入侵途徑2、門靜脈腹腔感染 腸道感

5、染痔核感染臍部感染潰瘍性結腸炎菌痢壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎化膿性門靜脈炎膿毒性栓子脫落進入肝臟肝膿腫由于臨床上廣泛應用抗生素，門靜脈源性肝膿腫已經大為減少細菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 3、肝動脈體內任何部位的化膿性感染 并發菌血癥 急性上呼吸道感染 亞急性細菌性心內膜炎 化膿性骨髓炎 癰病原菌經肝動脈入肝病人全身抵抗力低下細菌繁殖肝膿腫細菌性肝膿腫病原菌入侵途徑4、淋巴系統 與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫 腎周圍膿腫病原菌經淋巴系統進入肝臟形成肝膿腫細菌性肝膿腫病原菌入侵途徑5、肝外傷后繼發感染 開放性肝損傷細菌由創口入肝臟 肝膿腫 閉合性肝損傷形成肝內

6、血腫 內源性細菌感染（特別是合并有肝內小膽管斷裂時） 形成肝膿腫細菌性肝膿腫病原菌入侵途徑6、其他： 隱源性感染，可能與肝內存在隱匿病變有關 有人指出，隱源性肝膿腫中25合并有糖尿病。 醫源性感染細菌性肝膿腫臨 床 表 現 由于肝臟血供豐富，一旦發生化膿性感染，可迅速導致明顯的全身癥狀，并在短期內明顯加重 。 臨床常見先有某些先驅化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰高熱、肝區疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現全身膿毒癥狀。 細菌性肝膿腫臨 床 表 現寒顫高熱：出現最早，最常見 寒熱往來，反復發作，弛張熱，一日數次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脈

7、率加快肝區疼痛： 肝臟腫大 肝被膜急性膨脹 肝區持續性鈍痛 炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散 胸痛，右肩牽涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困難 細菌性肝膿腫臨 床 表 現乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內出現嚴重病容；少數人出現腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆。細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫臨 床 表 現體征：肝區壓痛和肝大最常見 膿腫位于肝表面： 相應部位皮膚可有紅腫及凹陷性水腫. 膿腫位于右肝下部 右季肋部或右上腹部飽滿，甚可見局限性隆起，且能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，并有明顯的觸痛及腹肌緊張等. 左肝膿腫：體征局限在劍突下細菌性肝膿腫輔助檢查血常規 WBC：1020 x109/L 中

8、性在90以上 有核左移或中毒顆粒肝功 輕度異常 ALT升高，ALP升高血培養 急性期1/3病人陽性細菌性肝膿腫輔助檢查Xray表現 肝臟陰影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不張 肺段不張 胸腔積液 少數產氣性細菌感染或與支氣管穿通的膿腫可以看到氣液平 膿腫穿刺造影示肝區內有液氣平面，膿腫底部有造影劑存留液氣平面造影劑存留細菌性肝膿腫輔助檢查B超 能分辨肝內2cm的膿腫病灶 能測定膿腫部分、大小及距體表深度 確定膿腫穿刺點或手術引流入路 陽性診斷率96 注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現相同影像 細菌性肝膿腫輔助檢查B超輔助檢查B-usB超檢查：無創性檢查可重復進行首選檢查方法能分辨直徑

9、2cm的膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽性診斷率96%細菌性肝膿腫輔助檢查 CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊 增強示雙環征，由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構成CT增強示三環征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內層）構成，內壁不規則。細菌性肝膿腫 肝多發膿腫肝左葉膿腫診 斷 診斷一般并不困難，凡有化膿性疾病者，突然出現明顯寒戰高熱，肝區疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細胞增高提示細菌性感染者，應考慮細菌性肝膿腫。 如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。 如超聲導引下經皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿 液尚可培養以指導治療。 細菌性肝膿腫鑒別診斷阿米巴性肝膿腫： 常有阿米巴痢疾史； 起

10、病較慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥； 膿液似巧克力，一般無細菌，但常可見阿米巴滋養體； 大便亦可查出阿米巴滋養體； 抗阿米巴治療有效。右膈下膿腫： 常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手術后， 通常全身癥狀略輕于細菌性肝膿腫， 仔細的超聲顯像當不難鑒別肝內抑或肝外膿腫。 細菌性肝膿腫鑒別診斷肝內膽管結石合并感染： 頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕， 超聲檢查常有助于肝內結石的診斷。伴癌性高熱的肝癌： 早期細菌性肝膿腫尚未完全液化者有時需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個細菌性肝膿腫鑒別。 通常肝癌引起癌熱多無寒戰，肝局部多無明顯炎癥表現（如凹陷水腫

11、、明顯壓痛），白細胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實質性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫鑒別診斷右下肺炎亦可出現與肝膿腫相似癥狀，但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。并發癥 向膈下間隙穿破形成膈下膿腫 穿破膈肌形成膿胸 穿破肺組織至支氣管，形成支氣 管胸膜瘺，膿腫同時穿破膽道， 形成支氣管膽瘺右肝膿腫左肝膿腫 穿入心包，形成心包積膿，嚴重者心包填塞細菌性肝膿腫并發癥 膿腫向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 膿腫可穿入胃、大腸、門靜脈、下腔靜脈； 如果同時穿破門靜脈和膽道，大量血液由膽 道

12、排出入十二指腸，表現為上消化道大出血細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫治療 單純抗菌藥物治療者20%左右， 抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開引流者15%左右。 但多發膿腫死亡率顯著高于單個膿腫 本病應視為全身性病變加以治療治 療1、非手術治療全身支持充分營養：糾正水、電解質平衡失調。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據細菌培養及藥敏選擇細菌性肝膿腫經皮穿刺膿腫置管引流術適應于單個較大的膿腫方法：B超引導下、經皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔2cm即可拔管2、手術治療（1）膿腫切

13、開引流術適應癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔 或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫手術途徑：經腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流（2）肝切除術適應癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道長期流膿不愈左外葉多發膿腫合并肝內膽管結石急診肝葉切除一般不主張手術注意事項：膿腫已向胸腔穿破者，應同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發感染灶細菌性肝膿腫治療細菌性肝膿腫的護理護理診斷體溫過高潛在并發癥：腹

14、膜炎、膈下膿腫營養失調控制感染，注意高熱護理引流管的護理 妥善固定 臥位 無菌原則 定期更換引流瓶 拔管：護理措施細菌性肝膿腫高熱護理 環境: 舒適 體溫監測 保證液體攝入 物理降溫 藥物降溫 抗生素的應用 護理措施細菌性肝膿腫護理措施病情觀察 癥狀觀察 并發癥的觀察營養支持 飲食高蛋白、高熱量、富含維 生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，必要時靜脈給予. 疼痛的護理細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰、高熱體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫較

15、大、多數為單發、位于肝右葉較小、常多發膿液巧克力色、無臭、可找到滋養體，培養涂片無細菌黃白色、培養涂片可發現細菌血液化驗WBC可增加、菌培養陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒明顯升高、菌培養陽性糞便檢查可找到滋養體或包囊無特殊發現診斷性治療抗阿米巴好轉抗阿米巴無效 肝 腫 瘤 tumor of liver肝癌分原發性肝癌和繼發性肝癌兩種。肝癌通常指原發性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一 。原發性肝癌(Primary liver cancer)前 言 原發性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發病26萬例，其中42.5%發生在中國，并有上升趨勢。原發性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地

16、區為多見高發于4049歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第二和第三位。概 念 原發性肝癌是指自肝細胞或肝內膽管細胞發生的腫瘤有別于繼發性肝癌病因、發病機理病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發區人群HBsAg陽性率高于低發區肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HCV與肝癌發病密切相關 肝炎病毒是促癌因素之一 病因、發病機理肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占80-90%； 肝癌合并肝硬化的類型大結節性 肝硬化發展為肝癌20左右 惡變的原因：壞死增生不典型性增 生肝細胞癌病因、發病機理黃曲霉毒素代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈

17、致癌作用 動物實驗化學物質：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥寄生蟲：肝吸蟲病膽管細胞癌 多種因素協同作用，肝炎病毒為主病理大體形態分類 發病率 癌腫 臨床意義巨塊型 最多 10cm，單/多個 肝破裂結節型 較多5cm 右葉多見肝硬化彌漫型 少小、彌漫分布 肝衰竭小肝癌單結節500g/l，持續4周 AFP由低濃度逐漸升高不降 AFP200g/l，持續8周假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關其它腫瘤標記物 GGT、AKP AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70% 影像學檢查超聲顯像：2CM；確診率7682CT

18、： 2CM；確診率90MRI：500g/l持續1月或200g/l持續8周文獻報道肝癌術后1、3、5年生存率5cm分別為89.9%，85%，79.8%5cm則為62.5%，42.6%，27.5%。可見肝癌的早期發現非常重要。因此凡中年以上，特別是有肝病史的病人，出現：原因不明的肝區疼痛消瘦進行性肝腫大 應及時作詳細檢查。鑒別診斷繼發性肝癌肝硬化活動性肝病AFP與ALT同時升高肝病AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌AFP200-400g/l追蹤觀察鑒別診斷肝膿腫肝良性占位疾鄰近肝區的肝外腫瘤治療手術治療 適應證： 診斷明確，病變局限于一葉或半肝者 肝功能代償良好 ，PT不低于正常

19、50，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者 心、肺、腎功能良好，能耐受手術者治療不能切除者選擇肝動脈插管化療肝動脈或門靜脈分支結扎選擇性肝動脈插管注射栓塞劑治療放療化療：全身化療TACE：療效好，反應少中醫治療免疫治療并發癥的治療預后5cm，手術預后好。25歲以下年輕患者預后好。機體免疫功能狀態好者預后好。合并肝硬化或有肝外轉移者預后差。轉氨酶顯著增高者預后差護理評估 術前評估 -健康史 -身體狀況 - 心理和支持社會狀況 術后評估 （康復狀況、肝功能狀況、 心理和認知狀況、預后判斷）護理診斷 預感性悲哀 與擔憂疾病預后和生存期限有關。 疼痛 與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或放療、化療后的不適等有關

20、。 營養失調：低于機體需要量 與食欲減退、出血及腫瘤導致的代謝異常和消耗等有關。 潛在并發癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結節破裂出血、繼發感染、術后出血等護理措施1.非手術治療病人的護理（1）心理護理 鼓勵病人說出內心的感受和最關心的問題，針對具體情況采用疏導、鼓勵、教育、解釋、安慰、保護等護理語言，幫助病人減輕焦慮和恐懼，樹立戰勝疾病的信心，在最佳心態下接受治療和護理。 （2）營養支持和保肝 遵醫囑給予富含熱量、蛋白、維生素和纖維素食物，對合并肝硬化有肝功能損害者，應適當限制蛋白質的攝入；必要時給予腸內或腸外營養支持；對凝血功能不良者，應補充維生素K，減輕出血傾向。護理措施（3）控制疼痛 遵

21、醫囑按三級止痛原則給予鎮痛藥物，用藥期間應觀察療效和副作用如解熱鎮痛藥能引起胃腸道不適，嗎啡類鎮痛藥可引起呼吸抑制、尿潴留、便秘等，一旦發現上述情況，及時協助處理。 （4）預防感染 做好皮膚、口腔、外陰及各種導管護理，并遵醫囑使用抗菌藥物，預防感染性并發癥。（5）經股動脈穿刺肝動脈插管化療病人的護理 1)插管前護理 向病人說明插管的方法與可能的感受、插管的目的與插管后的注意事項、插管化療可能出現的并發癥及處理方法等；遵醫囑做好插管前準備，包括皮膚準備、局麻藥物過敏試驗、穿刺包及消毒用物準備等。2)插管后護理妥善固定和維護導管；嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發生

22、逆行性感染；注藥后用肝素稀釋液（25 U/ m1）23 ml沖洗導管，以防導管堵塞；觀察并發癥，如發現腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振及血白細胞減少等，應遵醫囑減量用藥或暫停化療；若出現因胃、膽、胰、脾等動脈栓塞而引起的上消化道出血及膽囊壞死等表現，應及時通知醫師，并協助處理；化療結束后或導管阻塞時,可拔除導管，拔管后壓迫穿刺點15分鐘，且臥床24小時，以防局部形成血腫。（6）并發癥護理 1）肝癌結節破裂是原發性肝癌常見的并發癥。應協助病人消除劇烈咳嗽、用力排便等誘因；若突然出現腹痛，且伴腹膜刺激征，應高度懷疑此癥，積極配合搶救；少數出血可自行停止，多數需手術止血；對不能手術的晚期病人，給予輸液、輸

23、血、止血藥物、支持治療等對癥處理。2）上消化道出血是晚期肝癌伴肝硬化的常見并發癥。見內科護理學 3）肝性腦病見于肝功能失代償或瀕臨失代償的原發性肝癌病人，應以防為主。見內科護理學2.手術治療病人的護理（1）手術前護理 心理護理、營養支持和保肝、控制疼痛、預防感染等同非手術治療病人的護理，還應做好交叉配血、術中化療藥物準備等。（2）手術后護理基本同門靜脈高壓手術后護理。但應注意：為防止肝斷面出血，24小時內不宜多活動，更應避免劇烈咳嗽和用力動作；實施半肝以上切除者，應間歇給氧34日，以維護肝功能，必要時遵醫囑使用保肝藥物。休息營養隨訪預防并發癥健康教育原發性肝癌病例分析 患者男性，60歲，半年前無明顯誘因下出現右上腹疼痛，呈持續性隱痛，無向他處放射，伴有全身疲乏無力，有乙肝病史20余年，去某醫院就診，其中對AFP （ug/L）監測如下：06.10.18 11.11 12.18 07.01。07 02.21 03.10147 147 166 188 275 2883月10在某醫院行B超檢查示肝臟呈肝硬化改變，肝左內葉結節，與3月11日來我院就診，B超檢查報告：左肝內葉鄰近左肝外葉見約15mm 20mm大小的腫塊向膈面突起，有包膜，3月16AFP報告303.7 ug/L，HBsAg（+）1、本患者的初