1、宮頸癌的護理(hl) 婦科(fk) 顧澤英 共三十七頁流行病學宮頸癌是是女性生殖道最常見的惡性腫瘤，全球婦女(fn)中其發病率是僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤，在發展中國家婦女(fn)中占首位 我國每年新病例約13.15萬，占總數的1/3 年輕的宮頸癌患者卻明顯上升，以每年2%-3%的速度增加，可能與HPV感染增多有關共三十七頁宮頸癌的病因的研究危險因素一、 行為危險因素：性生活過早、多個性伴侶、多孕、多產、 社會經濟地位低下、營養不良及性混等二、生物學因素：細菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染(gnrn) 三、遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著 聚集現象 共三十七頁關于宮頸

2、癌和HPV“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因(yunyn)，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因明確的癌癥。” 從HPV感染到宮頸癌，一般需要1020年早發現、早治療，可以預防和根治共三十七頁病理子宮頸癌的病變多發生在宮頸(n jn)外口的原始磷-柱交接部與生理性磷-柱交接間所形成的移行帶區。子宮頸癌的癌前病變稱為宮頸上皮內瘤樣病變，其中包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌。分類腺癌約占5%10%。 共三十七頁鱗狀細胞癌子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主，約占 90 % 95 %，腺癌僅占 5 % 10 %。但兩者癌在外觀上并無特殊差別，且均發

3、生在宮頸陰道部或頸管內。 ( 一 ) 目觀 在發展為浸潤癌前，肉觀觀察無特殊異常，或類似一般宮頸糜爛。隨著浸潤癌的出現，宮頸可表現(bioxin)以下四種類型：1 糜爛型：環繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區，或有不規則的潰破面、觸及易出血。 共三十七頁2 外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發展向陰道內突出的大小不等的菜花狀贅生物，質脆易出血。 3 內生型：又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面(biomin)仍光滑或僅有淺表潰瘍。 4 潰瘍型：不論外生型或內生型進一步發展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個子宮頸為一大空洞所替代，因常有繼發性感染，故有

4、惡臭的分泌物排出。子宮頸癌尤其是腺癌也可向頸管內生長，使子宮頸成桶狀增大，這也是內生型的一種 共三十七頁共三十七頁共三十七頁根據糜爛面積大小(dxio)分類最常見的女性生殖器官炎癥(ynzhng)尤其已婚婦女約半數以上均有不同程度的宮頸糜爛共三十七頁1巨檢 來源于宮頸管，浸潤宮頸管壁。當癌灶長于一定程度即突向宮頸外口，常侵犯宮旁組織。癌灶可呈乳頭狀、芽狀、潰湯或浸潤型。若病灶向內生長，宮頸外觀(wigun)可完全正常，但頸管部位的宮頸膨大如桶狀。 2顯微鏡檢查 粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細胞，鏡下見腺體結構，細胞內含粘液。 宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，常浸潤宮

5、頸壁深層。 鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發展而故名。 共三十七頁( 二 ) 鏡查 1 不典型增生：不典型增生表現為底層細胞增生，底層細胞不但增生，而且有細胞排列紊亂及細胞核增大、濃染、染色質分布不均等核異質改變。不典型增生可分為輕、中及重度：輕度不典型增生 ( 間變 I 級 ) ：上皮細胞排列稍紊亂，細胞輕度異型性，異型上皮占據上皮層的下三分之一。中度不典型增生 ( 間變級 ) ：上皮細胞排列紊亂，異型性明顯(mngxin)，異型上皮占據上皮層的下三分之二。重度非典型增生( 間變級 ) ：幾乎全部上皮極性紊亂或極性消失，細胞顯著異型性和原位癌已不易

6、區別。 共三十七頁2 原位癌：原位癌又稱上皮內癌。上皮全層極性消失，細胞顯著(xinzh)異型，核大，深染，染色質分布不均，有核分裂相。但病變仍限于上皮層內，未穿透基底膜，無間質浸潤。 3 鏡下早期浸潤癌：鏡下早期浸潤癌在原位癌基礎上，偶然可發現有癌細胞小團已穿破基底膜，似淚滴狀侵入基底膜附近的間質中，浸潤的深度不超過 5mm ，寬不超過 7mm ，也無癌灶互相融合現象，也無侵犯間質內脈管跡象時，臨床上無特征。 共三十七頁4 鱗狀上皮浸潤癌：當癌細胞穿透上皮基底膜，侵犯間質深度超過 5mm ，稱為鱗狀上皮浸潤癌。在間質內可出現樹枝狀、條索狀，彌漫狀或團塊狀癌巢。 5 腺癌：腺癌來源于被覆宮頸(

7、n jn)管表面和頸管內腺體的柱狀上皮。鏡檢時，可見到腺體結構，甚至腺腔內有乳頭狀突起。腺上皮增生為多層，細胞低矮，異型性明顯，可見核分裂相。如癌細胞充滿腺腔，以致找不到原有腺體結構時，往往很難將腺癌與分化不良的鱗癌區別。如腺癌與鱗癌并存時稱為宮頸(n jn)腺、鱗癌。腺、鱗癌惡性程度高，轉移早、預后差。共三十七頁轉移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移較少見 1）直接蔓延最常見，癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴散。常向下累及陰道壁，極少向上由宮頸管累及官腔；癌灶向兩側擴散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁；癌灶壓迫或侵及輸尿管時，可引起輸尿管阻塞(zs)及腎積水。晚期可向前、后蔓延侵及膀

8、胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。 共三十七頁（2）淋巴轉移：癌灶局部浸潤后侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進入(jnr)局部淋巴結，在淋巴管內擴散。淋巴轉移一級組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前淋巴結；二級組包括腹股溝深、淺淋巴結、腹主動脈旁淋巴結 3）血行轉移較少見，晚期可轉移至肺、肝或骨骼等 共三十七頁臨床分期(fn q)0期（原位癌） 癌瘤局限于子宮頸粘膜上皮內或腺體上皮內。 期：臨床檢查癌瘤沒有超過子宮頸的范圍，又分四個亞期： Ia肉眼觀察無癌塊形成，潰瘍面頗似宮頸糜爛，子宮頸管亦未變硬。 Ib已有癌塊形成，但癌塊的直徑不超過1cm。 Ic癌塊直徑在13cm之間。

9、Id癌塊直徑已超過3cm或子宮頸的一半者。 期 具下列條件之一者，均為期。癌瘤已侵犯陰道，但仍局限于陰道的上2/3；癌瘤已侵犯子宮旁組織（包括主韌帶、子宮骶韌帶）但尚未到達盆壁者；子宮體已被侵犯者。 癌瘤只侵犯陰道壁，或以侵犯陰道壁為主的，稱陰道型。癌瘤只侵犯宮旁組織，或以侵犯宮旁組織為主的，稱宮旁型。 共三十七頁a（期早）陰道穹窿的侵犯(qnfn)不超過2cm者；宮旁組織的侵犯局限于內1/3者。 b（期中）陰道的侵犯已超過2cm以上，但仍局限于上1/3以內；子宮旁組織的侵犯已超過內1/3，但仍局限于內1/2者。 c（期晚）陰道的侵犯局限于陰道壁的中1/3段以上；子宮旁組織的侵犯已超過1/2以

10、上，但尚未到達盆壁；子宮體已受侵犯。 共三十七頁期 具備下列條件之一者：癌瘤已侵犯陰道下1/3段；子宮旁組織受累達骨盆壁。 a（期早） 子宮旁組織呈條索狀浸潤。 b（期晚） 子宮旁組織呈團塊狀浸潤。 期 腹腔、外陰、盆腔其他臟器(zn q)已有轉移，或其他遠處轉移。共三十七頁臨床表現癥狀(zhngzhung)接觸性出血及白帶增多常為宮頸癌的最早癥狀。晚期明顯癥狀為陰道流血、排液、疼痛。1.陰道流血 當癌腫侵及間質內血管時出現流血。早期表現為性交后或雙合診檢查后有少量出血。稱為接觸性出血。以后可有月經間期或絕經后少量斷續不規則出血，晚期出血量較多，一旦侵及較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也

11、可表現為經期延長，周期縮短，經量增多等；老年患者常訴絕經后不規則陰道流血。共三十七頁2.陰道排液 多發生在陰道流血之后，白色后血性，稀薄如水樣或米泔樣，有腥臭，晚期癌組織壞死繼發感染時，則出現大量膿液或米湯樣惡臭白帶。3.疼痛 此為晚期癥狀，表示宮頸旁已有明顯浸潤，由于病變累及盆壁、閉孔神經、腰骶神經等，可出現嚴重持續性腰骶部或坐骨神經痛。當盆腔病變廣泛時，可因靜脈和淋巴回流受阻，導致(dozh)下肢腫痛、輸尿管梗死、腎盂積水。共三十七頁（二）體征早期無明顯體征，外生型癌可見宮頸表面有息肉狀或乳頭狀突起的贅生物向外生長，繼而向陰道突起，形成菜花狀贅生物，合并感染時，表面有灰白色滲出物，觸之易出

12、血。內生型則表現為宮頸肥大、質硬、宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有表淺潰瘍。晚期(wnq)患者因癌組織壞死脫落，宮頸表面凹陷性潰瘍，或被空洞替代，并蓋有壞死組織，有惡臭。癌灶侵潤陰道壁時，局部見有贅生物，侵潤盆腔，形成冰凍骨盆。共三十七頁檢查1.宮頸刮片細胞學檢查是宮頸癌篩查的主要方法，應在宮頸轉化區取材 2.宮頸碘試驗 正常宮頸陰道部鱗狀上皮含豐富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色區說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變(bngbin)。在碘不染色區取材活檢可提高診斷率 共三十七頁3.陰道鏡檢查宮頸刮片細胞學檢查巴氏級及級以上、TBS分類為鱗狀上皮內瘤變，均應在陰道鏡觀察下選擇可疑癌變區行

13、宮頸活組織檢查 4.宮頸和宮頸管活組織檢查為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠(kko)依據。所取組織應包括間質及鄰近正常組織。宮頸刮片陽性，但宮頸光滑或宮頸活檢陰性，應用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查 (5)腫瘤生化診斷 通過學者臨床研究發現，在宮頸癌病人體內，乳酸脫氫酶、已糖激酶明顯增高，尤其有浸潤者更明顯，有助于臨床診斷共三十七頁處理原則處理方案應根據臨床分期，患者年齡和全身情況，醫院設備及醫護技術水平等綜合分析后確定(qudng)。常用治療方法有手術、化療、放療等綜合應用方案。1.手術治療 手術主要用于早期宮頸癌患者 常用術式有：全子宮切除術；次廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；廣泛

14、全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正常可保留。對要求保留生育功能的年輕患者，屬于特別早期的可行宮頸錐形切除術或根治性宮頸切除術。根據患者不同分期選用不同的術式 共三十七頁2放射治療適用于：中晚期患者；全身情況不適宜手術的早期患者；宮頸大塊病灶(bngzo)的術前放療；手術治療后病理檢查發現有高危因素的3化療主要用于晚期或復發轉移的患者，近年也采用手術聯合術前新輔助化療（靜脈或動脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉移，也用于放療增敏。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶等輔助治療 共三十七頁護理評估一般認為，子宮頸癌在發生浸潤前幾乎可以完全治愈，因此

15、在全面評估基礎上，力爭早期發現、早期診斷、早期治療是提高病人5年存活率的關鍵。1、術前評估：心理狀況：對疾病的認識程度，年輕(ninqng)婦女對生殖器官切除后所面臨的家庭問題的認識，患者對手術的了解和接受程度。身體狀況：了解生命體征及有無呼吸道及手術野皮膚感染；有無貧血、低蛋白血癥；有無高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥。查體：有無陰道流血及排液、感染、觸血陽性、宮旁轉移等 共三十七頁2、術后評估：手術的情況：手術方式、術中情況、麻醉情況一般評估：意識、生命體征、氧飽和度、靜脈穿刺情況特殊評估：疼痛、雙肺呼吸音、皮膚完整性重點評估：切口敷料、引流管、導尿管及鎮痛泵情況營養狀況：進食情況，有無(y

16、u w)腹脹、惡心嘔吐心理情況：有無焦慮、是否知曉病情、對自身狀況的接受程度用藥情況：所用抗生素及一般藥物等作用及副作用膀胱功能恢復情況：盆底組織及膀胱肌肉的鍛煉，殘余尿的測定根據手術及病理分期，為針對性護理，判斷預后提供依據共三十七頁護理診斷恐懼:與宮頸癌的確診及可能的預后不良有關營養失調：與陰道(yndo)流血，癌癥消耗有關排尿異常：與宮頸癌根治術后影響膀胱功能有關自我形象紊亂：與疾病及預后長期留置尿管有關共三十七頁護理(hl)措施術前護理1、心理護理：與患者溝通交流，告知術后可以有正常的性生活；鼓勵患者說出自己對器官缺失的感受，尋求家庭支持系統的幫助與配合；讓患者了解手術與麻醉方式、手術

17、前后的注意事項；使患者以良好的心態接受手術。2、術前常規準備：完善必要的各項檢查；血型鑒定，備血，皮膚準備，皮試；術前三天使用(shyng)0.25的碘伏棉球擦洗陰道；術前三日開始腸道準備，術前8小時禁食水；術前一日采取適當方法清潔腸道；術前晚酌情給予鎮靜藥物；術晨陰道擦洗、留置尿管、更換手術衣；與手術室護士進行病人及物品的交接。3、術前合并癥的處理：對合并有貧血、營養不良、感染、高血壓、糖尿病、心臟病等的患者，要及時給予適當的治療。4、術前指導患者學會深呼吸、咳嗽、保護切口及提肛訓練術前3 d分別取半臥位、坐位、站位進行尿道、陰道、肛門括約肌收縮與舒張功能鍛煉，3次d，5一10 min次等。

18、共三十七頁術后護理1、病情觀察：密切觀察生命體征的變化，注意神志、尿量、尿色等；觀察傷口(shngku)敷料有無滲出及盆腔引流情況，觀察有無陰道流血，早期發現出血傾向，吸氧、觀察氧飽和度。2、體位和預防肺部并發癥：全麻后去枕平臥，頭偏向一側，血壓平穩后改半臥位以利呼吸和引流；咳嗽應指導患者做有效咳嗽、排痰、保護切口，預防肺炎和肺不張，惡心嘔吐時及時予以處理。3、疼痛的護理：減少陪客，保持病室安靜，環境舒適；保持鎮痛泵藥流通暢，觀察鎮痛效果，必要時應用止痛劑。4、臥位與活動：術后平臥半側，腰背部墊軟枕，左右交替預防壓瘡；術后早期活動以利腸蠕動，預防腸粘連，術后6小時或血壓平穩即可自主翻身，被動或

19、主動活動下肢，72小時后可下床活動；下床活動應循序漸進，防止出現體位性低血壓。共三十七頁5、營養與飲食：術后8小時可飲水，腸功能恢復后，開始清淡流質飲食，如米湯、面湯等，禁牛奶、豆漿、甜品等易產氣食物，逐漸由流質半流普食，需少量多餐，以防腸脹氣。術后一月內進低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食。6、留置導尿管的護理：根治術后易發生尿潴留及尿路感染，應妥善固定并做好標記，保持尿管通暢，避免受壓、扭曲、脫落，引流袋低于恥骨聯合平面；每日1-2次用新潔爾滅棉球擦洗外陰，保持會陰部清潔(qngji)；每日飲水或補液25003000ml，以達到生理性沖洗膀胱、尿路自凈目的；術后2-3天指導患者做提肛訓練，

20、術后10-14天拔除尿管，拔管前后指導患者自主排尿，拔管后測殘余尿，如殘余尿大于100ml，給予保留尿管或間斷導尿，并指導繼續做相應的功能鍛煉或者理療。共三十七頁7、下肢靜脈血栓的預防：術前即給予指導，講解早期活動重要性 。示范并指導家屬給患者被動按摩 。術后 2 h 沿小腿自下而上環形按摩 ,并輕捏小腿肌肉 ,雙腿交替按摩 ,持續 35 min。術后 36 h 除被動活動外 ,每隔 2 h 做一次預防下肢血栓活動操 ,具體方法:足背屈伸(q shn)運動 ,雙足內收、 外展 運動 ,雙下肢交替抬高 3050 cm 運動 ,全動作連續 810次。術后 6 h 協助患者更換臥位。鼓勵患者早期下床，術后注意保暖 ,防止冷刺 激引起靜脈痙攣 ,血液淤積共三十七頁8、盆腔淋巴囊腫的預防：術后早期床上活動下肢，交替抬高肢體，促進淋