1、心臟驟停與心臟性猝死病人的護理心臟驟停（cardiac arrest）是指心臟射血功能的突然終止。心臟驟停發生后，由于腦 血流突然中斷，10秒左右病人即可出現意識喪失，如能正確及時搶救，部分病人可以獲救， 若搶救不及時或措施不力，則導致生物學死亡。心臟驟停常為心臟性猝死的直接原因。心臟性猝死（sudden cardiac death）是指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識突然 喪失為特征、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否有心臟病，死亡時間和形式均未能預料。 我國心臟性猝死發生率為418.4/10萬，如果按13億人口計算，我國每年心臟性猝死的總人 數約為54.4萬人，男性高于女性。大多數心臟性

2、猝死發生于器質性心臟病的病人。西方國家約80%由冠心病及其并發癥引 起，其中約75%有心肌梗死病史，各種心肌病引起的心臟性猝死約占5%15%,是冠心病 易患年齡前（35歲）心臟性猝死的主要原因。【護理評估】一、健康史 了解病人有無冠心病及其他心臟病史，有無藥物中毒或過敏及其他意外受 傷情況。二、身心狀況（一）臨床表現 心臟性猝死的臨床經過可分為前驅期、終末事件期、心臟驟停與生物 學死亡4個時期。不同病人各期表現有明顯差異。1前驅期 猝死前數天至數月，部分病人可有胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥 狀。亦可無前驅表現。2終末事件期 指心血管狀態出現急劇變化到心臟驟停發生前的一段時間，自瞬間至 持

3、續1小時不等。典型表現包括嚴重胸痛、急性呼吸困難、突發心悸或眩暈等。3.心臟驟停病人突然意識喪失，伴有局部或全身性抽搐，呼吸斷續呈嘆息樣或短促 痙攣性呼吸，隨后呼吸停止，皮膚蒼白或發紺，瞳孔散大，大小便失禁。4生物學死亡 從心臟驟停至發生生物學死亡時間的長短取決于原發病的性質以及心 臟驟停至復蘇開始的時間。心臟驟停發生后，大部分病人在46分鐘內開始發生不可逆腦 損害，隨后經數分鐘過渡到生物學死亡。（二）輔助檢查1.心電圖 表現為三種情況：心室顫動，最常見：心室完全喪失活動，心電圖表 現為直線;無脈性電活動（過去稱心電-機械分離），心電圖為慢而寬大的QRS波，但不產生有效的機械收縮。2其他檢查

4、血清電解質、血氣分析。【主要護理診斷】1心輸出量減少 與心臟驟停有關。2急性意識障礙 與心臟驟停致腦缺血有關。【護理措施】一、急救護理 心臟驟停搶救成功的關鍵是盡早進行心肺復蘇（CPR）和盡早進行復律 治療。心肺復蘇又分初級心肺復蘇和高級心肺復蘇，可按照以下順序進行。（一）識別心臟驟停 首先觀察病人對刺激的反應，如輕拍肩部并大聲呼叫病人； 快速（10秒內）檢查呼吸和脈搏，判斷呼吸是否停止或能否正常呼吸（無呼吸或喘息），觸診 大動脈（頸動脈或股動脈）有無搏動，見圖2-18。如檢查發現病人意識喪失、大動脈搏動消 失即可判斷為心臟驟停，立即開始初級心肺復蘇。（二）呼叫求救 高聲求救，請求他人幫助，在

5、不延緩心肺復蘇的同時，應設法呼叫急 救電話，啟動醫療急救系統。（三）初級心肺復蘇 即基礎生命支持（basic life support，BLS），一旦確診心臟驟 停，應立即進行。首先幫助病人仰臥于硬板床（或背部墊硬板）或硬質平面上，保持正確體 位（頭、頸、軀干在同一軸線上，雙手放于身體兩側，身體無扭曲），施救者在病人一側進 行復蘇。主要措施包括胸外按壓、開通氣道、人工呼吸、電除顫，前三者簡稱為CAB三步曲。.胸外按壓（compressions,。 胸外按壓是建立人工循環的主要方法。胸外按壓的 部位在胸骨下半部，兩乳頭之間。用一只手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一 手平行重疊壓在手背上

6、，保證手掌根部橫軸與胸骨長軸方向一致，保證手掌用力在胸骨上， 避免發生肋骨骨折，不要按壓劍突。按壓時肘關節伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按 壓，成人按壓幅度為56cm,隨后放松讓其回復，按壓與放松的時間大致相等，放松時雙手 不要離開胸壁，按壓頻率為100120次/刀血，見圖2-19。在胸外按壓中應盡可能減少中 斷（不超過10秒鐘）。胸外按壓的并發癥主要是肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血 胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞等，按壓時應遵循正確的操作方法，盡量避免發生。.開放氣道（airway,A） 保持呼吸道通暢是成功復蘇的重要一步。（1）清除口腔異物 將病人頭偏向一側，清除病人口中的異

7、物和嘔吐物，取下松動義 -Ltl 齒。（2）打開氣道 一般采用仰頭抬頦法，術者將一手置于病人前額用力加壓，使頭后仰，另一手的食、中兩指抬起下頜，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態，以通暢氣道，見 圖2-20。如果頸部損傷時，不能使頭部后仰，以免加重頸椎損傷，在此種情況下采用托頜法 開放氣道較為安全。.人工呼吸(breathing,B) 氣管內插管是建立人工通氣的最好方法。當時間或條 件不允許時，口對口(或口對鼻)人工呼吸不失為一種快捷而有效的通氣方法。口對口人 工呼吸操作方法為：術者用一手拇指、食指捏住病人鼻孔，正常吸氣(無需深吸氣)一 口，用口唇把病人的口全包住，然后緩慢吹氣，每次吹氣持續

8、時間1秒以上，并且確保每 次吹氣時胸廓抬起，無論是單人還是雙人心肺復蘇，吹氣2次后立即胸外按壓，按壓：通 氣比例均為30： 2,見圖2-21。但口對口人工呼吸只是臨時性搶救措施，應爭取盡快氣管 內插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與給氧，糾正低血氧血癥。圖2-18 觸摸頸動脈圖2-19 (A)人工胸外按壓圖2-19(B)人工胸外按壓圖2-19 (C) 人工胸外按壓圖2-20 仰頭抬頦法圖2-21 口對口人工呼吸.電除顫(defibrillation)心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經胸壁到心臟，使得心肌細胞在瞬間同時除極，終止導致心律失常的異常折返或異位興奮灶， 從而恢復

9、竇性心律。室顫是心臟驟停病人中最常見的心律失常，早期電除顫是搶救室顫最有 效的方法。自動電除顫儀60)便于攜帶、容易操作，能自動識別心電圖并提示進行除顫， 非專業人員亦可操作。因此，如果具有AED，應聯合應用CPR和AED，越早進行搶救效果越 好。(四)高級心肺復蘇 即高級心血管生命支持( advanced cardiovascular life support，ACLS)，是以基礎生命支持為基礎，應用輔助設備、特殊技術等建立更為有效的通 氣和血液循環。主要措施包括氣管插管建立通氣、電除顫、復律、起搏、藥物治療，并持續 監測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測定等，必要時進行有

10、創血流 動力學監測，如動脈血氣分析、動脈壓、中心動脈壓、肺動脈壓等。1氣管插管與給氧 如果病人自主呼吸沒有恢復，應盡早行氣管插管，以糾正低氧血 癥。院外病人通常用面罩、簡易氣囊維持通氣，醫院內病人常用呼吸機，開始可以吸入純氧， 然后根據血氣分析結果進行調整。2電除顫和復律 心臟驟停后電除顫的時間是心肺復蘇成功最重要的決定因素，如有 條件越早進行越好，并不拘泥于復蘇的階段，提倡在初級心肺復蘇中即行電復律治療。采用 雙相波電除顫可以選擇150200J,使用單相波電除顫應選擇360J。一次電擊無效應繼續胸 外按壓和人工通氣，5個周期的CRP后(約2分鐘)，再次分析心律，必要時再次除顫。3起搏治療 對

11、心搏停止病人不推薦使用起搏治療，而對有癥狀的心動過緩病人則考 慮起搏治療。如果病人出現嚴重癥狀，尤其是當高度房室傳導阻滯發生在希氏束以下時，則 應該立即施行起搏治療。4藥物治療 盡早開通靜脈通道，給予急救藥物。外周靜脈通常選用肘前靜脈或頸外 靜脈，中心靜脈可選用頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些藥物 可經氣管給予。(1)血管升壓藥 腎上腺素是CPR的首選藥物，可用于電擊無效的室顫及無脈室速、 心臟停搏或無脈性電生理活動。血管升壓素也可以作為一線藥物。嚴重低血壓可給去甲腎上 腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。(2)糾正酸中毒藥 復蘇過程中產生的代謝性酸中毒通過改善通氣常即可改善，

12、不應 過分積極補充碳酸氫鈉。心臟驟停或復蘇時間過長的病人，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀 血癥的病人可適當補充碳酸氫鈉，最好通過動脈血氣分析結果調整補給量。（3）抗心律失常藥 經過23次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然存在室顫/無脈室 速，則考慮給予抗心律失常藥物治療，常用藥物為胺碘酮、利多卡因。緩慢性心律失常常用 藥物為腎上腺素、阿托品，亦可用異丙腎上腺素，有條件者施行臨時性人工心臟起搏。二、復蘇后護理（一）重癥監護 一旦心肺復蘇成功，立即將病人送至監護病房，密切監測生命體征、 神志、瞳孔、呼吸功能、血流動力學、心電圖、出入量、電解質、腎功能、血氣分析、血氧 飽和度等。（二）維持有效循環 全面評

13、價心血管系統及其相關因素，仔細尋找引起心臟驟停的原 因，尤其注意有無急性心梗及電解質紊亂，并及時作相應處理；病人如果血流動力學狀態不 穩定，則應評估全身循環血容量狀況和心室功能；危重病人需放置肺動脈漂浮導管進行有創 血流動力學監測。為保證血壓、心臟指數和全身灌注，遵醫囑輸液并使用血管活性藥（如去 甲腎上腺素）、正性肌力藥（如多巴酚丁胺）和增強心肌收縮力（如米力農）等。（三）維持有效呼吸 加強呼吸道護理，定期濕化氣道，及時清除呼吸道分泌物，以保 持呼吸道通暢。遵醫囑行機械通氣和吸氧治療，依據動脈血氣結果和/或無創監測來調節吸 氧濃度、PEEP值和每分通氣量。（四）防治腦缺氧和腦水腫 亦稱腦復蘇，

14、是心肺復蘇最后成功的關鍵。在缺氧狀態 下，腦血流的自主調節功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，任何導致顱內壓升高或 體循環平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注量，從而進一步減少腦血流。腦復蘇的主要措 施包括降溫、脫水、防止抽搐、高壓氧治療、促進腦血流灌注等。.降溫 復蘇后的高代謝狀態或其他原因引起的體溫增高可導致腦組織氧供需關系的 明顯失衡，從而加重腦損傷。低溫治療是保護神經系統和心臟功能的最重要的治療策略。在 心跳驟停復蘇后，應密切觀察體溫變化，積極采取降溫退熱措施，體溫以3334為宜，并 維持1224小時。.脫水 遵醫囑應用滲透性利尿劑，以減輕腦組織水腫和降低顱壓，以促進大腦功能恢 復。

15、通常選用20%甘露醇或25%山梨醇快速靜脈滴注，聯合使用呋塞米靜脈注射。脫水治 療時，注意防止過度脫水，以免造成血容量不足，血壓不穩。.防治抽搐 遵醫囑應用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過程中 的寒戰反應。常用二氫麥角堿、異丙嗪稀釋后靜脈滴注；亦可應用地西泮10mg靜脈注射。.高壓氧治療 通過增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內 壓。有條件者盡早應用。.促進早期腦血流灌注 遵醫囑用抗凝劑疏通微循環、用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。（五）防治急性腎衰竭 心臟驟停時間較長或復蘇后持續低血壓則易發生急性腎衰竭， 尤其是原有腎臟病變的老年病人易發生。維持有效的心臟和循環功能、避免使用對腎臟有損 害的藥物是有效的預防措施。由于已經使用大劑量脫水劑和利尿劑，因此病人常表現為尿量 正常甚至增多，但血肌酐升高。若注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭，此時 應按急性腎衰竭處理。（六）做好心理護理 向病人和家屬介紹有關病情和治療狀況，關心體貼他們，和他們 建立良好的關系，各項操作