1、青醫附院學習匯報JJ 暨B超引導下PICC置管學習匯報血液內科 首先感謝院領導為我們提供了這次學習的機會收獲首先感謝院領導為我們 提供了這次學習機會：每周3上午在PICC護理門診,其余時間在血液科病房學習。1.進修期間的，在院領導的大力支持、幫助下參加了青大集團第八屆PICC置管資質培訓班，并順利通過理論和技能考試；2.學習了B超引導下PICC置管及維護技術、輸液港維護技術。3.學習了先進的護理管理經驗。主要內容一、大力開展PICC置管術的必要性二、PICC置管基礎知識三、PICC維護要點 一、大力開展PICC置管術的必要性（一）護理安全的需要（二）拓寬護理技術新領域、提高護理技術水平的需要

2、（一）護理安全的需要案例分享患者程某，女，50歲，住院號：627096。以“血小板減少性紫癜”于2014.5.23入院，5.29確診為“急性淋巴細胞性白血病”，化驗：血小板：24109L,應用VCDP方案化療，化療期間并發感染，予抗生素Q8H靜滴，6.14患者化療第15天，早交班發現右手腫脹、青紫，經值班護士與家屬確認。6.13輸液于23:40左右結束,拔針時未發現外滲現象：穿刺局部無紅腫、疼痛。？案例分享護理安全的需要討論(一).未嚴格遵照靜脈治療護理技術操作規范合理選擇輸液工具臨床應避免使用外周靜脈輸注化療藥物，PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射

3、造影劑和血液動力學監測（耐高壓導管除外）。靜脈治療護理技術操作規范（2014.5.1執行）不適合經外周靜脈短導管或中長導管實施的靜脈輸液治療包括： 1.持續腐蝕性藥物化療(如柔紅霉素、長春新堿等)2.超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質的腸胃外的高營養液3.PH值低于5或大于9的液體和/或藥物4.滲透壓大于500mosm/L的液體和/或藥物例舉部分藥物的PH值（7堿性）藥物 PH值環丙沙星 3.3-4.6多巴胺 4.0長春新堿 3.5-5.0氯化鉀 5.0萬古霉素 3.5環磷酰胺 3.0-9.0氨芐青霉素 9.0 臨床常用藥物的滲透壓 （正常人血液的滲透壓：280-295mosm/L)藥物 滲透壓

4、5-FU 650環磷酰胺 352 長春新堿 6103%氯化鈉 1030甘露醇 10985%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526滲透壓與靜脈炎的關系低滲溶液340mosm/L吸取細胞內水分，血管內膜脫水，內膜暴露于刺激性溶液而受損靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成，不常用于稀釋配置藥物討論靜脈條件差 患者全身外周靜脈條件差，很難找到外觀直、彈性好、無靜脈瓣的靜脈進行穿刺，且四肢散在多處瘀斑；靜脈由于反復的穿刺未得到有效休息與保護，已變得硬、脆。3.應用化療藥物前后沖管不規范，導致部分藥液積聚在穿刺點附近，待拔針時可能會隨針頭溢出血管到皮下，最終導致穿刺部位局部受損。討論4.藥物因素:硫酸長春新堿為

5、發皰性化療藥物 ，藥物外滲后主要通過脂溶作 用破壞細胞膜 ，還可引起滲漏局部pH值、代謝、滲透壓發生改變，導致局部缺血、缺氧、組織腫脹、壞死甚至殘疾 。討論 長春堿類藥物引起的損傷緩慢，有報道滴注硫酸長春新堿7-10天后才出現疼痛性紅腫，護士對此認識不足，當觀察局部皮膚無紅腫熱痛時，對可能發生遲發效應未引起足夠重視 。 （二）拓展護理領域，開展護理新技術的需要拓展護理新領域的需要2015年護士節主題：護士 變革的力量。對全球護士執業水平提出了更高的要求。其他醫院PICC開展情況青醫血液科：80%左右的病人周邊醫院：臨沂市腫瘤醫院每年1200多例，沂南、費縣、臨沂中醫院每年100多例 二、PIC

6、C基礎知識PICC輸液法PICC：由周圍靜脈穿刺，并將導管末端置于上腔靜脈下1 3或上腔靜脈與右心房連接處輸液的方法。PICC置管成功后，可以維持一年之久，能大大減少反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，實現“無痛輸液”。PICC血管解剖圖B超引導下PICC置管B超探頭、持針器PICC導管包內用物通過連接夾連接監護和PICC導管內導絲進行心電定位PICC的特點1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護病人外周靜脈2.成功率高，并發癥少3.不易脫出，液體流速不受病人體位影響4.化療病人避免了化療藥物的外滲5.保留時間長，導管最長可留置1年6.可由護士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定B超引導下PICC置管優點1.

7、可以在超聲引導下準確實施穿刺，成功率達到98%以上2.超聲引導下穿刺部位由肘窩移到上臂內側，保護了病人的隱私，縮短了置管長度，不限制病人肘部彎曲，病人更舒適，肢體活動自如PICC適用范圍1.有缺乏血管通道傾向的患者2.需長期靜脈輸液、反復輸血或血制品的患者3.輸注刺激性藥物，如化療等4.輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養液、脂肪乳等5.其他，如家庭病床患者等PICC禁用范圍1.缺乏外周靜脈通道2.穿刺部位有感染或損傷3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史4.接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側5.上腔靜脈壓迫綜合征術后健康教育置管后第一周注意熱敷，一天四次，每次半小時

8、，注意熱水袋溫度，避免燙傷，指導患者置管側手臂適度活動，可以進行適當的活動和從事一般的家務活動，術后健康教育但不可做引體向上，推鉛球等負重運動，不能提過重的東西，盡量避免在置管側肢體測血壓，非耐高壓PICC導管不能用于高壓注射泵推注造影劑，避免游泳、水上作業等水中運動，適當抬高，指導患者穿寬松大袖口的衣服，淋浴前要用塑料薄膜包裹置管部位，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查有無浸濕，如有浸濕立即到醫院更換敷料。介紹日常維護經驗：用透明短絲襪剪開足趾端上下成筒狀，經消毒后套在上肢敷貼外側，以防導管意外脫出。三 PICC維護要點青醫附院PICC護理門診每周1.3.5上午開診1更換輸液接頭2沖洗導管3更換

9、透明敷料、思樂扣 第一步 : 更換輸液接頭目的：預防感染頻率： 1) 建議至少每7天更換一次（頻繁輸血或采血應縮短） 2) 發現輸液接頭內有血液或殘留藥物時 3) 明確有損壞或被污染時 -INS指南2011更換輸液接頭 步驟洗手、戴口罩，查對醫囑、執行單。檢查無菌物品按照無菌操作方法抽取生理鹽水，二人查對3.攜用物至病人床旁，進行查對，向病人解釋操作目的，以取得合作4.評估（輸液接頭、穿刺點、敷料）5.將無菌正壓接頭、預充鹽水注射器（和思樂扣）投入換藥包內，在穿刺肢體下鋪墊巾更換輸液接頭 步驟6.揭開固定輸液接頭的膠布，如有膠痕給予清除更換輸液接頭 步驟7 帶手套，擺放用物，用無菌生鹽水預沖輸

10、液接頭。打開酒精棉片包備用。8 卸下舊輸液接頭。 用酒精棉片消毒路厄式接頭，給予用力多方位擦拭15秒連接新的輸液接頭 1更換輸液接頭2沖洗導管3更換透明敷料、思樂扣1 定義：用等滲鹽水將導管內殘留的藥液、血液沖入血管，應用于輸液輸血前后或兩種藥物之間。2 目的：保持導管通暢；輸液遇到阻力或抽吸無回血應進一步確認導管的通暢性；減少藥物之間的配伍禁忌。第二步：沖洗導管沖洗方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式沖洗方法，使生理鹽水在導管內形成小旋渦，有利于把導管內的殘留藥物沖洗干凈4 沖洗頻率：1) INS指南建議每12小時沖洗導管一次（在連續輸液的情況下）在每次靜脈輸液、給藥前后輸注血液或血制品以

11、及輸注TPN后導管在間歇期間，每7天沖洗一次導管 脈沖與直沖比較脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈直推：水注只能在導管中心流動無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管沖洗導管 步驟抽好10ml生理鹽水注射器脈沖方式沖洗導管 多腔導管各個腔都要沖3 正壓封管方法1（連接肝素帽）：將針尖留在肝素帽內少許，正壓推注沖管液，剩有12ml注射液時，邊有力推注邊緩慢拔出針頭，夾閉拇指夾方法2（無針正壓接頭）：脈沖剩有12ml注射液時邊推注邊旋下注射器后，夾閉拇指夾注:注射器內要有剩余液體沖洗導管 步驟Page 61正壓達標效果圖封管濃度肝素鹽水的配置建議：濃度為10U/

12、ml,多用于成人濃度為1-10U/ml,多用于兒童 沖管液最小量應為導管和附加裝置容量的2倍 -INS指南2011-INS指南2011禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥要采用脈沖式正壓封管，以防止血液返流進入導管沖管時，如遇阻力，不得暴力沖管，應查明原因不能用含有血液或藥液的鹽水沖洗導管可以輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑（三向瓣膜式導管）注意事項注意事項重力靜滴方式沖管脈沖式沖管當藥物（如紅霉素、磷霉素、甘露醇、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、利舍平、硝普鈉、地西泮等）與生理鹽水不相容時，應先用5%GS沖管，然后再用生理鹽水或肝素鹽水封管 第三步 :更換透明敷料、思樂扣目的：預防感

13、染頻率： 根據敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機構內的感染率/環境因素以及供應商的指導意見而定,但至多放置 7天 透明敷料應該每5-7天更換一次-INS, 2011更換透明敷料、思樂扣 步驟去除透明敷料外膠帶“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料手消后再戴手套 4 除拆舊思樂扣：脫離：輕輕打開鎖扣，小心從鎖扣上移開導管卸除：用酒精浸潤、溶解 Statlock固定裝置下方的粘合劑，直至將Statlock固定裝置從皮膚上移開5 左手持紗布覆蓋在正壓接頭上提起導管，右手持酒精棉棒，避開穿刺點直徑1cm處，順時針去脂、消毒，范圍：以穿刺點為中心直徑15cm（至少大于貼膜的面積）。再取第二、三

14、根酒精棉棒同樣的方法逆、順時針脫脂并消毒皮膚，待干。更換透明敷料、思樂扣 步驟6 再取三根碘伏棉棒以穿刺點為中心，順、逆時針依次交替消毒皮膚，待干。更換透明敷料、思樂扣 步驟*注：酒精、碘伏消毒方法參照中華人民共和國衛生部醫療機構消毒技術規范，2012版Page 707 安裝思樂扣（使用思樂扣固定法)4步： 皮膚處理 按壓 撕開 貼放更換透明敷料、思樂扣 步驟在擺放思樂扣處均勻涂抹一層皮膚保護劑，待干15秒或至不粘手套為止按思樂扣上箭頭所示方向（箭頭應指向穿刺點）擺放思樂扣將導管安裝思樂扣的立柱上，鎖定紐扣導管出皮膚處逆血管方向擺放弧形（ “L”或“U”型）依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼在皮膚上更換透明敷料、思樂扣 步驟皮膚保護劑單層平拭固定部位箭頭指向穿刺點保護