1、結 核 病 Tuberculosis概述病因流行病學發病機制診斷March 24World TB Day世界結核病日IntroductionWorld TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tousStop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002World TB Day, March 24, 2004 結核病(tuberculosis)是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。 原發性肺結核是兒童最常見的結核病類型。Definition概述病

2、因流行病學發病機制診斷Mycobacterium tuberculosis / 結核桿菌Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M. tuberculosis (人型結核桿菌) & M. bovis（牛型結核桿菌） 是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌。概述病因流行病學發病機制診斷Transmission 結核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經消化道、皮膚和胎盤少見。 常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核。an open active TB p

3、atientTransmission概述病因流行病學發病機制診斷抗酸桿菌進入體內（胞內寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，48周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌PathogenesisImmunity ResponseAllergy同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現Pathogenesis遺傳因素Pathogenesis概述病因流行病學發病機制診斷Diagnosis 性別: 女 男 年齡: 5 歲 DiagnosisCase HistoryToxic symptoms of tuberculous infection / 結核中毒癥狀History

4、of contact with pulmonary patients / 結核接觸史History of BCG vaccination / 卡介苗接種史History of other infection illness / 既往病史 結核中毒癥狀 mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦DiagnosisCase History 結核接觸史 尤其是與活動性開放性肺結核病人的密切接觸。 DiagnosisCase History 卡介苗接種史DiagnosisCase

5、 History 卡介苗接種史 檢查有無卡痕 既往病史Diagnosis TB/結核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他Case History因 病 而 異DiagnosisSymptom & sign病原學診斷 結核菌檢查 （查痰液、胃液等）DiagnosisAssisted Examination病理診斷 淋巴結穿刺 組織活檢 纖維支氣管鏡 DiagnosisAssist Examination 結核性肉芽腫結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內散在Langerhans巨細胞。 免疫學檢查 結核菌素試驗(PPD or OT test)

6、ELISA檢測PPD-IgM、IgG 結核菌素接種后，多長時間觀察結果？ 接觸結核后，多長時間結素試驗出現反應？Diagnosis Assist Examination分子生物學方法 PCR/ Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern BlotDiagnosis Assist Examination 胸部X線檢查 (Chest X-ray) Diagnosis Examination 結核病的早期診斷最為重要結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病 原發性肺結核是兒童最常見的結核病類型原發型肺結核Primary Pulmonary Tube

7、rculosis定義病理臨床表現診斷治療 原發型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。Definition定義病理臨床表現診斷治療 基礎病理改變 滲出 增殖（結核結節、結核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死） 病理轉歸 吸收好轉 進展 惡化Pathology特征性病理改變： 上皮樣細胞結 Langerhans細胞浸潤Pathology定義病理臨床表現診斷治療兒童結核病的臨床表現變化多樣 起病常隱匿 無癥狀病例占 80% 上呼吸道感染 結核中毒癥狀 營養不良Manifestation兒童結核病的臨床表現變化多樣 超敏反應 皮膚結節性紅斑

8、 皰疹性眼結膜炎 關節炎 少數患兒起病較急 肺部癥狀 喘息、咳嗽等Manifestation 淺表淋巴結腫大 肺部體征 多無明顯體征 叩診可為濁音 聽診呼吸音減低 聽診少許濕啰音Signs定義病理臨床表現診斷治療Diagnosis 病史臨床表現體征免疫學檢查 結核菌素皮膚試驗 / ELISA / etc.胸部X線檢查 纖維支氣管鏡檢查 胸部X線檢查 原發綜合征 原發病灶 淋巴管炎 淋巴結炎 Diagnosis 呈典型“啞鈴狀雙極影”原發綜合征：啞鈴狀雙極影 支氣管淋巴結結核Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus Diagnosis 表現為：肺門

9、影增濃 胸部X線檢查支氣管淋巴結結核無細菌培養條件下小兒肺結核的診斷標準有與成人結核、尤其開放結核接觸史持續兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效結素試驗陽性：無卡介苗接種史者10mm 有卡介苗接種史者15mm符合肺結核診斷的X線征象抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉） -具有以上兩點或兩點以上條件（供參考）判斷小兒結核病具有活動性的參考指標 結素試驗20mm3歲、尤1歲未種卡介苗結素試驗陽性有發熱及其他結核中毒癥狀找到結核菌胸片顯示活動性原發性肺結核改變者血沉增快而無其他原因可解釋者纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變 定義病理臨床表現診斷治療World TB Day24 Mar

10、ch 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tousDOTS Directly Observed Treatment, Short-course直接督導下的短程化療原發性肺結核直接督導下的短程化療DOTS for primary pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR 最差的治療是單一用藥標準化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導下服藥（DOTS）原發性肺結核治療的注意點：潛伏結核感染Latent tuberculosis infection

11、由結核菌感染引起的結核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），X線胸片或臨床無活動性結核病證據者，稱為結核感染。 兒童無癥狀性結核感染 結核菌素試驗陽性 胸部影像學檢查正常 無明顯陽性體征結核性腦膜炎Tuberculous Meningitis定義病原發病機制和病理改變臨床表現診斷治療預后 結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。 常在結核原發感染后1年以內發生，尤其在初染結核36個月最易發生結腦。 多見于3歲以內嬰幼兒。定義病原發病機制和病理改變臨床表現診斷治療預后結核桿菌Mycobacteria Tuberculosis血源性感染 (主要方式)感染途徑血腦屏障B.B.B 上呼吸道感染/肺炎

12、皮膚感染: 癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等 腸炎: 如沙門菌感染血腦膜細菌鄰近組織的感染 鼻: 鼻炎, 鼻竇炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 顱骨損傷或腦膿腫破裂感染途徑定義病原發病機制和病理改變臨床表現診斷治療預后 神經系統不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下。 結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分。 結核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等。 腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋。 軟腦膜、蛛網膜均可受累。 血管病變。 腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加。炎癥滲出物易在腦底部積聚Infection exudate usually assemble

13、at the base of the brain定義病原發病機制和病理改變臨床表現診斷治療預后 一般癥候群 CNS癥候群 “兩顱、兩腦、一脊髓”中樞神經系統感染臨床表現結核中毒癥狀 兩顱：Increased Intracranial Pressure 顱內壓增高 Cranial Nerve Injury 顱神經受累兩腦：Meninges Irritation Signs 腦膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 腦實質受累一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累 結腦早期（前驅期）：約12周 主要癥狀：性格行為改變據臨床表現，病程大致可分為3期 :結腦中期

14、（腦膜刺激期）：約12周 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經受累:面神經（其次是動眼神經、外展神經 ）；定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結腦晚期（昏迷期）：約13周 Unresponsiveness/無反應 Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/(去大腦強直) Papilledema/視神經乳頭水腫定義病原發病機制和病理改變臨床表現診斷治療預后診斷步驟步驟一是否是腦膜炎？診斷步驟步驟二是何種腦膜炎?化膿性還是結核性?常見腦膜炎的腦脊液比較 Pressure (Kpa)AppearanceW

15、BC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正常新生兒0.290.78兒 童0.691.96清亮小嬰兒010兒 童0 5新生兒0.2兒 童0.20.4嬰 兒3.94.9兒 童2.84.5嬰兒110122兒童117127化腦混濁膿樣數百數萬多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結腦毛玻璃樣數十數百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常數百淋巴為主正常或稍高正常正常隱腦高不太清數十數百單核為主增高減低降低注意 盡早明確診斷 警惕非典型病例 常有結核接觸史 結核菌素試驗常陽性 胸片可有結核病改變 腦脊液檢查對本病的診斷極為重要

16、腦脊液靜置幾小時可有薄膜現象診斷定義病原發病機制和病理改變臨床表現診斷治療預后一般治療休息護理營養對因治療：兩個關鍵控制炎癥控制顱高壓控制炎癥 抗結核治療抗結核治療抗結核治療的原則： 早期、聯合、適量、規律、全程結腦的抗結核治療的兩個階段： 強化治療階段 鞏固治療階段抗結核治療強化治療階段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 開始12周內，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉全量口服。 抗結核治療鞏固治療階段： 繼用INH和RFP（EMB） INH總療程：12年 RFP總療程：912個月 抗結核治療抗結核治療的療程 抗結核治療不少于12個月 腦脊液正常后繼續治療6個月DOTS方案 3H

17、RZS/6HR控制顱高壓腎上腺皮質激素（使用抗炎藥的基礎上） 可控制炎癥，減少滲出，降低顱內壓，減少粘連，利于腦脊液循環。 潑尼松：每日12mg/kg（3045mg/d） 1個月后減量，療程812周。 脫水劑 20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min內靜推；每46小時一次，23日后減少次數，710日停用。 利尿劑 控制顱內高壓側腦室引流腰穿減壓和鞘內注射腦外科手術：腦脊液分流術控制顱內高壓腰穿減壓和鞘內注射適應證 顱內壓較高，激素和脫水劑治療無效 腦膜炎癥控制不佳，顱內壓難于控制 腦脊液蛋白大于3g/L控制顱內高壓 腰穿減壓和鞘內注射： 方法： 24周為1療程 適量放腦脊液后，鞘內注射 N.S 23ml INH 2050mg （3歲，劑量減半） DXM 2mg控制顱內高壓對癥治療 降溫 止驚 維持水、電解質、酸堿平衡 并發癥的處理 高壓氧治療 其他定義病原發病機制和病理改變臨床表現診斷治療預后決定結核性腦膜炎預后的兩個因素發病年齡T