1、三現五原那么手法1、質量為企業生存之根本條件2、質量經常發生不良,質量損失大3、質量不良,操作者以為是品保部 的責任4、不良解析經常未能找出真因一、背景1、了解并運用三現五原那么解析 手法，真正改善重要質量問 題2、處理問題繼續有效處理問 題不再是問題3、處理客訴質量問題挑戰“零不良二、根本想法三、三 現三現現物現狀現場現狀把握確認工程1、機種、零件稱號/號碼2、發生場所/環境/運用條件3、發生的景象/問題4、發生日期5、引擎號碼6、 發生件數/嚴重性7、 行駛里程/耐久性8、 制造日期/批重性9、 出車日期/庫存性10、不良品質量確認現狀把握確認工程11、量產中質量水準確認12、開發階段質量

2、水準比對13、設計變卦履歷14、其他異常履歷15、規范確認圖面、作業、控制計 劃、檢驗規范現狀把握確認工程四、五 原 那么五原那么把握現狀查明緣由適當對策效果確認源流回饋 現狀把握目的 針對問題，全盤調查現實 掌握變異(機遇/非機遇緣由) 歸納可疑方向1、把握現況WHO 誰 類型、種類、受影響 的部分。WHAT 什么 問題的病癥，盡能夠使 用圖表，將問題表達清 楚。WHEN 何時 記入問題發生的日期。1、把握現況 - 5W2HWHERE 何地 記入問題發生的場所。WHY 為什么 詳細的內容HOW 怎樣樣 問題是怎樣發生的HOW MANY 什么程度 問題發生量， 程度。1、把握現況 - 5W2H

3、1、問題點的概要信息的搜集、整 理。例：針對部品或工程。2、問題再現實驗的結果3、現行品如今消費的質量情況4、發生的對象范圍1、把握現況的填寫方法5、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問 題明確化。6、將能夠想到的緣由、內容，詳 盡的進展整理,在記錄上明確 的記載。7、在特性要因圖魚骨圖中， 將一切的要因全部記入。1、把握現況的填寫方法查明緣由查明緣由查明緣由4M分析5W分析法特性要因圖再現實驗不良緣由流出緣由問題要因真因NG再現OK再現不良再現制造面流出面WHY WHY分析1、經過WHY、WHY的反復5次進展分析找 出真因。2、WHY、WHY的疑問必需使之與問題現 象相關聯，建立系統來進展。2、查明緣

4、由3、WHY、WHY的分析要從問題發生的原 因或叫硬件方面的緣由和流出 緣由又叫軟件方面的緣由兩方 面進展。4、WHY、WHY分析的信息來源，根本上 是以特性要因圖為根底。5、為了闡明真因，可以參與插圖。2、查明緣由適當對策臨 時 對 策永 久 對 策對策情報傳達已流入市場處置庫存廢品處置半廢品處置不良品處置制造面、流出 面之治本對策程度展開對策工程作業者進料檢驗者市場效力者 質量通報防止再發防止惡化擴展1、針對發生的問題采取暫時對策 與永久對策。2、發生對策硬件對策流出對 策軟件對策 3、采取對策a.由于能夠由對策帶來新的問題， 需求對這些潛在問題進展分析、 評價預測。b.查明能夠會演化或問

5、題的潛在 緣由。c.制定作為預防手段的方案。3、采取對策效果確認對策內容之執行效果實踐質量水準效果確認暫時對策之執行效果永久對策之有效性零件之質量特性制程才干的改善完廢品之質量水準耐久質量水準確認市場質量情況確認1、對于實行的對策，實施追蹤。2、在進展效果確認檢查時，取 樣數量可參考實踐問題發生 率，數據方面可以靈敏運用 統計手法。4、效果確認源流回饋規范類反響S.O.P修訂圖面零件檢驗規范QC工程表作業規范實驗規范限制樣品5、源流回饋疑 問 點：常發生的直覺判別 焊接強度缺乏對策：焊道加長2mm.正確嗎？ 模溫缺乏變形對策：模溫提高10.沒問題嗎？思 考：加長2mm、提高10如何得到的？ 直

6、覺+閱歷現實 100個直覺或閱歷不如1個數據分析方法：科學的根據=實驗數據 有實驗的數據才干決議新的規范。 要去實驗出焊道加長2mm及模溫提高10是作 業最好的條件。1、無科學根據數據疑 問 點：以1、2個數據來判別，可靠嗎？思 考 點： 1、2個數據不能代表全部的不 良。 以偏概全能夠僅會處理某比例之 不良，而不是一切的不良。 未徹底處理問題，不良會再發。2、以偏概全分析方法：利用品管統計學來掌握解析手法之可靠 性。問題解析與效果確認，皆可運用品 管統計手法。 1. 掌握質量的準確程度 a平均數X b中位數 c眾數。 2.掌握質量的均勻程度 a全距R b最大值最小值Max、Min c規范差。

7、 3. 掌握制程質量才干 aCP值 bCPK值2、以偏概全疑 問 點：利潤很高嗎？添加本錢沒關系嗎？說 明：1.利潤=售價-本錢 本錢上升,自然利潤降低。 2.解析對策本錢面結果有三種: a.本錢上升:需有上升的合理緣由,需檢討合理 與不合理 b.本錢不變動 c.本錢下降:GOOD 3.本錢上升部份由廠商吸收,雖然不影響利潤,但對總體 本錢仍是上升的,亦非好之對策。3、添加不用要本錢解析對策必需顧慮本錢面疑 問：1.變卦設計就不會有問題了嗎？ 2.新設計有新的問題,甚或比如今的問題更嚴重。 3.制程中4M問題未改善,新設計就不會發生一樣問題 嗎？說 明: 1.設計者之原理念不祥,不能更改設計。

8、 2.原設計是經過耐久的驗證及市場之考驗,其可靠度 甚高。 3.未依圖制造及未依原設計制造面產生之問題(市怨、 廠異.) 經常有聞。 4.依圖面設計制造之保證。4、以變卦設計改善制程變異制程變異應從制程面去改善疑 問 點：以前為何不會發生不良，如今才發生？ 一定是哪里有變卦，變化點在哪里？思 考：不良隱藏於變化點中。分析方法：4M1D里尋覓真因 人Man：人員有否改換，有否依規范作業、人員之 士氣等。 機Machine：機器設備、鏌、治、檢、工具有否調 整、變卦等。 料Material：資料有否改動、前工程流入件不良事 等。 方法Method: 規范有否規定？規范能否明確？ 設計Design:

9、 能否設計變卦等。5、變化點分析不清楚疑問點：如何保證以后不會再發？或這樣對策就不會再發嗎？ 欠缺了什么。思 考：1.作業者不知道、不清楚、那么不良問題依然會再發生， 所以讓作業者明白如何才干做良品是非常重要的。 2. 3.作業規范四項重點：內容、手順、時間、結果。 4.重要之規范類：作業規范、圖面、零件檢驗規范、 QC工程表、實驗規范、規章、標 準樣品。 5.保證不會再發: 真因 對策 回饋規范 6、無回饋規范規范回饋明確作業者知道如何去做作業者正確的去做疑 問 點：他如何知道解析不良緣由是正確的嗎？思 考：科學的實驗是最好的證明再現實驗。分析方法：正向再現與反向再現。 1.正向：將不良要因

10、排除(不良條件修正)后會制造 出良品。 2.反向：以不良條件消費會制造出不良品。 假設上述二向再現結果與假設違背，那么一定 所解析出之不良緣由必定有偏向。 3.不良品再現。7、再現實驗證明疑 問 點：有至現場去看嗎？有否實車確認、實物、 實地確認？說 明：1.雜志與資訊：未三現，能夠會得到錯誤之 訊息，或疏略重點資訊。 2.選擇性現實：三現的目的,在于針對問題， 全盤掌握現實,而未三現，能夠僅知道部份 現實。 3.有三現，才干置信本人，壓服他人。 8、無三現解析對策必需手遵守三現主義疑 問 點：1.為何會流出？為何會制造出？為何設備檢不出？ 2.流出面之解析對策經常被忽略。思 考：顧客所反響之

11、問題必定制造面、流出面共同發生， 僅對策制造或流出面并未能徹底處理問題。分析方法：1.制造面分析4M之變化點真因對策。 2.流出面a.分析制程中之流程作業環境、作 業檢驗工程規范。 b.分析檢驗之流出出貨檢驗規范、 限制樣品、自動檢測、防呆安裝。檢驗： 為何會檢測不出來。9、制造面、流出面未檢討意義：為什么之五層分析是一個描畫 詞，代表追根究底的意思，其目 的在尋求真正的緣由，并不是一 次要作五次為什么分析，可以比 五次少，也可以比五次多，只需 能尋求出真正的緣由。10、五層分析實例闡明：不良景象：踩剎車時有上、下作動覺得。10、五層分析123456為什么之五層分析Drum內徑黑皮產生目視檢查

12、未檢查Drum內徑尺寸NG無檢查基準鑄造時Drum加熱變形模具與Drum間隙過大溫度過高加熱不均勻(500)模具磨損無溫度控制(180-200)無標準規定 1、五層分析是三現五原那么緣由解 析之濃縮重點內容。 2、五層分析是同說故事一樣，故 事必需銜接。 3、五層分析是三現五原那么單之中 心思想及規劃。 10、五層分析 1要因：人為忽略 對策：教育訓練加強 2要因：XX治具磨損 對策：改換新治具 3要因：脫漏焊接 對策：后工程實施全檢以確保 4要因：半廢品因臺車太小不慎流入后工程 對策：臺車修正加大 5要因：修護車輛，等待時間長 對策：等待時間提供雜志閱讀11、要因 對策案例練習 6 要因：涂

13、裝后之廢品受落塵污染 對策：將廢品以防塵套維護7 要因：鎖付之螺絲易松動 對策：螺絲追加LOCKTITE涂布8 要因：宿舍被單送洗頻度高易破損 對策：送洗頻度由15天/1次30天/1次9 要因：檢查忽略 對策：首末件檢查全檢10要因：焊接后H方向尺寸NG 對策：焊接治具H方向調整11、要因 對策案例練習 “問題與答案是5原那么的關鍵1、最重要的是提出正確的問出題。2、假設錯誤的提問，就會得出錯誤的答案， 無法掌握真因。3、即使是閱歷少的人，假設能正確實行問題與答案，也可以發現真因。12、正確的運用問題與答案13、認識形狀的五階段類型意識形態注意力判斷力可靠性失敗的可能性0睡眠、失神零011發呆

14、、過度疲勞、疲勞、瞌睡狀態、醉酒注意力不集中可靠性非常低0.9以下1/10以上2一般生活時、放松時、定期作業時沒有注意到特別事情沒有發揮預測性、創 造性活動的能力0.99至0.999991/100至1/100,0003精神活躍、意識明快、機警注意力較集中，視野 廣闊，能做綜合判斷。在適度緊張中，作業 效率高。0.999999以上1/1,000,0004激動、驚嚇、慌張應急狀況只集中在一點其余停 止判斷可靠性低0.9以下1/10以上人的特性參差不齊,存在與人相關的問題時 落實防止對策同時思索以下情況:聽錯、看錯、想錯、忘記、忘了忘記這回事。13、認識形狀的五階段 對策方案：機械設備防呆規范化：減

15、少人的風險14、處理問題5原那么表發生問題 零件號 零件稱號 提出部門日期批準審核編制編制部門日期批準審核編制1-A 發生情況景象、申訴內容、發生次數、5W2H處置內容 1-B 把握現實對零部件確實認結果、緣由分析、如今正在消費的零件的質量情況 2-A 查明緣由WHY WHY 分析 2-B 查明緣由發生的途徑、問題再現實驗WHY WHY分析3 采取適當的對策 對策內容、效果預測PPA 4確認對策效果效果實績 5對問題源頭的反響需落實到體制、組織的內容 15、案例右腕受傷 1、發生場所：汽缸壓鑄NO.2消費線。 2、 發生情況：請參照右手腕受傷素描圖 由于汽缸倒下來，作業人員在預備將其扶起時，

16、手腕被支架給夾住了。 3、 發生月日：SEP-21-1988 4、 發生件數：1 件。 5、 處置內容：在事故發生1 小時內，傷者被送到市內的醫院急救， 接受了急救治療。1- A 發生情況景象、申訴內容、發生次數、5W1H處置內容1、在確認事故發生時，也發現了 同樣汽缸倒下來的情況，作業 人員每一次都是同樣地用手把 它扶起來還了解到普通9個 里會倒1個 2、在事故發生時，作業人員的健 康情況多少都有些疲勞和睡眠 缺乏的情況。3、事故發生的頻率 這種事故這一次是頭一回發生， 但是根據特性要因的分析結果 以為潛在的發生能夠性很高。 處理問題5原那么表1-B 對現實的把握對零部件確實認結果、緣由分析

17、、如今正在消費的該零部件的質量情況記入要領右手腕受傷 資料 方法 人 設備留意不夠疲勞睡眠缺乏沒有反響不知道方法作業規范不完善汽缸倒了用手扶起來手被夾住支架位置離作業人員太近支架資料剛性作業規范不完善沒有關于汽缸倒下來的內容作業人員不知道反響方法作業規范沒有關于汽缸倒下來的情報未建立反響體系汽缸倒下來這一情況未反響與特性要因圖魚刺圖，利用系統的、有條理的Q&A提問和回答方法，抓住找出真正的緣由2-A 查明緣由 WHY WHY 分析內容12345右 腕 受 傷硬件由于汽缸倒了，作業人員預備用手把它扶起手腕被夾在傳送帶的橫支架和汽缸之間支架的位置離作業員太近，由于作業人員留意缺乏，扶起汽缸時機把握

18、不當太遲支架和汽缸之間的間隙太小。軟件對于汽缸會倒，不斷沒有反響。作業人員不知道如何反響這類情況。在作業規范上沒有指示。沒有建立問題反響體制。2-B 查明緣由發生的途徑、問題再現實驗WHY WHY分析設備 硬件方面1、由于支架和汽缸之間的間隙過小，所以手腕被夾住了。2、支架的位置離作業員過近，然后扶起倒下的汽缸的時機 把握不當太晚，作業員留意力不集中也是一個緣由3、作為間接緣由，由于汽缸倒了所以作業員不得不用手支扶 起它。管理 軟件方面1、由于未建立起在工程發生異常情況時的反響體制，所以 不斷沒有針對汽缸倒下來的補進措施。 3、采取適當的對策對策內容、效果預測PPA設備 硬件方面 1、傳送帶的

19、支架型式由原先的橫梁式變卦為 側式支架 排除手腕被夾的要素 OCT-05-1988 2、為了使汽缸不倒下來追加了導軌 SET-30-1988 管理 軟件方面 1、建立了發生異常情況時的反響體制。 2、針對建立起來的反響體制實施了培訓 SEP23-19984、確認對策效果效果實績MAY-10-1989 再沒有發生過事故，由此斷定對策是有效的，另外添加 了汽缸的導軌后，也再沒有發生過汽缸倒下的情況，亦 證明對策有效。 也沒有發現對策內容給作業程序帶來不良影響 5、對問題源頭的反響需求落實到體制、組織的內容1、將發生異常情況的反響體制落實到了作業規范中。2、將這次的問題對策內容追加進了設備的平安確認

20、卡 中，定期地進展檢查。3、作為程度展開，以這次的事故為契機對別的制造消費線 及類似的工程進展重新審定 結果沒有發現特別的問題處理問題5原那么表記入要領標 題1-A 發生情況景象、申訴內容、發生次數、5W2H處置內容例： 1、 機種、型號 2、 發生情況：市場、公司內 3、 問題發生時的景象或當事人的申訴 4、 發生年月日 5、 發生件數 6、 對發生問題機種或是零部件的處置結果。在把握現實的基礎上，利用5W2H法對需求的信息進展調查并使之明確化。處理問題5原那么表記入要領1-B 對現實的把握對零部件確實認結果、緣由分析、如今正 在消費的該零部件的質量情況 1、問題點的概要測定結果2、問題再現

21、實驗的結果3、對問題緣由的分析 利用特性要素圖或FEMA， KT法進展分析，對緣由和事 實的驗證 4、如今正在消費的零部件的品 質情況根據X-R管理圖 工程才干表直方圖現狀進展 把握5、問題發生的對象范圍發生 率或個數和根據。6、盡量運用圖表，柱狀圖來表達為了使在調查過程中不要脫漏有用的信息和重要現實，要多聽、多看嚴禁帶有成見在確認過程中盡能夠地運用3現實主義，在進展緣由分析時，要最大限制運用“特性要素圖在運用特性要素圖時在GSK版5原那么表中這是主要的工具運用另頁從大骨到小骨，因果關系要清晰明了，要將各種要素盡能夠完好準確地歸納、整理出來*1-C的集體發明性思想 1-D的特性要素圖運用紙的另

22、頁 1、將要素向小骨延伸。 2、盡量找出要素點，并將其明細化。 3、確認現行方案能否曾經很成熟 平安、質量等。 4、利用KT彼我分析等方法無論現方 案 中有無潛在問題FEMA。特性設備人資料方法 與特性要因圖魚刺圖，利用系統的、有條理的Q&A提問和回答方法， 抓住找同真正的緣由2-A 查明緣由“WHY WHY分析12345內容 記入查明原因的過程記入特性要素圖中成為問題的特 性 Q發生(硬件)流出(軟件)對前面的答案再提出疑問、記下它的答案。 A(記入答案)AA大枝大骨中枝中骨小枝小骨 l “ WHY WHY 必需求使之具有關聯性。 l “ WHY WHY 分析后，在特性要素圖中記入 “WHY WHY分析各步驟的NO.15,要確認對比 有沒有按大骨到小骨的順序陳列清楚。 假設順序不對那就是其中的一個不妥小枝A真正緣由處理問題5原那么表記入要領2-B 查明緣由發生的途徑、問題再現實驗WHY WHY分析1、呵斥問題發生的緣由 根據特性要素圖 FEMA KT法 等查明緣由 特別是在制造階段發生的問題， 要在問題的硬件設備/夾具/工 具/檢具等方面查找。2、對該緣由的問題表象的再現問題 再現實驗/現場/現物的驗證3、從發生，流出或稱軟硬