1、第五章第四節 新生兒重癥監護（NICU）一大房內設數個監護床每張床都有一整套常用的監護和治療設備：暖箱、監護儀、吸氧吸痰裝置、急救藥品等患兒與護士之比為1:1，醫護人員應具有較高的專業素質，且經過專門培訓；24h均有醫護人員值班。設置和管理需要進行輔助呼吸的新生兒糖尿病母親的嬰兒、過期產兒伴有缺氧者出生體重60/min）鼻翼扇動、呼氣性呻吟、吸氣三凹征、發紺呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點可出現肌張力低下，呼吸暫停甚至出現呼吸衰竭生后第2、3天病情嚴重，72小時后明顯好轉 輔助檢查X線檢查有特征性表現早期兩肺野普遍透明度降低以后出現支氣管充氣征重者可整個肺野不充氣呈“白肺” 治療要點糾正缺氧 根

2、據患兒情況可予頭罩吸氧、鼻塞持續氣道正壓吸氧、氣管插管、機械呼吸替代治療 表面活性物質制劑的使用，注意使用途徑：氣管滴入維持酸堿平衡呼吸性酸中毒以改善通氣為主代謝性酸中毒用 5 碳酸氫鈉治療支持治療 保證液體和營養供給 護理問題 氣體交換受損 與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有關清理呼吸道無效：與氣道分泌物增多，無力排出有關有感染的危險：與早產，機械通氣有關營養失調：與攝入不足有關有體溫改變的危險：中樞發育不完善、缺氧等有關 護理措施呼吸道的管理保持呼吸道通暢，及時清除口、鼻、咽部分泌物，必要時可給予霧化吸入后吸痰供氧PaO2維持在6080mm Hg（6.679.3 kPa）SaO2維持

3、在87%95%之間，注意避免氧中毒正確使用PS制劑：通過插管從4個不同體位滴入氣道，滴入后加壓呼吸1-2分鐘保暖 環境溫度：2224，膚溫：3637，相對濕度：5565，減少水分損耗喂養保證營養供給，不能吸乳、吞咽者可用鼻飼法或靜脈補充營養預防感染健康教育第七節 新生兒肺炎 吸入性：羊水、胎糞、乳汁感染性：細菌、病毒，以大腸桿菌和金葡菌多見 是新生兒常見疾病，是新生兒死亡的重要原因之一。根據病因分為吸入性和感染性肺炎。 病因臨床表現出生前感染者：出生時有窒息史，癥狀出現較早，多在1248小時之內出現產后感染性者：生后3天或以上發病臨床表現癥狀一般不典型主要表現：反應差、哭聲弱、拒奶、口吐白沫、

4、呼吸淺促、發紺、呼吸不規則、體溫不穩定，病情嚴重者出現點頭樣呼吸或呼吸暫停治療要點控制感染，針對病原菌選擇合適的抗生素：細菌-青霉素類、頭孢類病毒-利巴韋林衣原體或支原體-紅霉素保持呼吸道通暢，注意保暖、合理喂養和氧療護理措施保持呼吸道通暢，合理用氧，改善呼吸功能遵醫囑合理使用抗生素維持體溫正常供給足夠的能量及水分密切觀察病情，做好急救準備第八節 新生兒黃疸 一、概念： 新生兒黃疸是由于新生兒時期膽紅素在體內積聚而引起皮膚、粘膜、鞏膜等部位黃染的現象。新生兒膽紅素的代謝特點 一、膽紅素生成相對過多：紅細胞多且壽命短二、肝功能不完善：受體蛋白缺乏，肝細胞攝入未結合膽紅素減少；葡萄糖醛酸轉移酶活力

5、低，影響膽紅素的轉換三、膽紅素的肝腸循環增加：正常菌群未建立，結合膽紅素不能被還原；B-葡萄糖醛酸苷酶活性高，結合膽紅素水解增多。新生兒黃疸生理性黃疸病理性黃疸黃疸分類生理性黃疸 是由于新生兒膽紅素的代謝特點，約50%-75%的足月兒和80%的早產兒會出現生理性黃疸。其特點為：1.一般情況良好；2.足月兒生后2-3天出現黃疸，4-5天達高峰，7-14天消退。（早產兒生后3-5天出現，5-7天達高峰，3-4周消退。）3.每日血清膽紅素升高小于85mol/L。4.足月兒205mol/L（12mg/dl）、早產兒255mol/L（15mg/dl)，或每日上升85mol/L（5mg/dl) 3.黃疸持

6、續時間足月兒2周，早產兒4周 4.黃疸退而復現 5.血清結合膽紅素34mol/L（2mg/dl)。 若具備上述任何一項均可診斷為病理性黃疸。新生兒黃疸一、膽紅素生成過多 因過多的紅細胞的破壞及腸肝循環增加，使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有：紅細胞增多癥、血管外溶血、感染、腸肝循環增加、紅細胞酶缺陷、等。 病理性黃疸的原因新生兒黃疸二、肝臟膽紅素代謝障礙 由于肝細胞攝取和結合膽紅素的功能低下，使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有：缺氧和感染、藥物性黃疸等。病理性黃疸的原因新生兒黃疸三、膽汁排泄障礙 肝細胞排泄結合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結合膽紅素血癥，但如同時伴肝細胞功能受損，也可有未結

7、合膽紅素的升高。常見的病因有：新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞。病理性黃疸的原因新生兒溶血病1.ABO血型不合多見 母親O,胎兒A或B最容易發生，且第一胎的發生率為40-50%。2.Rh血型少見母嬰血型不合新生兒黃疸1.黃疸：生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身。黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。2.貧血。3.肝脾腫大4.重者引起膽紅素腦病。臨床表現膽紅素腦病當患兒血清膽紅素342mol/L時，游離的間接膽紅素可透過血腦屏障，造成基底核等處的神經細胞損害，出現中樞神經系統癥狀，引起膽紅素腦病（核黃疸）。嚴重者病死率高，存活者多留有

8、神經系統后遺癥。【診斷檢查】1.檢查母嬰血型2.三項試驗：患兒紅細胞直接抗人球蛋白陽性；患兒紅細胞抗體釋放試驗陽性；患兒血清游離抗體測定試驗陽性。【治療】1.治療原發病2.藍光療法3.輸入白蛋白或血漿4.對癥支持【護理問題】1.潛在并發癥:膽紅素腦病2.有體液不足的危險3.有感染的危險4.知識缺乏【護理措施】（一）光照療法： 是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。 將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網膜，會陰、肛門部用尿布遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射（燈管距離：33-50cm），持續24-48小時（一般不超過4天），膽紅素下降到7毫克/公升以下即可停止治療。 【護

9、理措施】（二）減少膽紅素產生，促進膽紅素代謝： 1.遵醫囑給予白蛋白治療，防止膽紅素腦病的發生。 2.合理安排補液計劃，切忌快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時開放，使已與白蛋白聯結的膽紅素也可進入腦組織。【護理措施】（三）嚴密觀察病情變化 1.觀察皮膚顏色，根據皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計血清膽紅素增高的程度。 2.觀察體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向。尤其在藍光照射時，加強監測次數 （常規1次/6h,T37oc以上，1次/1h） ，注意保暖，確保體溫穩定，及時發現呼吸變化并積極處理。3.神經系統 主要觀察患兒哭聲、吸吮力和肌張力，從而判斷有無核黃疸發生。【護理措施】（四）換血療法： 換血

10、能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產生一些不良反應，故應嚴格掌握指征。 換血指征： 1.產前診斷明確，出生時已有嚴重癥狀，宜生后即換血 。 2.經相應治療而總膽紅素繼續上升至20mg/dl。 3.出現早期核黃疸癥狀者。第九節 新生兒硬腫癥 新生兒硬腫癥，亦稱新生兒寒冷損傷綜合征，簡稱新生兒冷傷，是由于受寒及其他多種原因（早產、感染、窒息）引起，主要表現為低體溫、皮膚發硬和水腫，嚴重者可發生多器官功能損害。寒冷早產缺氧感染病 因新生兒硬腫癥體溫調節中樞不完善皮膚體表面積相對較大，皮下脂肪層薄棕色脂肪含量少缺乏寒戰產熱方式攝入能量少產熱少，散熱多，易發生低

11、體溫發病機制新生兒硬腫癥重癥感染、心力衰竭、休克等使能源物質消耗增加、能量攝入不足，致能量代謝紊亂，出現低體溫。發病機制新生兒硬腫癥新生兒皮下脂肪中飽和脂肪酸多，其熔點高，體溫低時易凝固出現皮膚硬腫。低體溫及皮膚硬腫，使局部血液循環障礙，血流緩慢，引起缺氧和代謝性酸中毒，致毛細血管壁通透性增加，出現水腫，嚴重時可發生多器官功能損害。發病機制新生兒硬腫癥臨床表現 1.低體溫 體溫常低于30 2.皮膚硬腫 小腿大腿外側整個下肢臀部面頰上肢全身 3.發病初期表現低體溫、反應低下、食欲差或拒乳、哭聲低弱、心音低鈍、心率減慢、尿少等。 4.多器官功能損害皮膚硬腫，伴有拒乳、不哭、體溫不升即可確診。診斷后

12、應明確病情的程度:診斷 分度肛溫肛-腋溫差硬腫范圍全身情況輕350C正20%無明顯改變中 350C0或負值25-50%功能下降明顯重50%休克、DIC等(五)治療要點復溫供給能量和液體合理用藥【護理問題】 1體溫過低 營養失調:低于機體需要量 有感染的危險 潛在并發癥:多器官功能損害【護理措施】1復溫積極復溫是護理的關鍵措施，應根據患兒的體溫情況采取相應的復溫方法。 （1）中度低體溫（300C）,將患兒放于30-320C的環境中自產熱復溫，復溫時間6-12h （2）重度低體溫（300C）,外加熱方式復溫，將患兒放于比體溫高1-20C的暖箱內，每小時提高0.5-10C(不超過340C)，復溫時間

13、12-24h （3）復溫過程中，監測肛溫1次/2h,T正常6h后改為每4h一次。【護理措施】合理喂養根據患兒的吸吮、吞咽、消化能力，選擇適宜的營養供給方式，保證能量和水分的供給。有明顯心、腎功能損害者，應嚴格控制輸液量及輸液速度。供給的能量和液體需加溫至35左右。【護理措施】預防感染 實行保護性隔離。做好病室、暖箱內的清潔消毒。加強皮膚護理；經常更換體位；盡量避免肌內注射。嚴格遵守無菌操作，避免醫源性感染。【護理措施】(4)預防多器官功能損害遵醫囑正確用藥，并觀察療效與毒副作用。注意觀察生命體征、硬腫范圍、尿量，有無DIC、肺出血等，詳細記錄，并備好搶救藥品和設備。【護理措施】(5)健康指導

14、介紹寒冷損傷綜合征的疾病知識，指導家長對患兒加強護理，并耐心解答家長提出的問題；提供新生兒保暖、喂養、預防感染等知識，從而避免本病的發生。返回第十節 新生兒敗血癥概念： 新生兒敗血癥是指病原菌侵入血循環并生長繁殖，產生毒素而造成的全身感染性疾病。以葡萄球菌為主，其次為大腸桿菌及綠膿桿菌。新生兒敗血癥1.自身因素免疫系統功能不完善，屏障功能差，白細胞在應激狀態下殺菌能力下降，細菌一旦入侵容易導致全身感染。病 因新生兒敗血癥2.致病菌以葡萄球菌多見，其次為大腸埃希菌，近年來隨著新生兒重癥監護室（NICU）的發展，靜脈留置針和氣管插管技術的廣泛應用，表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等條件致病菌的感染有增加趨勢

15、。病 因3.感染途徑病 因（1）宮內感染（產前感染）：母親孕期有感染時，細菌可經胎盤血行感染胎兒。 經胎盤感染3.感染途徑病 因（2）產時感染：產程延長、難產、胎膜早破時，細菌可由產道上行進入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進一部發展成為敗血癥。也可因消毒不嚴、助產不當、復蘇損傷等使細菌直接從皮膚、粘膜破損處進入血中。產時感染病 因產鉗損傷皮膚黏摸抽羊水氣管插管3.感染途徑病 因（3）產后感染： 最常見，細菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環，臍部是細菌最易入侵的門戶。 產后感染病 因臍帶感染皮膚感染呼吸道感染消化道感染醫務人員的手早期癥狀不

16、典型，主要表現為”五不” 不吃 不哭 體重不增 反應差，嗜睡（不動） 發熱或體溫不升【臨床表現】 除上列癥狀外，下列表現高度懷疑有敗血癥可能： 黃疸：有時是唯一表現 肝脾腫大：出現較晚 出血傾向：皮膚黏膜的瘀血、瘀斑，穿刺處流血不止 休克：面色蒼灰、血壓下降、尿少 其他：呼吸暫停、呼吸窘迫、嘔血、便血、中毒性腸麻痹等。 合并癥：肺炎、腦膜炎、骨髓炎等。 【臨床表現】 【臨床表現】（1）外周血象 白細胞計數 20109/L 或 5109/L （2）血培養陽性：可確立病因診斷，疑有感染的患兒均需在入院后用抗菌素前取周圍血做培養，并應嚴格遵守無菌操作，防止污染。【輔助檢查】【治療與預防】1.抗生素治

17、療用藥原則：早期、足量靜脈給藥合理、聯合用藥療程足（10-14天）【治療與預防】2.對癥、支持（1）休克：輸入血漿或全血（2）糾正酸中毒及低氧血癥【治療與預防】（3）保暖、供給足夠熱量、液體維持血糖和水電解質的平衡（4）清除局部感染灶及時處理臍炎、膿皰瘡等局部病灶【治療與預防】（5）免疫球蛋白治療：靜脈用丙種球蛋白含有大量免疫球蛋白和特異型抗體，因此可用于敗血癥的輔助治療。 1體溫調節無效皮膚完整性受損 營養失調:低于機體需要量 潛在并發癥:化膿性腦膜炎、肺炎等 【護理問題】【護理措施】1維持體溫正常體溫過高時：調節環境適宜的溫、濕度松解包被多喂水溫水浴降溫處理后30分鐘復測體溫，并記錄【護理

18、措施】體溫低時：預熱后的柔軟棉被包裹母懷抱熱水袋必要時應用暖箱或遠紅外輻射床 【護理措施】清除局部感染灶 及時處理局部病灶，如臍炎、膿皰瘡、皮膚黏膜破損等，促進病灶早日愈合，防止感染蔓延擴散。 遵醫囑保證抗生素有效進入體內，殺滅病原菌，控制感染，抗生素需現配現用，另可遵醫囑輸入免疫球蛋白。【護理措施】保證營養供給 有吸吮及吞咽能力的患兒，繼續母乳喂養，但主張少量多次，耐心喂哺。 吸吮及吞咽能力差者，可管飼喂乳；病情危重者，遵醫囑靜脈補充能量。每天測量體重1次。【護理措施】4.密切觀察病情，預防化膿性腦膜炎 （1）積極控制感染，遵醫囑正確使用抗生素。（2）應注意保護靜脈，有計劃地更換穿刺部位。（3）密切觀察病情