1、 作者 : 張磊、曲書強 單位 : 哈爾濱醫科大學第十章 呼吸系統疾病重點難點熟悉了解急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支氣管炎、毛細支氣管炎的臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。小兒呼吸系統解剖、生理、免疫特點和檢查方法。第一節 小兒呼吸系統解剖、生理、免疫特點和檢查方法第二節 急性上呼吸道感染第三節 急性感染性喉炎第四節 急性支氣管炎第五節 毛細支氣管炎小兒呼吸系統解剖、生理、免疫特點和檢查方法第一節呼吸系統以環狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。兒科學（第9版）一、解剖特點（一）上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭、喉。（二）下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡。

2、兒科學（第9版）（三）胸廓是由肋骨、胸骨、脊柱和肋間肌構成的骨性籠狀支架。后方為脊柱，肋骨、肋間隙位于兩側，胸骨和肋軟骨位于前方。嬰兒胸廓前后徑略等于橫徑，生后2年內，漸變橢圓形。 胸廓結構 兒科學（第9版）（一）呼吸頻率與節律小兒呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快嬰幼兒易出現呼吸節律不整、間歇、暫停等現象 （二）呼吸類型嬰幼兒為腹式呼吸（abdominal respiration）二、生理特點兒科學（第9版）肺活量曲線二、生理特點（三）呼吸功能特點肺活量（vital capacity）潮氣量（tidal volume）每分通氣量和氣體彌散量氣道阻力小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。咳嗽

3、反射及纖毛運動功能差肺泡吞噬細胞功能不足乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補體等的數量和活性不足兒科學（第9版）三、免疫特點（一）呼吸系統體格檢查時的重要體征呼吸頻率改變發紺（cyanosis）吸氣時胸廓凹陷特殊的呼吸形式：吸氣喘鳴（stridor）、呼氣呻吟（grunting）異常呼吸音兒科學（第9版）四、檢查方法（一）呼吸系統體格檢查時的重要體征杵狀指（趾）：支氣管擴張、慢性肺炎等患兒可見杵狀指（趾）兒科學（第9版）四、檢查方法兒科學（第9版）（二）血氣分析小兒血氣分析正常值項目新生兒2歲以內2歲以后 pH7.357.457.357.457.357.45 PaO2（kPa）81210.613.31

4、0.613.3 PaCO2（kPa）4.004.674.004.674.676.00 HCO3-（mmol/L）202220222224 BE（mmol/L）6+26+24+2 SaO2（%）909795979698四、檢查方法當動脈血氧分壓50mmHg（6.67kPa），動脈血氧飽和度（SaO2）85%時為呼吸衰竭。兒科學（第9版）（三）胸部影像學：胸片、CT、磁共振成像。（四）兒童支氣管鏡檢查（五）肺功能檢查四、檢查方法急性上呼吸道感染第二節 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染，俗稱“感冒”，

5、是小兒最常見的疾病。兒科學（第9版）兒科學（第9版）90%以上為病毒感染病毒感染后可繼發細菌感染肺炎支原體也可引起上呼吸道感染一、病因兒科學（第9版）（一）一般類型急性上呼吸道感染1. 癥狀局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。全身癥狀：發熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。2. 體征咽部充血、扁桃體腫大。可見下頜和頸淋巴結腫大。腸道病毒感染者可見不同形態的皮疹。二、臨床表現兒科學（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染1. 皰疹性咽峽炎（herpangina）：病原體為柯薩奇病毒A組。好發于夏秋季。起病急驟，臨床表現為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。2. 咽結膜熱（ph

6、aryngo-conjunctival fever）：病原體為腺病毒3、7型。以發熱、咽炎、結膜炎為特征。好發于春夏季，散發或發生小流行。臨床表現為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時伴消化道癥狀。二、臨床表現兒科學（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染1. 皰疹性咽峽炎（herpangina）咽腭弓、軟腭、腭垂的黏膜上可見多個24mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，12日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發生于口腔的其他部位。病程為1周左右。 皰疹性咽峽炎二、臨床表現兒科學（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染2. 咽結膜熱（pharyngo-conjunctival fever）咽部充血，可見

7、白色點塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離；一側或雙側濾泡性眼結膜炎，可伴球結膜出血；頸及耳后淋巴結增大。病程12周。咽結膜熱二、臨床表現兒科學（第9版）中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。急性腎小球腎炎和風濕熱。三、并發癥兒科學（第9版） 血常規病毒分離和血清學檢查可明確病原咽拭子培養C-反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）有助于鑒別細菌感染四、實驗室檢查兒科學（第9版）診斷：根據臨床表現即可診斷鑒別診斷：急性傳染病早期流行性感冒過敏性鼻炎五、診斷和鑒別診斷兒科學（第9版）（一） 一般治療：注意休息，居室通風，多飲水（二） 抗感染治療 1. 抗病毒治

8、療 2. 抗細菌治療（三） 對癥治療六、治療兒科學（第9版）加強體格鍛煉以增強抵抗力提倡母乳喂養避免被動吸煙防治佝僂病及營養不良避免去人多擁擠、通風不暢的公共場所七、預防急性感染性喉炎第三節 急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）是指喉部黏膜的急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節多發，且多見于嬰幼兒。兒科學（第9版）病原體：病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒。細菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌。可并發于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。由于小兒喉部解剖特點，炎癥時易充血、水腫。兒科學（第9版）一、病因發熱、犬吠樣咳嗽

9、、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴重時可出現發紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快。咽部充血，聲帶有不同程度的充血、水腫。一般白天癥狀輕，夜間入睡后加重，喉梗阻者若不及時搶救，可窒息死亡。兒科學（第9版）二、臨床表現分度 臨床表現度活動后出現吸氣性喉鳴和呼吸困難，肺部聽診呼吸音及心率無改變度安靜時亦出現喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導音或管狀呼吸音，心率加快度除上述喉梗阻癥狀外，因缺氧而出現煩躁不安、口唇及指（趾）發紺、雙眼圓睜、驚恐萬狀、頭面部出汗，肺部呼吸音明顯降低，心率快，心音低鈍度漸顯衰竭、昏睡狀態，由于無力呼吸，三凹征可不明顯，面色蒼白發灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導音，

10、心律不齊，心音鈍、弱兒科學（第9版）二、臨床表現喉梗阻分度診斷：犬吠樣咳嗽聲嘶喉鳴吸氣性呼吸困難兒科學（第9版）鑒別診斷：白喉急性會厭炎喉或氣管異物喉痙攣三、診斷和鑒別診斷（一）一般治療：缺氧者給予吸氧（二）糖皮質激素 ：能及時減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻（三）控制感染（四） 對癥治療（五） 氣管插管兒科學（第9版）四、治療 喉炎臨床急救首要任務為保持患兒呼吸道通暢，同時應盡快減輕喉頭水腫。如患兒呼吸道有分泌物，應立即予吸引器吸出，采取面罩吸氧或者鼻導管吸氧；同時予靜脈糖皮質激素，減輕患兒喉頭水腫，如有煩躁不安，應予鎮靜，同時合理應用抗病毒及抗菌藥物。經上述治療后，患兒呼吸往往于30分鐘內好轉；假

11、如呼吸沒有好轉甚至加重，加大糖皮質激素應用劑量，還應請麻醉師到場會診，應用氣管內插管，以保證患兒呼吸道的通暢；假如插管未能成功，應立即予氣管切開術。緊急情況下，可先以粗針頭于患兒環甲膜處進行穿刺后用手來固定，在進行高流量吸氧，從而挽救患兒生命，并予氣管切開術。兒科學（第9版）小兒喉炎伴喉梗阻急救處理（擴展閱讀）急性支氣管炎第四節 急性支氣管炎（acute bronchitis）：是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜感染，由于氣管常同時受累，故稱為急性氣管支氣管炎（acute tracheobronchitis）。 兒科學（第9版）病原為各種病毒或細菌，或為混合感染。免疫功能低下、特應性體質、營養

12、障礙、佝僂病和支氣管結構異常等。兒科學（第9版）一、病因以咳嗽為主要癥狀，開始為干咳，以后有痰。嬰幼兒癥狀較重，常有發熱、嘔吐及腹瀉等。雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中濕啰音。嬰幼兒有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。兒科學（第9版） 二、臨床表現（一） 一般治療（二） 控制感染（三） 對癥治療兒科學（第9版）三、治療 毛細支氣管炎第五節 毛細支氣管炎（bronchiolitis）是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于26個月的小嬰兒，以喘息（wheezing）、三凹征和氣促為主要臨床特點。 兒科學（第9版）主要由呼吸道合胞病毒引起，其他包括：副流感病毒、腺病毒、鼻病毒

13、、人類偏肺病毒、博卡病毒。肺炎支原體也可引起本病。兒科學（第9版）呼吸道合胞病毒病毒結構由被膜、核衣殼和核心組成，被膜上有G、F和小疏水糖蛋白3種跨膜蛋白，蛋白和蛋白是病毒主要抗原一、病因（一）病毒對氣道的直接損傷（二）免疫學機制（三）具有特應質（atopy）者更易于引起毛細支氣管炎兒科學（第9版）二、發病機制病變主要侵犯直徑75300m的毛細支氣管。如右圖：毛細支氣管通常指肺部的細小支氣管（第513級）。病變會造成毛細支氣管管腔狹窄甚至堵塞，導致肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質，出現通氣和換氣功能障礙。兒科學（第9版） 支氣管樹示意圖三、病理本病常發生于2歲以下小兒，多數在6個月以內。喘息和肺部哮鳴音為其突出表現。嚴重發作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發紺。兒科學（第9版）四、臨床表現呼吸淺而快，6080次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動和三凹征。心率加快，可達150200次/分。肺部可聞及呼氣相哮鳴音，亦可聞及中細濕啰音，叩診可呈過清音，可觸及肝和脾。重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。兒科學（第9版）四、臨床表現（一） 血常規、咽拭子（二） 胸部X線檢查（三） 血氣分析兒科學（第9版）五、輔助檢查毛細支氣管炎胸部X片患兒, 男, 6個月, 兩肺透亮度稍增強，兩