1、胸部診斷學(xué)范圍 頸部以下、腹部以上的區(qū)域胸廓 胸骨、肋骨和胸段脊柱所組 成，前部較短，背部稍長(zhǎng)胸部檢查的內(nèi)容 胸廓外形、胸壁、 乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、 肺、胸膜、心和淋巴結(jié)等。 胸部疾病的檢查方法 常規(guī)的一般體格檢查 X線檢查 肺功能檢查 血?dú)夥治?病原學(xué) 細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查 其他有關(guān)的生化檢查第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志胸骨上切跡(suprasternal notch)胸骨柄(manubrium sterni)胸骨角（sternal angle),又稱Louis角腹上角:又稱胸骨下角(infrasternal angle)劍突（xiphoid process）肋骨（rib）共1

2、2對(duì)。浮肋(free ribs)肋間隙（intercostal space)肩胛骨（scapula）脊柱棘突（spinous process）肋脊角（costalspinal angle）二、垂直線標(biāo)志前正中線 (anterior midline)即胸骨中線鎖骨中線 (midclavicular line)(左、右)胸骨線 (sternal line)(左、右)胸骨旁線 (parasternal line) (左、右)腋前線 (anterior axillary line) (左、右)腋后線（posterior axillary line) (左、右）腑中線（midaxillary line）

3、（左、右）肩胛線（scapular line）（左、右）后正中線（posterior midline）即脊柱中線三、自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩（axillary fossa）胸骨上窩（suprasternal fossa）鎖骨上窩（supraclavicular fossa）鎖骨下窩（infraclavicular fossa ）肩胛上區(qū)（suprascapular region）肩胛下區(qū)（infrascapular region）肩胛間區(qū)（ interscapular region）四、肺和胸膜的界限氣管在平胸骨角處分為左、右主支氣管分別進(jìn)入左、右肺內(nèi)右主支氣管粗短而陡直，分為3支，分別進(jìn)入右肺

4、的上、中、下3個(gè)肺葉左主支氣管細(xì)長(zhǎng)而傾斜，分為2支，分別進(jìn)入左肺的上、下2個(gè)肺葉肺界 肺尖 肺上界 肺外側(cè)界 肺內(nèi)側(cè)界 肺下界 葉間肺界 葉間隙 斜裂 水平裂胸膜 臟層胸膜（visceral pleura） 壁層胸膜（parietal pleura） 胸膜腔 肋膈竇(sinus phrenicocostalis) 第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房一、胸 壁（chest wall）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 皮膚 淋巴結(jié) 骨骼肌發(fā)育 靜脈皮下氣腫(subcutaneous emphysema)捻發(fā) 感或握雪感 捻發(fā)音胸壁壓痛肋間隙 二、胸 廓成年人胸廓的前后徑與左右徑的比例約 為11.5 小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左

5、右徑 或幾乎相等扁平胸（flat chest）前后徑不及左右徑 的一半桶狀胸（barrel chest）為胸廓前后徑增 加，與左右徑幾乎相等，甚或超過(guò)左 右徑佝僂病胸(rachitic chest） 佝僂病串珠(rachitic rosary) 肋膈溝 (Harrison groove) 漏斗胸(Pectus excavatum, funnel chest) 雞胸(Pectus carinatum, pigeon chest)胸廓側(cè)變形 胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改變?nèi)⑷?房注意事項(xiàng)正確的程序包括引流乳房部位的淋巴結(jié)先作視診，再作觸診視診 對(duì)稱性(symmetry) 表觀情況(supe

6、rficial appearance) 顏色 水腫 乳頭(nipple) 位置、大小、是否對(duì)稱 有無(wú)倒置或內(nèi)翻、乳頭回縮、分 泌物、出血、活動(dòng)度、色素沉著 皮膚回縮（skin retaction）使胸肌收 縮乳房懸韌帶拉緊動(dòng)作 腋窩和鎖骨上窩 紅腫、包塊、潰瘍、 瘺管、瘢痕觸診 分界 坐位 仰臥位 4個(gè)象限 先健側(cè)后患側(cè) 手指、手掌平置，應(yīng)用指腹，輕施壓力 旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)觸診 左側(cè)由外上象限開(kāi)始，順時(shí)鐘方向，最 后觸診乳頭 右側(cè)沿逆時(shí)鐘方向進(jìn)行 有無(wú)紅、腫、熱、痛、包塊 乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失和分沁物正常乳房呈模糊的顆粒感和柔韌感乳房是由腺小葉所組成，勿誤為腫塊注意下列物理征象 1、硬度和彈性

7、(consistency and elasticity) 硬度增加和彈性消失 2、壓痛（tenderness） 3、包塊（masses） 部位(location) 以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘 點(diǎn)的方位和軸向予以描述，包塊與乳 頭間距 大小(size) 長(zhǎng)度、寬度、厚度 外形(contour)是否規(guī)則、邊緣、粘連固定 硬度(consistency) 柔軟、囊性、中等硬 度、極硬 壓痛(tenderness) 有無(wú)壓痛及其程度 活動(dòng)度(mobility) 是否可自由移動(dòng)腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)有否腫大 第三節(jié) 肺和胸膜坐位或仰臥位充分暴露環(huán)境舒適溫暖良好的光線應(yīng)包括視、觸、叩、聽(tīng)四個(gè)部分一、視 診呼

8、吸運(yùn)動(dòng) 中樞神經(jīng)、神經(jīng)反射、體液因素調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)是藉膈和肋間肌的收縮和松 弛來(lái)完成的，一般成人靜息呼吸 時(shí)，潮氣量約為500ml呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)吸氣和呼氣與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、進(jìn)出肺 的氣流及胸內(nèi)壓力變化密切相關(guān)吸氣時(shí)可見(jiàn)胸廓前部肋骨向上外方移 動(dòng)，腹部向外隆起呼氣時(shí)前部肋骨向下內(nèi)方移動(dòng)，腹部 回縮男性和兒童的呼吸以膈運(yùn)動(dòng)為主 腹式呼吸女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng) 為主胸式呼吸某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變上呼吸道部分阻塞“三凹征”吸氣 性呼吸困難下呼吸道阻塞呼氣性呼吸困難Litten現(xiàn)象,又稱膈波影,即觀察呼吸時(shí) 膈肌移動(dòng)情況呼吸頻率 16-18次/min，新生兒 44次/minR：P=1:4呼吸過(guò)速(

9、tachypnea) 超過(guò) 24次/min體溫升1C，呼吸增加 4次/min呼吸過(guò)緩(bradypnea)低于 12次/min呼吸淺快呼吸深快深長(zhǎng)呼吸(Kussmaul呼吸)呼吸節(jié)律 均勻整齊潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）間停呼吸（Biots呼吸） 機(jī)制：呼吸中樞的興奮性降低抑制性呼吸 胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的 吸氣相突然中斷， 呼吸運(yùn)動(dòng)暫地突 然受到抑制嘆息樣呼吸 多為功能性改變二、觸 診胸廓擴(kuò)張度 (thoracic expansion)兩手置于胸廓下面的前側(cè)部左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)觀察比較兩手的動(dòng)

10、度是否一致語(yǔ)音震顫（vocal fremitus）被檢查者發(fā)“yi”音傳到胸壁所引起共鳴的振 動(dòng)，由檢查者的手觸及，又稱觸覺(jué)震顫影響語(yǔ)音震顫強(qiáng)弱的因素： *氣管、支氣管是否通暢 *胸壁傳導(dǎo)是否良好 *發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低 *胸壁的厚薄 *支氣管至胸壁距離最強(qiáng):肩胛間區(qū)、胸骨旁第、肋間隙最弱：肺底男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者強(qiáng)前胸、右胸上部較前胸下部、左胸上部強(qiáng)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)見(jiàn)于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)（傳導(dǎo)良好）；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔（產(chǎn)生共鳴）語(yǔ)音震顫減弱或消失見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫胸膜摩擦感(pleu

11、ral friction fremitus)兩層胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)相互摩擦檢查者的手感覺(jué)到呼吸兩相均可觸及，吸氣相末最清楚有如皮革相互磨擦的感覺(jué)胸廓的下前側(cè)部易觸及三、叩 診叩診的方法 間接叩診（mediate percussion ） 叩診板 叩診錘 垂直方向直接叩診（immediate percussion ） 被檢查者取坐位或仰臥位板指平貼于肋間隙并與肋骨平行力量均勻，輕重適宜每次叩擊下腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)左右、上下、內(nèi)外對(duì)比注意叩診音的變化先查前胸 鎖骨上窩-第肋間隙, 從上至下次查側(cè)胸壁 被檢查者舉起上臂置于 頭部，自腋窩開(kāi)始向下至肋緣后查背部 被檢查者向前稍低頭，雙 手交叉抱肘影響叩診音的

12、因素 胸壁組織厚薄胸廓骨骼支架大小肋軟骨是否鈣化及胸廓是否變硬胸腔內(nèi)積液肺內(nèi)含氣量肺泡的張力和彈性叩診音的分類 清音（resonance） 正常肺的叩診音過(guò)清音(hyperresonance) 見(jiàn)于正常兒童 及肺氣腫的患者鼓音(tympany）左胸下側(cè)方可叩得濁音（dullness）見(jiàn)于肺部含氣量減少或 有炎癥浸潤(rùn)時(shí)實(shí)音（flatness）見(jiàn)于大量胸腔積液者正常叩診音正常胸部叩診音：清音音響強(qiáng)弱和高低與肺的含氣量、胸壁的厚 薄、鄰近器官的影響有關(guān)前胸上部較下部、右肺上部較左胸上部相 對(duì)稍濁背部較前胸稍濁、右側(cè)腋下較左側(cè)稍濁左腋前線下方叩呈鼓音（Traube鼓音區(qū)）肺界的叩診 肺上界 即肺尖的寬

13、度，頸肌-肩胛帶由斜方肌前緣中央部叩向外和叩向內(nèi)清音帶的寬度即為肺尖的寬度正常5-6cm，又稱Kronig峽右側(cè)較左側(cè)稍窄肺前界相當(dāng)于心的絕對(duì)濁音界肺下界兩側(cè)肺下界大致相同平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間位置因體型、發(fā)育的不同而有差異肺下界的移動(dòng)范圍 相當(dāng)于呼吸時(shí)膈的移動(dòng)范圍叩診方法：先于肩胛線上叩出肺下界的位置深吸氣叩肺下界的最低點(diǎn)，深呼氣叩肺 下界的最高點(diǎn)最高點(diǎn)至最低點(diǎn)即為肺下界的移動(dòng)范圍正常人肺下界的移動(dòng)范圍為6-8cm移動(dòng)范圍的多寡與肋膈竇的大小有關(guān)側(cè)臥位的胸部叩診 近床面可叩得一條相對(duì)濁音帶該帶的上方區(qū)域可叩出濁音三角區(qū)， 底朝床面，尖指脊柱朝上的一側(cè)

14、的肩胛下角處可叩得濁音 區(qū)，撤去枕頭后此濁音區(qū)消失胸部異常叩診音 定義：正常肺清音區(qū)范圍出現(xiàn)濁音、實(shí) 音、過(guò)清音或鼓音即為異常叩診音異常叩診音的類型取決于： *病變的性質(zhì) *病變范圍的大小 *病變部位的深淺不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變： *距胸部表面5cm以上的深部病灶 *直徑小于3cm的小范圍病灶 *少量胸腔積液叩診濁音或?qū)嵰簦?*肺部大面積含氣量減少的病變 *肺內(nèi)不含氣的占位病變 *胸腔積液、胸膜增厚等病變叩診呈過(guò)清音： 肺張力減弱而含氣量增多時(shí)叩診鼓音: *空腔病變腔徑大于3-4cm，近胸壁 *胸膜腔積氣金屬性回響(空甕音amphorophony): *空洞巨大，位置表淺,腔壁光滑 *張力性氣胸

15、 濁鼓音: 肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少四、聽(tīng) 診取坐位或臥位肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、 側(cè)胸部和背部上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比微張口均勻的呼吸必要時(shí)深呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診正 常 呼 吸 音肺泡呼吸音（vesicular breath sound)空氣在細(xì)支氣管和肺泡進(jìn)出所致肺泡 彈性的變化和氣流的振動(dòng)的結(jié)果吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊 肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙趪@息的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)及音調(diào)相對(duì)較低吸氣時(shí)音強(qiáng)、調(diào)高、時(shí)長(zhǎng)，與吸入肺泡 的氣流較大、流速快、肺泡緊張時(shí) 間較長(zhǎng)有關(guān)呼氣時(shí)音弱、調(diào)低、時(shí)短，系呼出氣流 量漸少、流

16、速減慢、肺泡松弛所致呼氣終止前呼氣聲即先消失，乃呼氣末 氣流量太小不能聽(tīng)及影響肺泡呼吸音的因素性別年齡呼吸深淺肺組織彈性的大小胸壁的厚薄支氣管呼吸音(bronchial breath sound)吸入空氣在聲門、氣管或主支氣管形成 湍流所產(chǎn)生的聲音頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的“ha”的 音響音強(qiáng)而高調(diào)可聞及支氣管呼吸音的部位：喉部、胸骨 上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎 附近越靠近氣管區(qū)，音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低吸氣相短，因吸氣為主動(dòng)活動(dòng)，吸氣時(shí) 聲門增寬，進(jìn)氣較快呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門較窄，出氣較慢呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙支氣管肺泡呼吸音(bronchovesi

17、cular breath sound)兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩 胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部可聽(tīng)及吸氣音與正常肺泡呼吸音相似，但調(diào) 較高、較響亮呼氣音與支氣管呼吸音相似，但稍弱， 音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙吸氣相與呼氣相大致相同異常呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：肺泡內(nèi)的空氣流量減少流速減慢呼吸音傳導(dǎo)障礙在局部、單側(cè)或雙肺出現(xiàn) 發(fā)生的原因胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾病肺泡呼吸音增強(qiáng)雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) 呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)進(jìn)入肺泡的空氣流量增多空氣流速加快 發(fā)生原因：需氧量增加致呼吸深長(zhǎng)

18、和增快缺氧興奮呼吸中樞致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使 呼吸深長(zhǎng)。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) 病側(cè)肺泡呼吸音減弱健側(cè)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)呼氣音延長(zhǎng)下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄呼氣的阻力增強(qiáng)肺組織彈性減退呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱斷續(xù)性呼吸音肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音（cogwheel breath sound）粗糙性呼吸音支氣管粘膜不光滑或狹窄使氣流進(jìn)出不暢所形成異常支氣管呼吸音正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音(tubular breath sound)原因肺組織實(shí)變 致密肺實(shí)變組織易于傳導(dǎo)支氣管呼吸音部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的

19、部位、大小 和深淺有關(guān)實(shí)變的范圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)， 反之則較弱 肺內(nèi)大空腔肺內(nèi)大空腔與支氣管相通其周圍肺組織有實(shí)變存在 壓迫性肺不張 *胸腔積液時(shí)于積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音 *弱而遙遠(yuǎn)異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣 管肺泡呼吸音肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺含氣肺組 織混合存在肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋羅音（rale）是呼吸音以外的附加音濕羅音（moist rale）吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)稀薄分泌物， 形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音小支氣管壁分泌物粘著而陷閉，吸氣時(shí) 突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音特點(diǎn)斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明

20、顯，有時(shí)也 出現(xiàn)于呼氣早期部位較恒定性質(zhì)不易變中、小水泡音可同時(shí)存在咳嗽后可減輕或消失分類按羅音的音響強(qiáng)度可分為響亮性濕羅音病變周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)非響亮性溫羅音聲音較低病變周圍有較多的正常肺泡組織傳導(dǎo)過(guò)程中聲波逐漸減弱聽(tīng)診時(shí)感覺(jué)遙遠(yuǎn)按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分為粗濕羅音(coarse rales)發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位多出現(xiàn)在吸氣早期氣管處聽(tīng)及粗濕羅音，謂之痰鳴中濕羅音(medium rales)發(fā)生于中等大小的支氣管多出現(xiàn)于吸氣的中期細(xì)濕羅音(fine rales)發(fā)生于小支氣管多在吸氣后期出現(xiàn)捻發(fā)音(crepitus)極細(xì)而均勻一致的濕羅音多在吸氣的終末聽(tīng)及細(xì)支氣管和肺

21、泡壁因分泌物存在互相粘著 陷閉時(shí)吸氣氣流沖開(kāi)所發(fā)出的高音調(diào)、 高頻率的細(xì)小爆裂音肺部局限性濕羅音該處的局部病變兩側(cè)肺底濕羅音心力衰竭所致的肺淤血支氣管肺炎兩肺野滿布濕羅音急性肺水腫嚴(yán)重支氣管肺炎干羅音（rhonchi） 氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加支氣管平滑肌痙攣管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞管壁被管外腫塊壓迫引起的管腔狹窄等特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音音調(diào)較高，頻率約300-500Hz持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及但以呼氣時(shí)為明顯強(qiáng)度和性質(zhì)易改變部位易變換瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干羅音，有時(shí)不用聽(tīng)診器可聽(tīng)及，稱喘鳴分類根據(jù)音調(diào)的高低可分為高調(diào)干羅音(sibilant rhonchi)：哨笛音音調(diào)高，其頻率可達(dá)500Hz以上呈短促的“zhi-zhi”聲或帶樂(lè)音性多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管低調(diào)干羅音(sonorous rhonchi)：鼾音音調(diào)低，其基音頻率約為100-200Hz呈