1、異位妊娠掌握 異位妊娠的定義、臨床表現、護 理評估及護理措施。熟悉 異位妊娠病因、病理、處理原則。重點 異位妊娠的定義及臨床表現、 護理評估及護理措施。學習目標課前小問題受精卵著床發育的正常部位？輸卵管分為哪幾部分？異位妊娠 受精卵著床于子宮體腔以外稱為異位妊娠（ectopic pregnancy）。 異位妊娠發生率為1%，近年有上升趨勢，是婦產科常見急腹癥之一，如不及時診斷和處理，可危及生命。根據受精卵著床部位不同分為: 輸卵管妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等。異位妊娠 其中以輸卵管妊娠最多見，約占異位妊娠的95%。輸卵管妊娠的發病部位以壺腹部最多，其次為峽部，傘端和間質部妊娠較為少見

2、。【病因】（一）輸卵管炎癥 最常見的原因輸卵管黏膜炎輸卵管周圍炎（二）輸卵管手術史輸卵管手術史，尤其是腹腔鏡下行電凝輸卵管及硅膠環套術者，可因輸卵管瘺或再通而引起輸卵管妊娠；因不孕而接受輸卵管粘連分離術、輸卵管修復整形術者，術后妊娠時輸卵管妊娠的幾率增加。（三）輸卵管發育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發育差、黏膜纖毛缺乏等發育不良均可導致輸卵管妊娠；輸卵管蠕動、纖毛活動及上皮細胞的分泌功能異常，也可成為輸卵管妊娠的原因。精神心理因素也可導致輸卵管痙攣和蠕動異常，從而影響受精卵的運送。（四）其他內分泌失調、輔助生殖技術、輸卵管子宮內膜異位、宮內節育器避孕失敗等均可增加輸卵管妊娠的概率。【病理】(

3、一)輸卵管妊娠流產（tubal abortion） （二）輸卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy） （三）陳舊性宮外孕（old ectopic pregnancy） （四）繼發性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy） 宮外孕破裂后游離在腹腔內的胎兒【病理】【護理評估】（一）健康史 詢問有無停經史，停經時間長短，有無慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宮內節育器，有無絕育術、輸卵管吻合術、輸卵管成形術等誘發輸卵管妊娠的高危因素。 （二）身體狀況 輸卵管妊娠發生流產或破裂之前，患者多無 異常征象，其表現同一般妊娠。1癥狀 典型癥狀為停

4、經后發生腹痛與陰道流血。 （1）停經：多數患者有68周停經史。 （2）腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。 （二）身體狀況（3）陰道流血：量少呈點滴狀，一般不超過月經量。（4）暈厥與休克：內出血越多越急，癥狀出現也越迅 速越嚴重，但與陰道流血量不成比例。（5）腹部包塊：可因血液凝固、機化變硬并與周圍組 織粘連而形成包塊。（二）身體狀況（1）一般情況：患者呈貧血貌。腹腔出血量大時，甚至出現面色蒼白、脈搏細速，血壓下降等休克體征。 （2）腹部檢查：下腹部尤其是患側有明顯的壓痛、反跳痛，出血較多時，叩診有移動性濁音。 2體征 （二）身體狀況（3）盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿，有觸痛；出現宮頸舉痛或搖擺痛，

5、為輸卵管妊娠的主要體征之一。內出血較多時，子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及邊界不清、大小不一、觸痛明顯的包塊。（二）身體狀況（三）輔助檢查1陰道后穹窿穿刺 是一種簡單可靠的診斷方法。若抽出暗紅色不凝固血液，說明腹腔存在內出血。2妊娠試驗 血-HCG是診斷早期異位妊娠的重要方法，其體內HCG水平比宮內妊娠低。3超聲檢查 宮腔內空虛，宮旁可見輪廓不清的液性或實性包塊，如包塊內見有胚囊或胎心搏動，則可確診。 4腹腔鏡檢查 目前視為異位妊娠診斷的金標準，適用于輸卵管妊娠尚未流產或破裂的早期。已有大量腹腔內出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查。5子宮內膜病理檢查 僅適用于陰道流血較多的患者，排除同時合并宮內

6、妊娠流產。將宮腔刮出物送檢，僅見蛻膜組織不見絨毛，有助于異位妊娠的診斷。1疼痛 與輸卵管妊娠破裂有關。2恐懼 與生命受到威脅及擔心不能再次妊 娠有關。3潛在并發癥 失血性休克。【護理診斷及醫護合作性問題】【計劃與實施】處理原則：以手術治療為主。早期異位妊娠，且有生育要求的年輕患者可在嚴密監護下行保守治療，治療過程中若發生內出血或有胚胎繼續生長時應及時進行手術治療。預期目標：患者疼痛消失；患者及家屬能面對現實，積極配合治療與護理；患者未發生失血性休克。（一）接受急診手術患者的護理 對于嚴重內出血并發休克征象者，護士應立即建立靜脈通道，協助交叉配血，做好輸液、輸血準備，配合醫師積極糾正休克，同時按

7、照急診手術要求迅速做好備皮等術前準備，并聯系手術室做好相關準備。（二）接受限期手術及保守治療患者的護理1密切觀察病情 嚴密監測患者的生命體征及面色、神志、尿量等，重視患者主訴，及早發現內出血及休克征象。2用藥護理 保守治療者，遵醫囑按時用藥或督促患者服藥。化學藥物治療常用甲氨蝶呤進行全身或局部治療，中藥治療則以活血化瘀、消癥為治療原則。用藥過程中應注意觀察藥物的副作用及治療效果，如有異常及時通知醫師進行處理。若治療過程中發生內出血，應及時做好手術準備。（二）接受限期手術及保守治療患者的護理3休息與活動 指導患者臥床休息，避免增加腹壓的活動，如突然改變體位、用力咳嗽、便秘等，以免增加異位妊娠破裂

8、的機會。4飲食指導 護士應指導患者攝取高鐵、高蛋白食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜、黑木耳、蛋黃等，以促進血紅蛋白的增加，增強患者抵抗力。（二）接受限期手術及保守治療患者的護理（三）心理護理為患者介紹疾病及治療相關知識，緩解其緊張、恐懼心理。術后協助患者面對現實，促進康復，增強對下次妊娠的信心。（四）健康指導指導患者保持良好的衛生習慣，以免導致盆腔感染，增加下次異位妊娠的幾率。輸卵管妊娠患者下次妊娠時，再發異位妊娠的可能性增加，應指導患者下次妊娠時及時就診。指導患者出院后堅持每周復查血hCG水平，直至正常。【護理評價】 經過治療和護理，患者是否達到：疼痛減輕，并逐漸消失。情緒穩定，并能說出應對措施。

9、未發生失血性休克的癥狀及體征。謝謝聆聽!植入式靜脈輸液港的使用及管理VPA的概念 植入式靜脈輸液港（venous port,VPA） V又稱植入式中央靜脈導管系統（centeal venous port access system，CVPAS），是一種可植入式皮下、長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成，可用于輸注各種藥物、補液、營養支持治療、輸血、血樣采集等。 VPA的臨床意義可減少反復穿刺的痛苦和難度，同時可將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，克服了靜脈留置針無法長期留置的難題，是患者靜脈輸液的永久性通道。 VPA的適應癥需長期靜脈

10、輸液者；腫瘤化療；完全胃腸外營養的患者。 VPA的禁忌癥穿刺局部確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥癥狀；患者體質、體形不是以任何規格的VPA尺寸；患者確診或疑似對VPA的材料有過敏反應；嚴重的肺阻塞性疾病；預穿刺部位曾經放射治療；預插管部位有血栓形成的跡象或經受過外科手術。VPA的植入方法 患者或家屬簽字同意后醫師在局部麻醉下用穿刺針自鎖骨下緣鎖骨中外1/3處進鎖骨下靜脈，并在導絲的指引下將導管放入血管，導管頭端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界的地方；導管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位鎖骨下窩是埋置VPA注射座的良好選擇，實際情況要根據個體差異，目的為不影響注射座的穩

11、定及患者的活動，埋置注射座處的皮下組織厚度0.51.5cm為宜。VPA的術后護理 進行術后健康教育： 告知書后3天內植入注射座疼痛可較明顯，可給予止痛藥物，保證無痛可良好的睡眠、解除焦慮情緒。 72小時后方可使用輸液港。 觀察局部有無紅腫、感染、滲血滲液以及器材的扭轉或損耗。 如出現上述情況可及時換藥更換敷料、抗感染及調整位置等。 VPA的術后護理7天拆線，觀察切口愈合情況，觀察可能的并發癥如氣胸、血胸、導管夾閉綜合征和相關感染等。術后放射檢查確認導管位置。VPA的使用 操作前向患者解釋操作過程，提醒患者穿刺時會有痛感（穿刺時痛感會隨著時間而減低，必要時可使用表面麻醉劑），徹底洗手，帶無菌手套

12、， VPA的使用以輸液港為中心消毒，半徑約1012cm，右手找到輸液港的位置，以左手的拇指、食指與中指呈三角形，將VPA拱起，確定此三指的中央為穿刺點，針頭從中點處垂直刺入穿刺隔直達儲槽的底部，回抽血液確認針頭位置無誤后接注射器進行藥物注射、抽血或接輸液器、輸液泵進行靜脈滴注，每次或每天治療完畢后用不少于10ml的生理鹽水脈沖式正壓封管。VPA的護理行VPA植入術時應自鎖骨中外1/3處穿刺將導管植入鎖骨下靜脈，再送入上腔靜脈，以避免導管夾閉綜合征（即導管在鎖骨和第一肋骨之間受到擠壓，可導致導管受損甚至斷裂）的發生，植入注射座的位置最好選擇在鎖骨下窩，這樣即使患者感覺舒適又有利于保持自身形象的完

13、整。VPA的護理嚴格無菌操作，穿刺輸液港必須使用專用的無損傷針，因其含有一個折返點，可避免“成芯作用”，即針尖的斜面不會削切注射座的穿刺隔膜，防止損傷隔膜造成漏液縮短甚至破壞輸液港的使用壽命。 VPA的護理VPA時動作應輕柔，針頭應垂直刺入，嚴禁暴力穿刺，防止針尖形成倒鉤，拔出時損傷穿刺隔膜，穿刺后應回抽血液確認針頭無誤后方可進行治療。 VPA的護理如長期輸液，一套無損針套件可連續使用7天，但必須用無菌棉球或無菌紗步墊平針翼，防止針尖活動或皮膚壓傷，并用透明敷料固定針頭。碟翼針常規情況下12周更換一次。VPA的護理在非治療期間，應每月沖管1次，此導管的維護應由經過培訓的護理人員進行。維護的同時

14、進行細致的觀察，發現問題應及時給予處理。 VPA的護理-規范封管 配有三向瓣膜導管的VPA應在每次使用后用不少于10ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，如果VPA在一段時間內不使用時，則應至少每月沖管1次。因為當壓力低于-8mmhg時瓣膜向內打開，可用于抽血，當壓力大于80mmhg時瓣膜向外打開，可用于輸液或注射藥物，當壓力在-880mmhg時瓣膜處于關閉狀態，可以有效防止血液返流進入導管或注射座，也可以防止外界氣體進入血液循環形成氣栓，。VPA的護理-規范封管因為小注射器產生的壓力大于大注射器，過高的壓力會損傷導管的三向瓣膜結構，因此建議使用不小于10ml的注射器封管，當沖管用的生理鹽水剩下約0.

15、5ml時，為維持導管內正壓并降低血液返流引起導管堵塞的風險，應以兩指固定VPA，邊注射邊拔針，這是脈沖式正壓封管式預防堵管的關鍵。VPA使用中的常見問題及處理 無法回抽或沖洗注射 ： -可能是導管端貼于血管壁上，應讓患者活動上肢和胸部或改變體位；穿刺針位置不正確，應調整穿刺針使之刺入注射座底部，并抽回血以確認位置是否正確。VPA使用中的常見問題及處理 局部紅腫 ：- 可能為切口感染或皮袋術后延期愈合，應通知醫生，每日傷口換藥、引流、應用抗生素。 VPA使用中的常見問題及處理 堵管 ：-中心靜脈導管在使用中最關鍵的問題是預防導管的漸進性堵塞，可以應用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，

16、連接無損傷針，注入2ml，可邊推邊抽使注入的溶液在導管中充分混合，可將溶液保留在VPA中15min，再將尿激酶和溶解掉的血塊抽出，當導管再通后，使用至少10ml生理鹽水徹底沖洗干凈導管和注射座。VPA使用中的常見問題及處理 破損與漏液 :-如VPA發生破損與漏液，應停止使用并經外科手術取出輸液港。VPA使用中的常見問題及處理 潛在并發癥的觀察、評估和護理 :- 在臨床使用過程中，常見的并發癥有纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導管夾閉綜合征等。 VPA使用中的常見問題及處理 導管夾閉綜合征 -是指導管經第一肋和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產生狹窄或夾閉影響輸液，嚴重時可導

17、致導管損傷或斷裂。其主要臨床癥狀為抽血困難、輸液時有阻力、輸液或抽血時需要患者改變體位。臨床可以根據胸片進行診斷。若出現狹窄嚴重、導管損傷或斷裂應立即通知醫師拔管處理。 VPA使用中的常見問題及處理纖維蛋白鞘形成:-首先可以使用生理鹽水10ml注射器反復沖洗，若此法不能解決，可以使用尿激酶進行溶解后解決，具體方法為尿激酶10萬單位溶解于100ml生理鹽水溶液中經輸液泵緩慢滴入，每日1次，連續35天，溶栓過程中需注意觀察患者有無出血傾向，定期檢查凝血功能，若凝血酶原時間延長1倍以上需報告醫師，停止治療并進行相應處理。VPA和PICC的比較-共同點 兩者均可將藥物通過導管直接輸送到中心靜脈處，依靠

18、局部大流量、高速度的血液迅速稀釋和播散藥物，防止刺激性藥物尤其是化療藥、營養支持液、高濃度電解質對血管壁的刺激和損傷，減少血管硬化的機會。VPA和PICC的比較-VPA的優點 PICC需每周進行維護（包括更換貼膜及可萊福帽、消毒創口、生理鹽水沖管、觀察刻度和測量臂圍等）.植入式靜脈輸液港一般為非治療期間每4周沖管一次，即減輕了患者的痛苦，有減少了護士的工作量。VPA和PICC的比較 -VPA的優點 PICC因接口暴露體外，容易拖出，且活動時易造成滲漏，因此日常生活受到限制.靜脈港植入后患者因無創口，其日常生活不受限制，不需要換藥，可洗澡、游泳，接受藥物治療方便又輕松，大大提高生活質量。VPA和PICC的比較 -VPA的優點 PICC的接口暴露在體外