1、昏迷的臨床思維與急救2021/4/261【病 例】符某，男，23歲。某日凌晨2時在歌舞廳被發(fā)現(xiàn)神志不清,喚之不應(yīng)而急送入院。入院時體檢示：BP 98/64mmHg，T 35.8，P 62次/分，R 8次/分。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇稍紺,瞳孔針尖樣大小，對光反應(yīng)遲鈍。頸軟。雙肺呼吸音清，無羅音。心率62次/分，律整,未聞及病理性雜音。腹軟。四肢肌力、肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。手臂皮膚可見針刺痕。查血糖5.8mmol/L，酮體陰性。血電解質(zhì)正常范圍。腎功能正常。心電圖大致正常。頭顱CT未見異常。2021/4/262一、昏迷的定義昏迷是各種病因?qū)е履X功能嚴(yán)重受損而引起的意識障礙。是

2、一種臨床癥狀，不是一個獨立的疾病患者的覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪失，不能被喚醒。2021/4/263昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失。昏迷是較常見的臨床癥狀，引起昏迷的原因多且復(fù)雜，涉及臨床多學(xué)科，可為單一或綜合因素所致，如缺血缺氧、感染中毒、代謝紊亂、血管病變、內(nèi)分泌或免疫功能障礙等等。急診總數(shù)的310住院病人35昏迷患者往往病情重、變化快、死亡率高20422021/4/264二、臨床思維的必要前提病史詢問要點昏迷是否為首發(fā)癥狀是否有腦外傷是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)起病方式：是急性發(fā)生還是逐步發(fā)生是否有誘因：環(huán)境條件、發(fā)熱、急性感染等既往史2021/4/26

3、5體格檢查一般檢查頭顱有無傷痕、血腫等。皮膚黏膜：有無黃染、發(fā)紺、出血點等。口唇顏色：紫紺、櫻桃紅色。病人出現(xiàn)嘔吐時，注意嘔吐物顏色、氣味等。2021/4/266體征 （1）脈搏：緩慢有力提示顱內(nèi)壓增高；過緩提示房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死；過速提示休克、甲狀腺功能低下、凍傷、低血糖或鎮(zhèn)靜安眠藥過量等。 （2）呼吸：注意病人呼吸頻率、節(jié)律、呼吸深淺、呼吸氣味等。 （3）血壓：腦血管病變和高顱壓病人往往血壓明顯升高；而藥物中毒和心肌梗死等往往血壓下降。2021/4/267（4）體溫：體溫升高預(yù)示嚴(yán)重全身感染、顱內(nèi)感染或中樞性高熱；體溫正常提示為非發(fā)熱性昏迷；體溫過低，考慮內(nèi)分泌疾病，如甲減、低血糖、阿

4、迪生病等。（5）瞳孔：注意瞳孔的大小和對光反射。如瞳孔明顯縮小：急性中毒，如有機(jī)磷中毒、巴比妥類藥物中毒或者腦干出血；而瞳孔散大提示阿托品/乙醇類中毒；瞳孔不等大，提示腦疝發(fā)生，病情危重。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：輕癱試驗、病理征、腦膜刺激征等。2021/4/2683.實驗室及輔助檢查 （1）必須要做的檢查有血、尿、糞常規(guī)及血氣分析、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖和心電圖等，但要有先后主次 （2）應(yīng)選擇做的檢查 頭顱CT、MRI、腦電圖、腰穿、血培養(yǎng)、胸部X線片等2021/4/2692021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, Ju

5、ly 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:20:58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/1

6、42022/7/1415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14 三、思維程序第一步：需要鑒別是否為昏迷暈厥 一過性全腦缺血所致的短暫性意識喪失2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，

7、抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:20:58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一個人炫耀什么，

8、說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14休克 有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致的臨床綜合癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷癔病 一種神經(jīng)功能癥，并無實際上的意識喪失，通過暗示治療可較快恢復(fù)閉鎖綜合癥 運(yùn)動功能基本喪失，僅能睜閉眼或活動眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常，能用眼睛活動表示應(yīng)答2021/4/2614植物狀態(tài) 一種特殊的意識障礙，生命體征可穩(wěn)定

9、，能睜眼，有睡眠覺醒周期，但對自身及周圍缺乏認(rèn)知，不能執(zhí)行指令腦死亡 深度不可逆性昏迷，屬生物學(xué)死亡，無搶救意義2021/4/2615第二步：判斷昏迷的程度淺昏迷 隨意運(yùn)動消失，對外界刺激無反應(yīng)，但對疼痛等強(qiáng)烈刺激可表現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)。吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射等存在或減弱，生命體征較平穩(wěn)。中度昏迷 對外界各種刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激的防御反射及生理反射均減弱，生命體征不穩(wěn)定。深昏迷 全身肌肉松弛，對外界任何刺激無反應(yīng)，各種反射均消失，生命體征發(fā)生障礙。2021/4/2616Glasgow昏迷評分（GCS）項目評分睜眼反應(yīng)：正常4對語言有反應(yīng)3對刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1肢體運(yùn)動：正常6對刺痛

10、有反應(yīng)5無目的運(yùn)動4屈曲運(yùn)動3伸直運(yùn)動2無反應(yīng)1意識：正常5混亂4躁動3嗜睡2昏迷12021/4/2617第三步：尋找可能的病因 昏迷的病因一般分為兩大類： 全身性疾病 顱內(nèi)病變2021/4/26182021/4/2619顱內(nèi)病變 A.腦血管病：腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等 C.顱內(nèi)感染性疾病：化膿性腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。2021/4/2620 D.顱腦外傷 腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。 E.顱內(nèi)壓增高綜合癥 F.癲癇2021/4/2621全身性疾病 A.急性感染性疾病：各種敗血癥感染中毒性腦病等. B.內(nèi)分泌

11、與代謝性疾病：肝性腦病、尿毒癥性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷（酮癥酸中毒/高滲性昏迷）、低血糖昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。2021/4/2622C.中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等。D.物理因素及缺氧性損害：如中暑、電擊傷、溺水、高原缺氧等。E.水、電解質(zhì)平衡失衡：低鈉低氯、高鈉高氯等。一氧化碳中毒2021/4/2623第四步 作什么檢查，先后順序根據(jù)病史、體檢有的放矢；常規(guī)檢查：三大常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血氣分析、血氨、心電圖等；特殊檢查：頭顱CT、腦電圖等2021/4/2624第五步 如何處理 昏迷病人一般病情危重，必須爭分奪

12、秒，抓住主要矛盾，先行搶救；同時抓緊檢查，針對病因治療。不可片面追求明確診斷而忽視當(dāng)前主要矛盾的處理（如腦水腫等），否則將延誤時機(jī)，造成嚴(yán)重后果。2021/4/2625昏迷的急救原則必要的一般處理。昏迷如由于吸入中毒氣體所致,立即將患者遷離現(xiàn)場。對誤服毒物者須將患者遺留殘存毒物、嘔吐物或洗胃液等進(jìn)行毒理學(xué)分析。還須詢間患者家屬或知情人，以了解和昏迷可能有關(guān)的過去病史和現(xiàn)病史。常規(guī)作體格檢查，特別注意神經(jīng)系統(tǒng)體征。有假牙者除去之。有尿儲留時立即導(dǎo)尿，作尿常規(guī)、尿糖與尿酮體試驗。昏迷的病因眾多，臨床診斷必須盡早得出結(jié)論2021/4/2626急診處理措施維持呼吸功能穩(wěn)定：解除上呼吸道梗阻，病人頭部偏

13、向一側(cè)利于口腔分泌物引流；加強(qiáng)吸痰、吸氧；必要時呼吸興奮劑等應(yīng)用；必要時氣管插管、人工呼吸等維持循環(huán)功能：補(bǔ)液，必要時血管活性藥物2021/4/2627脫水治療減輕腦水腫：甘露醇、甘油果糖、地塞米松、速尿其他：降溫、抗感染、控制抽搐、注意水電解質(zhì)平衡等、營養(yǎng)支持治療、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及抗氧自由基和催醒藥物。2021/4/2628針對病因處理A.中毒氰化物中毒首選藥物為亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉。如無亞硝酸鈉等藥，可選用美藍(lán)治療，但療效較差。近年來認(rèn)為依地酸二鈷等有機(jī)鈷鹽類為治療氰化物中毒的有效解毒劑，與硫代硫酸鈉合用還可增加療效，可選用。 2021/4/2629亞硝酸鹽中毒立即用1%美藍(lán)

14、及維生素C治療。美藍(lán)宜小劑量使用。用1%美藍(lán)5ml加10%GS 20ml于10min緩慢靜注。如癥狀無明顯緩解，可1h后重復(fù)注射一次。但每次注射不超過0.2g，每日不超過0.6g。美藍(lán)可使血中高鐵血紅蛋白還原成低鐵血紅蛋白，促進(jìn)氧的釋放，糾正組織缺氧，改善臟器功能。維生素C也具有還原作用，與美藍(lán)合用起協(xié)同作用，用維生素C23g加入10%GS 250ml中靜滴。2021/4/2630氟乙酰胺中毒乙酰胺 成人每次又0.55.0g，每日24次肌注，首次量為全日量的一半。重癥病人一次可給510g，一般給藥57日。乙醇 在沒有乙酰胺的情況下，可用無水乙醇5ml溶于1O0ml葡萄糖液中靜脈滴入，每天24次

15、。 2021/4/2631苯二氮卓類長效類: 氯氮卓(利眠寧)、地西泮(安定）、氟西泮(氟安定)，半衰期30h；中效類: 阿普唑侖、奧沙西泮(去甲羥基安定)、替馬西泮，半衰期630h；短效類: 三唑侖。氟馬西尼（flumazenil）是苯二氮卓類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓等類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。劑量：每次0.2mg，緩慢靜脈注射，需要時重復(fù)注射，總量可達(dá)2mg。2021/4/2632B.低血糖昏迷立即靜注50%葡萄糖4060ml,既是緊急治療的手段,亦為確診提供了依據(jù)。單一劑量50%葡萄糖靜注不足以糾正低血糖癥,需用5%10%葡萄糖靜滴維持,并連續(xù)監(jiān)測血糖48h以上,

16、保證血糖穩(wěn)定。氫化可的松靜滴（氫化可的松100200mg加入5001000ml液體中）。長時間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可用20甘露醇靜注或氟美松靜滴。2021/4/2633C.肝性腦病消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食；灌腸或?qū)a；抑制腸道細(xì)菌生長乳果糖；促進(jìn)有毒物質(zhì)清除，糾正氨基酸代謝紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀/鈉80ml/次，12次/天；精氨酸4080ml，Qd；苯甲酸鈉；苯乙酸；支鏈氨基酸GABA/Bz復(fù)合體拮抗劑：GABA荷包牡丹堿；Bz氟馬西尼人工肝2021/4/2634肺性腦病建立通暢的氣道氧療鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧；面罩給氧；機(jī)械通氣增加通氣量改善CO2潴留機(jī)械通氣；

17、呼吸興奮劑糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂抗感染營養(yǎng)支持2021/4/2635尿毒癥性腦病臨床表現(xiàn)：早期淡漠、疲乏、記憶力減退；病情加重時記憶力、判斷力、定向力和計算力障礙，常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想、幻覺、撲翼樣震顫；最后嗜睡和昏迷處理：糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡（血液凈化）可使癥狀減輕；抽搐安定/苯巴比妥鈉；嚴(yán)重?zé)┰瓴话捕吆蟿淮髣┝緽族維生素2021/4/2636酮癥酸中毒補(bǔ)液：補(bǔ)液量和速度視失水程度而定，較重病例入院初12h快速靜滴1L，一般第一天補(bǔ)充30005000ml已能糾正失水胰島素：112u（平均56）/h可控制大多數(shù)重癥糾正電解質(zhì)酸堿失衡2021/4/2637甲狀腺危象迅速減少甲狀腺激

18、素釋放和合成：大劑量抗甲狀腺藥物丙硫氧嘧啶200300mg PO.Q6h；無機(jī)碘0.25g ivgtt Q812h迅速阻斷兒茶酚胺釋放：心得安 1040mg PO.Q46h腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松或地賽米松2021/4/2638美國一名女子1985年遭遇車禍變成植然奇跡般地蘇醒，并再度開口說話。有趣的是，盡管她已經(jīng)41歲，但至今仍以為自己是個18歲的少女。2021/4/2639揚(yáng)格萊布斯基(見下圖)昏迷19年后蘇醒，揚(yáng)是波蘭基烏德沃的一名鐵路工人，1988年在工作時，不幸被火車撞倒，造成腦震蕩。漸漸失去了行動能力，變成了植物人。2007年的4月12日醒了過來。2021/4/264020歲男子

19、摔傷成植物人昏迷4個月后蘇醒2021/4/26412021/4/2642昏迷患者的救治任重道遠(yuǎn)人命是最寶貴的,不要輕易下死亡的結(jié)論,家屬要求的請專家會診,是他們報著一線的希望,他們不死心也不相信好端端的生命就這樣結(jié)束的現(xiàn)實醫(yī)生和醫(yī)生之間要不斷的取長補(bǔ)短,謙虛,不要怕沒面子,科學(xué)是不能有虛偽的,經(jīng)驗和技術(shù),大醫(yī)院,專科與小醫(yī)院,不分專科的醫(yī)院,技術(shù)和臨床是有區(qū)別的.大家只有互相學(xué)習(xí)的權(quán)利,沒有虛偽要面子的權(quán)利昏迷患者的搶救是人命關(guān)天的.互相交流,取長補(bǔ)短才是當(dāng)好醫(yī)生前提和職責(zé).也對醫(yī)生敲起警鐘，昏迷患者的救治技術(shù)在中國任重道遠(yuǎn)2021/4/2643謝謝！2021/4/26449、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。14-7月-2214-7月-22Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/14/2022 9:20:58 PM11、人總是珍惜為得到。14-7月-22*Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。14-7月-2214-7月-22*14 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 2022*14-7月-2215、一