1、產后出血 1. 病因 2. 臨床表現及診斷 3. 治療 4. 預防目錄 定義 產后出血指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，是分娩期的嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位。 近年來由于圍產醫學發展，孕產婦死亡己有明顯下降，從下資料可證明這一點： 國家人口健康狀況三大指標： 嬰兒死亡率 孕產婦死亡率 人均期望壽命 全國人均壽命72歲（瑞典、日本84-85歲） 我國孕產婦死亡率：1990年 88.9/10萬 2000年 53.0/10萬2001年 50.2/10萬2002年 43.2/10萬2003年 51.3/10萬2004年 48.3/10萬2005年 47.7/

2、10萬 2006年 41.1/10萬 2007年 36.6/10萬 陜西省2012年 15/10萬 產科出血導致孕產婦死亡的關鍵問題社會問題高危孕產婦管理（疾病篩查，及時轉診等）孕產婦缺乏衛生知識，沒有住院分娩搶救條件受限（醫療資源,血源,交通等）經濟困難醫療問題對高危疾病重視程度預防工作出血量的正確估計產科處理(及時去除病因)休克的處理DIC的早期識別和搶救重要臟器功能的維護 產后出血除引起死亡外產后出血DIC、休克垂體壞死、不孕丟失器官子宮切除ARDSMOF 產后出血的來源： 胎盤剝離面：孕足月時估計有600ml/分的血流經胎盤絨毛間隙 產道破損處開放的血管 產后止血的機制： 子宮收縮：

3、內、外源性宮縮物質如催產素、前列腺素作用，使胎盤娩出后子宮體明顯縮小，子宮肌層從孕期0.5-1cm縮厚到4-5cm。 子宮肌層有縱橫以不同方向環狀排列，宮縮時肌纖維相互交叉，每一肌細胞有兩個彎曲度，使相應一對肌細胞收縮時呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合。 產后止血的機制： 胎盤剝離面血栓的形成： 產婦血液呈高凝狀態，纖維蛋白溶酶活性降低,前列腺素又加速血小板聚集，加強血管收縮之作用. 粘著在胎盤剝離后損傷血管的內皮膠原纖維上 的血小板大量聚集形成血栓 纖維蛋白沉積在血栓上形成更大的血凝塊,有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管而止血 產后出血的病因 病因1、子宮收縮乏力是引起產后出

4、血最常見的原因. 子宮收縮乏力危險因素全身因素: 精神緊張、鎮靜劑、麻醉劑、MgSO4、慢性病等。局部因素：子宮過度膨脹、子宮肌纖維發育不良、子宮肌水腫及滲血。產程有關因素：產程延長、急產、增加縮宮素用量病史：既往產后出血史、子宮手術史、多產、分娩前出血、肥胖、年齡大于35歲。 病因2、 胎盤因素：胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。胎盤剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當，粗暴按摩。胎盤粘連和植入：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離，子宮蛻膜發育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。 病因3、軟產道損傷 宮

5、縮過強 產程過快 胎兒過大 助產不當4、凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發癥：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期 臨床表現及診斷 臨床表現及診斷 明確病因.子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。 臨床表現及診斷胎盤因素 胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素 粘連或部分植入時, 已剝離部分出血不止 剝離不全或宮腔滯留時, 常伴子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時, 子宮下段狹窄環 臨床表現及診斷軟產道裂傷 胎兒娩出后, 出血持續不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發生于兩側,嚴重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側壁、后

6、壁和會陰會陰裂傷分3度 I度： 會陰皮膚粘膜撕裂，未達肌層 II度：裂傷達會陰肌層， III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷。 宮頸裂傷會陰裂傷 凝血功能障礙孕前或妊娠期亦有易出血傾向；子宮大量出血或少量持續不斷出血，血液不凝；血小板計數、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查有助于診斷。臨床表現及診斷 出血量的估計常用方法 稱重法：產前將產包、手術包、輔料包等稱量 產后將產包、手術包、輔料包等稱量 1.05g = 1mL 血液 容積法：將收集的血用量杯檢測 面積法： 1010cm=10ml 1515cm=15ml 休克指數：脈搏/收縮壓 0.5-1 出血30g/L。出血量的估計 血污染羊水

7、中血量的估計(用于剖宮產) 記錄分娩過程中羊水和血的混合總量(負壓瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，測定血液與羊水混合液中HCT含量,通過公式計算羊水中血量公式： 總羊水和血混合液量羊水中HCT羊水中血量 100% 產前血HCT 低血容量休克的臨床分級失血量重要器官灌注癥狀體征輕度 20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度30%（1500ml）減少（腹腔臟器供血不足）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白 重度40%（2000ml）心、腦缺血、躁動、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難 產后出血的治療 治療原則： 迅速止血 補充血容量糾正休克 預防感染 治療并發

8、癥 治療 團隊搶救小組指揮者：現場職稱最高者 有經驗的助產士、護士 產科醫生/上級醫生 麻醉醫生 /上級醫生 血液科醫生 血庫 輔助人員拿血送標本 組織一個多人組成的訓練有素的隊伍 宮縮乏力按摩子宮.應用宮縮劑: 縮宮素、麥角新堿、前列腺素類填塞宮腔介入動脈栓塞術結扎盆腔血管切除子宮治療 按摩子宮 宮縮劑的使用1.縮宮素（催產素）（oxytocin） Cochrane的系統評價表明，與安慰劑相比，預防性應用縮宮素顯著減少產后出血的發生率和需要治療性應用縮宮素的比率，強烈建議預防性應用縮宮素，必要時治療性應用。預防應用的劑量 胎兒前肩娩出后立即給藥。如果縮宮素受體已飽和，無限制加大用量效果不佳，

9、反而出現副反應，故24h總量應控制在80100u,一般60u縮宮素受體基本飽和,再加大劑量效果不佳。 宮縮劑的使用2.前列腺素制劑 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate） 能控制87%其他方法無效的出血。Daily報道了12個醫療機構，納入237人應用欣母沛的有效率為94.9%，2006年美國婦產科學會（ACOG）在2006年關于產后出血的公報中指出，前列腺素制劑與縮宮素一樣可作為產后出血的一線用藥。可15-90分鐘重復，總量不超過2mg（8支）。Mercier等建議應用縮宮素1530分鐘無效后立即使用，我們同時建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為預防性應用。 宮縮

10、劑的使用米索前列醇（PGE1）（misoprostol） Cochrane最新的系統評價認為，與安慰劑相比，口服或舌下給予米索600g對減少嚴重產后出血的發生可能有益，不過不推薦重復使用。與縮宮素相比，其預防作用較差，其原因用藥后作用時間長20一30min達清濃度峰值因此米索前列醇用于治療更有意義。 宮縮劑的使用3.卡貝縮宮素 單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續12小時 宮縮劑的使用4.卡孕栓產科應用用法用量給藥途徑防治產后出血促進子宮復舊 胎兒娩出后 1.0mg 術后第一天1.0mg (0.5mg,Bid) 術后第二天1.0mg (0.5mg,Bid) 陰道|直腸|舌下含服

11、治療產后出血 胎兒娩出后 1.0mg 間隔十分鐘 1.0mg 直至子宮收縮。 最大劑量6mg 陰道|直腸 舌下含服|宮腔給藥 縮短第三產程 防治產后出血 促進子宮復舊 促進腸排氣 預防尿潴留 宮腔填紗 宮腔水囊填塞 低位B-Lynch縫合術 上海第一婦嬰保健院改良B-Lynch術式 將切口下緣縫合點的位置下移12cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效 試用兩手加壓 估計B-Lynch縫合 將子宮前屈 潛在的成功機會 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。 其他方法無效時盡早應用，一旦出血時間長、并發DIC、休克后成功幾率降低。適用于所有病例

12、嗎？ 子宮次全切子宮全切 控制出血腹腔填塞法 爭取時間使血液動力學穩定 使凝血功能正常 不同手術臨床醫師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區差異 對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術者對這種手術的熟練程度及醫院的條件 治療胎盤因素的處理胎盤已剝離: 排空膀胱, 牽拉臍帶, 協助胎盤娩出.胎盤剝離不全或粘連: 徒手剝離胎盤胎盤植入的處理: 一旦診斷, 立即手術；介入治療殘留胎盤胎膜組織, 清宮術胎盤嵌頓在子宮狹窄環, 全麻下手取胎盤 協助胎盤娩出鉗刮殘留胎盤手取胎盤 治療軟產道裂傷宮頸裂傷縫合.陰道裂傷縫合:會陰裂傷縫合凝血功能障礙如全身出血性疾病為妊娠禁忌征,

13、 早孕及時終止妊娠.孕中晚期, 去除病因, 治療原發病. 出血的代償正常人群 20% （800ml） 休克代償期，生命體征穩定，脈壓減小孕產婦1000ml 代償期研究證實產婦可以有1000ml 左右的出血代償機能，適當補充一些晶體液體則可 但對合并癥的產婦后果不同 低血容量休克的臨床分級失血量重要器官灌注癥狀體征輕度 20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度30%（1500ml）減少（腹腔臟器供血不足）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白 重度40%（2000ml）心、腦缺血、躁動、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難 收縮壓在原基礎下降20%時 組織灌注下降進

14、入休克脈壓差20 微循環障礙 初步復蘇平臥頭低位或平臥足抬高30度面罩吸氧 氧流量8一10升/ min建立靜脈通道,靜脈輸液 晶體 最初2升/1小時，維持擴容時間約1h 膠體 晶膠比2:1 補液超過 3.5 升后, 輸交叉配血。 休克的治療 晶體液如平衡液在休克早期補充血容量時為首選；堿性溶液用于中重度休克。 膠體液又稱血漿增量劑，常用的有右旋糖酐和代血漿。低分子右旋糖酐有滲透性利尿作用，可降低血液粘稠度和減少血小板和紅細胞凝聚作用，因而可改善微循環和組織灌流量，高分子右旋糖酐擴容時間長也可用于失血性休克，但偶可出現過敏反應甚至休克。 休克期輸葡萄糖液無益，可用血容量已補足，搶救休克的后期。

15、抗失血性休克擴容的順序是先輸平衡液、盡早輸血、繼而輸注膠體液、5%碳酸氫鈉溶液、最后待微循環已改善輸注葡萄糖液。 患者神志、面色、皮膚溫度色澤明顯好轉、血壓正常、脈壓差增大、尿量每小時大于30ml可認為血容量已補足。 輸血是搶救失血性休克的重要手段，輸血要明確指征。一次失血在500ml以內或總血量的10%以內，可有組織間液進入血循環而得到代償；失血量超過總血量的10%未達20%，在輸入生理鹽水或平衡液的同時應備血或輸膠體液；超過1000ml的大量出血多為重度失血性休克。全血對失血性休克最有效，輸血量原則上相當于失血量，重度失血性休克，補液量應兩倍于失血量，因失血的同時細胞外液也有一定程度的減少

16、，緊急情況下可先輸平衡液，等待配血同時也能節約用血。 血管活性藥物的使用糾正酸中毒維持電解質平衡糖皮質激素使用預防感染保護心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能，注意監測和支持治療。 休克的治療實驗室監測及生命指標： 血液常規檢查 凝血功能檢查 T，P，R，BP ECG ，氧飽和度 導尿管:尿量/hr CVP 討論是否轉 ICU 1、呼救2、評估（生命體征、出血量）和復蘇3、尋找病因和進行醫療準備及血源4、按摩子宮5、注射縮宮素、前列腺素6、轉運至手術室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫7、填塞氣球，子宮填紗8、予以壓迫縫合9、盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈10、介入干預，如子宮動脈栓塞

17、11、次全或全子宮切除FIGO子宮乏力PPH行動規范 產后出血的預防 預防產前預防1. 加強孕前及孕期的保健：有凝血功能障礙、重癥肝炎等，應積極治療后再孕，必要時應在早孕時終止妊娠。2. 重視對高危孕婦的產前檢查：對具有較高產后出血危險的產婦提前在有搶救條件的醫院住院，預防產后出血的發生。這類產婦包括：產科成功的金科玉律： 永遠要提早一步！ 多孕、多胎、多產有曾有多次宮腔手術者；高齡初產婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發育不全或畸形；妊娠高血壓疾病；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產程延長；行胎頭吸引、產鉗等助產助產，特別是并用宮縮劑更需注意；死胎等。 產時預防： 正確處理產程 第一產程：注意產婦休息、飲食，防止疲勞和產程延長；合理使用鎮靜劑，防止產程延長. 第二產程,：注意保護會陰，掌握會陰切開指征和時機；陰道操作應輕柔規范；正確指導產婦使用腹壓，避免胎兒過快娩出。對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，即肌注催產素10U，并繼以靜脈滴注催產素，以增強子宮收縮，減少出血。 第三產程：不過早牽拉臍