1、DRG入組常見錯誤及案例剖析DRG 一方面是一種醫療費用支付與管理的方法，另一方面是一種 相對醫療質量分析評價相對客觀的方法，它不但可以對醫療質量進行 評價與管理，也能有助于醫院績效管理的改革與發展。隨著各醫院 DRG應用的不斷深入，也出現了各種各樣的問題，本文對此進行了整 理總結，并提出對策，以供參考。一、存在的問題疾病、手術編碼填寫錯誤編碼人員臨床知識有待加強，編碼人員絕大多數不是臨床醫生， 對臨床知識缺乏了解，容易錯填疾病和手術編碼。例如：醫生填寫脊柱骨折復位內固定術+棘突植骨融合術。棘突植骨融 合術只是普通的植骨術，常見的植骨一般又分為自體骨移植和同種異 體骨移植，編碼也不相同，如果對

2、手術不夠了解，容易填寫成脊柱融 合術，導致病例分錯DRG組。分組規則存在一定的邏輯關聯弊端DRG分組器的分組規則有待改進，特別是在主要診斷與操作智能 匹配方面的改進，該規則的主要原理是主要診斷與主要手術與操作的 匹配。例如：闌尾炎匹配“闌尾切除術”或“腹腔鏡下闌尾切除術”；由于規 則不完善，導致一些真實的對癥治療操作被分組器分在了與主要診斷 與手術及操作無關組（QY組）；例如：類風濕性關節炎、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血貧血等主要診斷的 疾病填寫“口服免疫抑制劑治療”操作，糖尿病患者，同時具有子宮 內避孕裝置，住院期間患者要求取出避孕裝置，做了取出避孕裝置的 操作，填寫了該操作，導致該病例不能入組

3、，病例就將被分組器分到 QY組，這將直接導致醫療單位的DRG組數下降，CMI值的真實可靠 性也隨之受影響。在基本掌握了分組原則的情況下，為了讓病例入組，醫院會刻意 規避填寫實際已行操作。隨著人們法律意識的增強，不填操作，影響 到病案首頁完整性，容易造成醫患糾紛。使用的手術、操作字典庫不夠全面支持分組器分組規則的手術字典庫缺少一些疾病的對癥治療 操作，這些操作主要集中在內科組的部分常見操作。填寫患者住院期 間接受的所有手術與操作是客觀反映患者治療手段的最好方式，由于 目前分組器分組規則存在一定局限性，繼而數據分析結果的真實性與 可靠性也大打折扣。4 .醫療植入物費用不容易控制某DRG組的費用權重

4、取的是該DRG組費用的平均值，由于目前付 費模式較為粗獷，沒有制定精細的付費服務項目，所以在醫療付費 中有一定的缺陷，其主要體現在醫療植入物的使用上。進口植入物與國產植入物之間有較大的差價，相同疾病診斷和手術使 用的植入物不同，醫療費用差異較為突出；例如：某股骨骨折伴膝開放性損傷患者做了股骨骨折切開復位鋼板內 固定術，DRG分組器把它分在ID33組（髖、股骨部位其他手術，伴 合并癥與伴隨病），術中使用的鋼板是進口植入物，使用了此類鋼板 的病例治療費用很有可能超出支付標準。另一種是植入物使用的數量；例如：某急性前壁心肌梗死伴有休克的患者，做了冠狀動脈藥物洗脫支 架植入術，使用了 2個支架，DRG

5、分組器把它分在FM11組（經皮心 血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架植入，伴AMI/HF/SHOCK），植入 多個支架與植入一個支架的病例同樣都在一個DRG組，該病例也極有 可能超出支付標準。醫院很可能出現部分DRG組或部分科室盈利，部 分DRG組或部分科室虧空的情況。未達到出院條件的病例影響DRG組CMI因為一些特殊原因，如：患者無力支付醫療費用、患者或患者家 屬不愿繼續治療等未達到出院條件出院或轉院病例，醫療費用一般比 正常醫囑出院病例低，在分組后，影響到CMI值，從而醫院績效也受 到一定的影響。收治患者容易出現推諉現象對于少數一些特殊情況的患者，存在住院天數長，或預測治療費 用高于DRG支付

6、標準，醫院容易出現視患者病情收治患者的推諉或不 走DRGs途徑付費的現象等，患者看病難的現狀就難以得到緩解。二、對策病案首頁診斷的準確性有待加強，因為DRGs是按病種付費， 如果主要診斷選擇錯誤、漏填并發癥與合并癥、手術操作漏填或填錯， 繼而對醫院的經濟效益就會產生影響，所以必須加強疾病編碼人員的 相關專業知識培訓以及醫師填寫病案首頁的規范，醫療單位應定期安 排各科臨床醫師到病案科普及臨床專業知識，讓編碼人員理解掌握各 種手術的概念，以便于準確編碼，并定期組織醫生培訓病案首頁的填 寫規范。應當完善相關診斷與操作的對應入組規則，尤其是內科組。存在醫療植入物的手術可以指定使用某幾種固定范圍內的醫 療植入物來保證費用的穩定，再通過一件該醫療植入物為費用基數， 植入物使用數量增加，費用基數也應有一定相應的上浮。擬定DRG付費退出機制。可以指定制與各DRG組相關的臨床路 徑，未達到條件的病例可以退出該路徑，可以通過病案首頁離院方式 或診斷編碼Z53與其相關聯。制定一些特殊重大疾病DRG組的住院天數，超出部分給予每天 一定的補償，這樣不但能緩解患者看病難看病貴的現狀，還能在一定 程度上減少醫患糾紛的發生。總結：隨著CHS-DRG分組規則的出臺，雖然對各