1、小組成員重癥肌無力案例【案例】患者，陳XX，女性，30歲，教師。因“感覺全身乏力和易疲勞3個月，加重一周”于2015年10月23日收入XX中醫藥大學附屬一醫院住院?；颊哂?個月前參加學生夏令營登山活動過度勞累后出現全身乏力、易疲勞、梳頭困難并伴有眼瞼下垂、復視，上樓時多次跌倒在地，但上述癥狀休息后可部分緩解，早晨起床時癥狀輕，午后癥狀較重。經新斯的明試驗呈陽性，診斷為“重癥肌無力”，給予口服溴吡斯的明60mg，t.i.d。既往無肝炎、結核等傳染病史，無高血壓、糖尿病及藥物過敏史，家族中無同類疾病患者。入院查體:T：36.5 P：86次/分 R：19次/分 BP：120/78mmHg心、肺、腹部

2、檢查無異常。神經系統專科檢查：雙眼瞼下垂，眼球活動不靈活，瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙側咬肌及顳肌力尚可，雙上肢肌力級，肌張力減弱，肱二頭肌反射(+)，Hoffmann征(-)。雙下肢肌力級，肌張力尚可，跟、膝腱反射(+)，Babinski征(-)，踝陣攣(-)，深淺感覺未見明顯異常。輔助檢查：肌電圖顯示：低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增；新斯的明試驗陽性；肌疲勞試驗陽性；胸腺CT顯示：未見異常；血、尿、便常規檢查正常；心電圖正常；肝腎功能正常；空腹血糖正常；髖關節X光片正常；乙酰膽堿受體抗體檢測陽性。西醫診斷：重癥肌無力（IIa型）；17161514813212119103456神經末梢的側

3、頭膜釋放乙酰膽堿接頭前、后膜間寬約50納米1.簡述神經肌肉接頭處的興奮傳遞的過程和特點。突觸前膜突觸間隙突觸后膜肌細胞側的接頭膜接受傳遞來的化學或者電信息過程：興奮在神經-肌肉接頭處的傳遞時動作電位到達神經末梢后，使電壓門控Ca+通道開放，Ca+內流入接頭前膜引起Ach小泡以出胞的形式釋放，Ach與接頭后膜N-Ach-R結合，引起化學門控通道開放，出現較強的Na+內流河較弱的K+外流產生終板反應，EPP通過緊張擴布，最終使肌膜去極化達閾電位，導致肌膜的電壓門控Na+通道打開，肌膜產生動作電位，完成了興奮在神經-肌肉接頭的傳遞。特點：一、只能單向傳遞，興奮只能從神經末梢傳給肌纖維，而不能反方向進

4、行;二、有時間延擱：從神經末梢的動作電位到達至肌膜產生動作電位，大約需要0.51.0ms三、容易受環境因素和藥物的影響；四、保持“一對一”關系，即運動神經每一次神經沖動到達末梢，便使肌細胞興奮一次，誘發一次收縮。同時膽堿酯酶可及時清除Ach，以維持這種關系。2.簡述重癥肌無力的發病機制是什么? 重癥肌無力被認為是一種體液介導的，細胞免疫參與的自身免疫病。體液免疫的可能機制為:抗體與AchR結合后加速受體的降解和內胞飲作用;阻斷Ach與受體的結合;通過補體激活而破壞AchR,最終導致神經肌肉接頭的興奮傳遞障礙。 然而，抗體陽性率與肌無力嚴重程度無明顯關系。有些抗體陰性的病人同樣可以出現嚴重的肌無

5、力。由于對抗體陰性的重癥肌無力的認識，細胞免疫在重癥肌無力發病中的意義逐步受到重視 將肌細胞產生動作電位的電興奮與肌絲滑行的機械收縮聯系起來的中介機制或過程，稱為興奮收縮耦聯。3.何謂興奮-收縮耦聯？其基本過程如何？基本過程：其包括三個步驟:電興奮通過橫管系統傳導到肌細胞深處;肌質網對鈣離子的釋放和再攝取;肌肉的收縮和舒張。通過橫管系統將動作電位傳導至骨骼肌深處的橫管與兩側肌小節的終末池構成的三聯管結構部位。 進人肌質中的高濃度鈣離子與細肌絲上的肌鈣蛋白結合，引起細肌絲構象改變，暴露出與粗肌絲的橫橋相結合的位點，橫橋與其結合后發生扭動，拉動細肌絲向粗肌絲間隙內滑動。然后橫橋與之解離，再與下一個

6、結合位點結合、再扭動、再解離的循環過程，使肌小節不斷縮短，肌肉發生收縮。4.簡述影響骨骼肌收縮的主要因素影響收縮的因素：前負荷，后負荷，肌肉收縮能力，收縮的總和前負荷是指肌肉在收縮前所承受的負荷。前負荷決定肌肉的初長度。在一定范圍內，肌肉收縮張力隨初長度的增加而增大，但過度增加初長度則可使收縮張力下降。即肌肉收縮存在最適初長度。后負荷是指肌肉在收縮后所承受的負荷，數值上可反映收縮張力的大小。后負荷在理論上為零時，肌肉收縮產生的張力為零，而縮短速度卻達最大，肌肉收縮表現為等張收縮;隨著后負荷的增大，收縮張力增加，但肌肉開始縮短的時間推遲，肌肉縮短的程度和速度也減小，肌肉收縮表現為先等長收縮而后等

7、張收縮；當后負荷增加到使肌肉不能縮短時，縮短速度為零，而肌肉產生的張力卻達到最大，肌肉收縮表現為等長收縮。肌肉收縮能力是指與前負荷和后負荷均無關的能影響肌肉收縮效能的肌肉內在特性。前負荷和后負荷對收縮效能的影響，都是在一定肌肉收縮能力條件下，外加因素的作用。當肌肉收縮能力改變時，前負荷和后負荷的影響也將發生變化。收縮的總和是指肌細胞收縮的疊加特性，使骨骼肌快速調節其收縮效能的主要方式。由于骨骼肌是隨意肌，生理情況下骨骼肌的收縮都是由軀體運動神經控制的，故骨骼肌收縮的總和實質是中樞神經系統調節骨骼肌收縮效能的方式。5.根據臨床檢查結果分析患者肌無力的原因。（1）低頻電刺激衰減明顯（2）新斯的明試

8、驗陽性（3）肌肉疲勞試驗陽性（4）乙酰膽堿受體抗體檢測陽性（1）低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增患者肌無力的原因是神經肌肉接頭處發生病變（一般以10%作為波幅遞減正常范圍的最高限；高頻遞增:波幅上升75%為可疑，上升100%為異常）（2）新斯的明試驗陽性注射一定劑量的新斯的明相關藥物比如溴吡斯的明，若肌肉無力癥狀有明顯緩解，停藥后癥狀又加重，則基本說明患者肌無力的原因是乙酰膽堿能受體或神經肌肉接頭處病變。（3）肌肉疲勞試驗陽性肌肉疲勞試驗陽性疲勞造成免疫功能紊亂而導致肌無力，屬于外因（4）乙酰膽堿受體抗體檢測陽性正常結果為小于0.03mmol/L，即為陰性。如乙酰膽

9、堿受體抗體檢測陽性，即說明患者肌無力的原因是患者體內產生抗乙酰膽堿受體抗體，使骨骼肌終板膜上的乙酰膽堿受體數量不足或功能障礙，造成運動神經末梢與骨骼肌細胞的興奮傳遞障礙。6.為何會出現早晨起床癥狀輕，午后癥狀較重的現象？ 重癥肌無力屬神經元變性疾病，早輕是部分慢性受損麻痹不全的神經在休息后能有較為正常的神經功能，午重是神經工作一天后受累失去支配調節區的功能。1.影響乙酰膽堿與乙酰膽堿受體結合 在神經肌接頭處有抗乙酰膽堿受體抗體，抗乙酰膽堿受體抗體乙酰膽堿受體結合，阻礙了乙酰膽堿與乙酰膽堿受體結合終板電位不能產生，興奮無法從神經傳到肌肉，肌肉不能正常收縮，2.影響乙酰膽堿受體數量 乙酰膽堿不能與

10、乙酰膽堿受體結合,乙酰膽堿受體形成免疫復合物，激活補體系統，導致終板結構破壞，使乙酰膽堿受體的數量減少或功能障礙 7.重癥肌無力病人給予溴吡斯的明治療的生理學原理是什么？溴吡斯的明為可逆性的抗膽堿酯酶藥，能抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿能神經末梢釋放的乙酰膽堿破壞減少，突觸間隙中乙酰膽堿積聚，出現毒覃堿樣(M)和煙堿樣(N)膽堿受體興奮作用。此外，對運動終板上的煙堿樣膽堿受體(N2受體)有直接興奮作用，并能促進運動神經末梢釋放乙酰膽堿，從而提高胃腸道、支氣管平滑肌和全身骨骼肌的肌張力，作用雖較溴化新斯的明弱但維持時間較久。8.重癥肌無力病人為何要做胸腺CT的檢查？重癥肌無力與胸腺關系密切, 65%

11、 80%的重癥肌無力患者有胸腺異常。（胸腺位于前縱隔, 縱隔內的組織器官均系軟組織, 其密度差別甚小, 自然對比條件差；CT的組織分辨率高, 對判斷病變性質具有一定作用。盡管胸腺 CT不能明確胸腺的病理類型, 但是對于重癥肌無力患者通過胸腺CT的初步篩查及CT值的分析, 可以為制訂進一步治療措施提供依據。）9.何謂乙酰膽堿受體抗體檢測？其臨床意義如何？乙酰膽堿受體抗體檢測為診斷MG的特異性抗體的一種檢測。乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）是重癥肌無力患者血清中的一種自身抗體。多數屬于抗-銀環蛇毒素結合部的抗體，主要為IgG型，也可檢測到IgM型，且不同類型的重癥肌無力患者血清AchR-Ab具有

12、不同性質。 由于-銀環蛇毒素(-bunga-rotoxin，-BGT)可高度選擇性地與AchR的-亞單位結合，因此廣泛應用于AchR-Ab的檢測。AchR-Ab的檢測方法最先使用的是免疫沉淀法，后來為避免使用同位素，酶免疫測定法應運而生。乙酰膽堿受體抗體檢測陽性：患者體內產生抗乙酰膽堿受體抗體，導致骨骼肌終板膜上的乙酰膽堿受體數量不足或功能障礙，造成運動神經末梢與骨骼肌細胞的興奮傳遞障礙。乙酰膽堿受體抗體滴度的檢測對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。AchR-Ab是MG的主要自身抗體，抗體滴度基本上與病情嚴重程度相關，有效治療后該抗體水平下降，臨床惡化時又可見該抗體滴度上升。80%90%的全身型

13、和60%的眼肌型重癥肌無力可以檢測到血清乙酰膽堿受體抗體?？贵w滴度的高低與臨床癥狀的嚴重程度并不完全一致。10.患者為何過度勞累后出現全身乏力、易疲勞、梳頭困難表現？正常疲勞是肌肉連續收縮釋放出Ach數量遞減。而重癥肌無力的肌無力或肌肉病態疲勞是神經-肌肉接頭處乙酰膽堿受體減少導致傳遞障礙。Ach與AchR結合后產生足以使肌纖維收縮的終板電位。重癥肌無力的神經-肌肉接頭由于AchR數目減少及抗體競爭作用使終板電位不能有效地擴大為肌纖維動作電位，運動終板傳遞受阻使肌肉收縮力減弱?；颊哌^度勞累后，由于乙酰膽堿受體的數量不足，因此更易疲勞，并且使終板電位不能有效擴大肌纖維動作電位，運動終板傳遞受阻使

14、肌肉收縮力減弱全身乏力，動作困難。11.影響神經-肌肉接頭興奮傳遞的相關疾病有哪些？12.重癥肌無力診斷要點是什么？眼肌、延髓支配肌肉、全身肌肉極易疲勞，早輕晚重?？梢傻墓趋兰∑谠囼炾栃?。藥物實驗陽性，即用吡斯的明、新斯的明診斷性治療。復電刺激受累肌肉的運動神經低頻刺激或高頻刺激肌肉動作電位幅度很快地衰減10%以上為陽性。血清抗乙酰膽堿抗體陽性。單纖維肌電圖可見興奮性傳導延長或阻滯，相鄰電位時間差值延長。（以上6項標準中，第1項為必備要點，其余5項為參考要點，必備要點加參考要點中的任何一項即可診斷）本患者有何陽性指標？雙眼瞼下垂，眼球活動不靈活，瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙側咬肌及顳肌力尚

15、可，雙上肢肌力級，肌張力減弱，肱二頭肌反射(+)雙下肢肌力級，肌張力尚可，跟、膝腱反射(+)13.為什么重復刺激運動神經元時肌肉反應性下降？產生了抗乙酰膽堿受體抗體,抗乙酰膽堿受體抗體與乙酰膽堿受體結合，造成乙酰膽堿在骨骼肌接頭處堆積乙酰膽堿不能與乙酰膽堿受體結合,乙酰膽堿受體形成免疫復合物，激活補體系統，導致終板結構破壞，使乙酰膽堿受體的數量減少或功能障礙乙酰膽堿數量增多,不易于運動終板上的受損乙酰膽堿受體結合，反而持續作用于突觸后膜上的煙堿受體，并使之失敏.乙酰膽堿不能或不易與運動終板膜上的乙酰膽堿受體結合，導致微終板電位產生減少，終板電位減少，終板電位為局部電位，以電緊張的方式向周圍傳播

16、，刺激旁鄰非終板膜電壓門控鈉通道開放，引起鈉內流和普通肌膜去極化的能力下降，無法達到閾電位水平引發動作電位，使肌肉收縮14.根據所學知識分析肌無力產生的原因還有哪些？（1）臨床上，血鉀升高是肌無力的主要原因。血鉀升高將使細胞膜內外鉀離子濃度差降低，靜息電位減小。若靜息電位過小，則使鈉離子通道失活，因此肌細胞不能產生動作電位，不能引起收縮，造成肌無力。（2）長期蛋白缺乏可引起肌無力和肌肉萎縮（3）皮質醇增多癥可導致四肢無力，最終萎縮（4）貧血有不同程度的肌無力和乏力。一、N膽堿受體阻斷藥-神經節阻斷藥 與Ach競爭神經節的N受體，使Ach不能引起神經節細胞除極化，阻斷神經沖動在神經節中的傳遞。因

17、可同時阻斷交感神經節和副交感神經節，故作用廣泛，不良反應多，現已少用。 【藥理作用】心血管系統：交感神經對血管的支配占優勢； 用藥后血壓明顯下降眼：副交感占優勢；散瞳和調節麻痹平滑肌和腺體：副交感占優勢； 便秘、尿潴留，口干典型藥物：美加明、咪噻芬等。二、 NM-R阻斷藥-骨骼肌松弛藥(肌松藥)根據作用機制不同分為：1、除極化型肌松藥又稱非競爭性的肌松藥(depolarizing muscular relaxants) ：琥珀膽堿2、非除極化型肌松藥又稱競爭性肌松藥(nondepolarizing muscular relaxants)：筒箭毒堿。1、除極化型肌松藥：【作用機制】藥物與神經肌接

18、頭后膜NM受體結合，產生與Ach相似的，較持久的除極作用，使NM受體對Ach不起反應而使骨骼肌松弛。藥理作用（1）肌松作用快、短，易控制。（2）肌松作用順序及恢復順序頸部 肩胛 腹部 四肢 面部 舌 咽喉 咀嚼肌 呼吸肌 （3）肌松作用強度頸部及四肢肌肉面部、舌、咽喉及咀嚼肌呼吸肌應用：氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等的短時操作；淺麻醉輔助用藥。2、非除極化型肌松藥（競爭型肌松藥） 【作用機制】 與Ach競爭神經肌肉接頭的NM受體，競爭性阻斷Ach的除極化作用，使骨骼肌松弛?！咀饔锰攸c】 骨骼肌興奮前無肌肉興奮現象 肌松作用可被抗AchE藥新斯的明拮抗 吸入性全麻藥和氨基糖苷類能增強本類藥的作用

19、， 與絡合Ca2+ 、抑制Ach釋放有關 肌松作用可被同類藥物所增強 有不同程度的神經節阻斷及促組胺釋放的作用肌電圖（electromyogram，EMG）是指用肌電儀記錄下來的肌肉生物電圖形。肌肉收縮時會產生微弱電流，在皮膚的適當位置附著電極可以測定身體表面肌肉的電流。電流強度隨時間變化的曲線叫肌電圖(electromyogram，EMG)。肌電圖應用電子儀器記錄肌肉在靜止或收縮時的生物電信號，在醫學中常用來檢查神經、肌肉興奮及傳導功能等，以此確定周圍神經、神經元、神經肌肉接頭及肌肉本身的功能狀態。16.何為肌電圖，其“低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增”的意義如何？低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞

20、增的意義：突觸后膜病變，突觸前膜可能無病變 低頻重復刺激主要用于突觸后膜疾病的診斷，如重癥肌無力;高頻重復刺激主要用于突觸前膜疾病的診斷，如肉毒中毒。在重癥肌無力患者，主要表現為低頻刺激是出現復合肌肉動作電位。神經肌肉接頭解剖神經肌肉接頭是由周圍神經的運動神經末梢、神經和肌肉接頭間隙和肌肉終板組成它是一種突觸結構，將神經沖動從神經末梢傳遞到肌纖維分為三個部分：突觸前區、突觸間隙和突觸后區神經肌肉接頭在神經和肌肉間形成電-化學-電聯系化學神經遞質是乙酰膽堿乙酰膽堿分子以囊泡的形式存在于突觸前膜附近，并以量子形式逐漸釋放每個量子大約含有10000個乙酰膽堿分子量子存在于突觸前區三個不同的部位三個梯

21、隊：第一梯隊即刻可用倉庫：大約1000個量子，存在于突觸前膜終末區，隨時準備釋放第二梯隊調動倉庫：大約10000個量子，存在于突觸前膜中區，在第一批量子釋放后幾秒種即可補充到第一梯隊第三梯隊儲備倉庫：大約100000個量子，存在于距離突觸前膜較遠的軸索和細胞中神經沖動到達 突觸前膜去極化 電壓門控式鈣離子通道激活 鈣內流 乙酰膽堿釋放 乙酰膽堿在突觸間隙擴散 與突觸后膜上乙酰膽堿受體結合 突觸后膜鈉通道開放 局部去極化 形成終板電位（EPP）當終板電位超過肌細胞興奮閾值時，就會產生一次“全或無”肌纖維動作電位，動作電位傳播，通過興奮-收縮耦聯機制引起肌肉收縮神經 神經肌肉接頭 肌肉（電-化學-

22、電） 在正常情況下，EPP總是能夠在興奮閾值之上，導致肌纖維產生動作電位，這種能夠在興奮閾值之上使肌纖維產生動作電位的EPP叫做安全閾值（safety factor).終板電位圖虛線代表產生肌纖維動作電位的終板電位閾值，虛線以上部分代表那些產生肌纖維動作電位的終板電位A 正常神經肌肉接頭在3Hz重復電刺激反應，雖然EPP波幅下降，但所有電位仍保持在閾值之上（處于安全閾值）B 突觸后膜病變3Hz重復電刺激時，終板電位降低，隨著乙酰膽堿進一步消耗，最后三個電位已經低于閾值，不能產生肌纖維動作電位終板電位圖C 突觸前膜病變3Hz重復電刺激時，所有終板電位都低于閾值，不能產生肌纖維動作電位。終板電位雖

23、然波幅低，但其下降幅度沒有正常神經肌肉接頭及突觸后膜病變下降明顯D 突觸前膜病變50Hz高頻重復電刺激后，終板電位波幅明顯增加，從而產生肌纖維動作電位正常人3Hz重復神經電刺激生理正常人在低頻重復電刺激時，突觸前膜附近乙酰膽堿逐漸被耗竭，當重復刺激時，乙酰膽堿釋放逐漸減少，所產生的終板電位波幅也相對減小，但仍在安全閾值之上，以確保肌纖維在每次刺激后都能產生動作電位。1-2秒后第二梯隊（突觸前膜中區的量子）開始釋放乙酰膽堿，以補充第一梯隊被消耗掉的乙酰膽堿。突觸前膜末梢約需100ms 把鈣泵出，若刺激頻率10Hz（刺激間隙短于100ms），鈣離子濃度增高，乙酰膽堿量子釋放的概率增大，乙酰膽堿量子

24、釋放增加。EPP波幅15MV，產生肌纖維動作電位。正常人3Hz重復神經電刺激生理機制n 代表此時第一梯隊（可供即刻使用）的總量子數目，正常人基線狀態大約1000m=pn,m代表每次刺激釋放的量子數,p是量子釋放的概率（與鈣離子濃度相關），正常人約0.2EPP終板電位MFAP肌纖維動作電位CMAP復合肌肉動作電位正常人3Hz重復神經電刺激生理模型第一次刺激第一梯隊（即刻可用倉庫）有1000個量子，每次刺激釋放20%，即200個量子，產生40mv EPP 15mv,產生肌纖維動作電位第二次刺激，此時第一梯隊僅余800（1000-200）個量子，釋放20%，即160個量子，產生32mv EPP 15mv,產生肌纖維動作電位第三、第四依次類推到第五次刺激時，第二梯隊開始補充到第一梯隊，于是第一梯隊量子數增加，產生更高 EPP,產生肌纖維動作電位。由于EPP都在閾值（15mv)之上，因此持續產生肌纖維動作電位。在電生理實驗室，因為全部肌纖維都產生動作電位，因此CMAP波幅無改變。突觸后膜病變（如重癥肌無力）3Hz重復神經電刺激生理在此類病人，低頻刺激時第一梯隊原量子數、釋放量子數都是正常的。不同的是，產生的EPP不同，正常人釋放200個量子產生40mv EPP,此類病人200個量子只產生20mv EPP。相應地，安全閾值也降低。MG病人