1、癥 狀 診 斷和檢查要點疼 痛損害性刺激作用于機體時所產生的一種復雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動和機體的防御反應痛覺是機體避開或除去損傷的一種信號強烈或持久的疼痛可造成生理功能紊亂甚至休克疼痛學習要求 了解疼痛的發生機制及伴隨癥狀。 掌握疼痛的病因和臨床表現，問診要點。疼痛的分類皮膚痛：疼痛來自體表，定位明確，刺激常為機械性、化學性和溫度。 雙重痛感：皮膚損傷后，先出現尖銳的刺痛（快痛），繼而在1-2秒后出現燒灼樣痛（慢痛）內臟痛：內臟疾病的臨床癥狀之一。刺激主要為內臟器官過度膨脹收到牽拉；平滑肌痙攣或收縮；化學刺激或機械刺激等。感覺位于身體深部，發生較慢而持久，缺乏“雙重痛感”，定位較不明

2、確。牽涉痛：當內臟器官病變時，常在體表的一定區域內產生感覺過敏或痛覺，為牽涉痛。牽涉痛的部位與病變的內臟有一定解剖相關性，即患病內臟與被牽涉皮膚部位的傳入神經纖維由同一后根進入脊髓。頭 痛根據發病緩急分類：急性頭痛：病程在2周內。亞急性頭痛：病程在3個月內。慢性頭痛：病程大于3個月。根據病因分類：原發性頭痛：如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛繼發性頭痛：如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛頭痛病因顱內病變顱外病變全身性疾病神經癥：神經衰弱、癔病性頭痛顱內病變感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫；血管病變：腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、高血壓腦病、腦血管畸形等；占位性病變：腦腫瘤、顱內轉移

3、瘤、白血病時顱內浸潤、腦內寄生蟲病等；顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、腦內血腫、腦外傷后遺癥等；其他:如偏頭痛、叢集性頭痛、腰椎穿刺后頭痛等。顱外病變頸椎病及其他頸部疾病等；神經痛，如三叉神經痛等；眼、耳、鼻及牙齒疾病所致的頭痛：屈光不正、青光眼、中耳炎、乳突炎、鼻炎、鼻竇炎、腫瘤、牙周炎等。全身性疾病急性與慢性感染：流感、慢性肝炎、肺炎等；心血管疾病：高血壓、慢性心功能不全中毒：外源性中毒：如鉛、酒精、co、有機磷農藥、藥物等；內源性中毒：如尿毒癥、乳酸中毒等；其他：中暑、低血糖、貧血、肺腦、月經期與絕經期頭痛等。頭痛分類急性頭痛：顱內血管性疾病（蛛網膜下腔出血、動脈瘤或腦血管畸形出血

4、）、感染性疾病，青光眼等。亞急性頭痛:可能是嚴重疾病的表現，尤其是頭痛進行性加重時。顱腦外傷硬膜外血腫；發熱或頸項強直亞急性腦膜炎；精神癥狀、嘔吐、緩脈原發或轉移瘤。慢性頭痛：青壯年長期反復發作性或搏動性頭痛血管性頭痛或神經癥；慢性肌收縮性頭痛緊張性頭痛。慢性頭痛多為良性。頭痛的特點頭痛的部位：頭痛的性質頭痛的程度頭痛發生的時間與規律頭痛加重或緩解的因素頭痛的部位單側或雙側、前額或枕部，局部或彌散，顱內或顱外，對病因診斷有重要價值。顱內或全身急性感染性疾病所致頭痛全頭痛，彌散性，較少放射；蛛網膜下腔出血牽涉至頸部；血管性頭痛一側眶后或額顳部搏動性頭痛，常反復發作；緊張性頭痛雙側頸部或全頭部；顱

5、內疾病，如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等，疼痛多向病灶同側放射，深在而彌散；顱外病變淺表性頭痛，位于刺激點或受累神經分布的區域內；高血壓額部或全頭部；神經性頭痛部位不定，常呈彌漫性全頭痛。三叉神經痛與神經分布的范圍相關。頭痛的性質高血壓及血管性頭痛脹痛、搏動性痛；蛛網膜下腔出血爆裂樣局限性或全頭部劇痛，劇烈活動中或活動后出現；顱腦損傷鈍痛緊張性頭痛重壓感、緊箍感；偏頭痛一側搏動性頭痛或鉆痛；叢集性頭痛、三叉神經痛電擊樣痛或刺痛。頭痛的程度 分輕、中、重頭痛，但與病情輕重無平行關系，與患者對痛覺的敏感性有關。劇烈頭痛：三叉神經痛、偏頭痛、腦膜刺激征。高血壓性頭痛在血壓極度升高時發生的嚴重頭痛，常是高血壓

6、腦病或高血壓性腦出血的先兆。中度：顱外病變；輕度：腦腫瘤疼痛較長時間內多為輕度或中度。頭痛發生的時間和規律清晨頭痛或頭痛加劇：顱內占位性病變、高血壓性、鼻竇炎；叢集性頭痛多在夜間發生；眼源性頭痛常在長時間閱讀后發生；女性偏頭痛月經期發作頻繁；腦腫瘤，慢性進行性，可有長短不等的緩解期；腦外傷頭痛有明確的病史；神經性頭痛病程長，有明顯波動性和易變性。頭痛加重或緩解的因素搖頭、咳嗽、打噴嚏、用力排便等使顱內壓增高的動作，可使腦膜炎、腦腫瘤與血管性頭痛加劇；精神緊張、焦慮、失眠等可誘發神經性頭痛或加重。叢集性頭痛在直立位時可緩解，腰椎穿刺后頭痛則因直立位加重；頸肌急性炎癥時的頭痛頸部運動加劇；慢性或職

7、業性頸肌痙攣所致者，可因頸肌按摩或活動逐漸緩解；組織胺試驗可誘發叢集性頭痛，麥角胺可使偏頭痛緩解。頭痛的伴隨癥狀伴發熱：與頭痛同時出現，多為急性感染、中暑等；頭痛后出現可見于腦出血、某些急性中毒、顱腦外傷。伴劇烈嘔吐：提示顱內壓增高，嘔吐后減輕者可見于偏頭痛；伴劇烈眩暈：小腦腫瘤、椎基底動脈供血不足、基底型偏頭痛等；伴意識障礙：急性者見于顱內急性感染、蛛網膜下腔出血、一氧化碳中毒等；慢性頭痛逐漸神志模糊提示有發生腦疝的危險。伴癲癇發作：腦血管畸形、腦寄生蟲病、腦腫瘤；伴視力障礙：眼源性或腦腫瘤，短暫視力減退可見于椎基地動脈供血不足，偏頭痛可有畏光畏聲。檢查要點測T、R、P、BP及觀察面部：發熱

8、急性感染、中暑、某些急性中毒、腦出血等；體溫過低垂體前葉功能減退、酒精中毒；呼吸急促心衰、急性高熱；血壓升高高血壓病；急性病容腦出血、中暑、酒精中毒、急性顛茄類中度等；CO中度口唇呈櫻紅色。注意有無偏癱、腦膜刺激征：神經系統與五官科檢查：實驗室與器械檢查：血常規與生化檢查、腰穿、血氣分析、免疫學、腦電圖、影像學、病理組織學檢查等。胸 痛 學習要求 掌握胸痛的主要病因和臨床表現了解胸痛伴隨癥狀 胸痛的病因胸壁疾病：皮膚及皮下組織病變：蜂窩組織炎、乳腺炎等；肌肉病變：外傷、勞損、肌炎等。肋骨病變：肋軟骨炎、肋骨骨折、肋骨挫傷等。肋間神經病變：肋間神經炎、帶狀皰疹心血管疾病：冠心病、心包心肌病、血管

9、病變、心臟神經癥。呼吸系統疾病：支氣管及肺部病變：支氣管肺癌、肺炎、肺結核累及胸膜；胸膜病變：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸。其他疾病：食道疾病；縱膈疾病；腹部疾病：肝膿腫、膽囊疾病、膈下膿腫等。問診要點發病年齡與病史：青壯年胸痛（結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、心肌病等）、40歲以上（心絞痛、心梗、肺癌）；病史。胸痛部位：包括疼痛部位及其放射部位。如胸壁疾病的疼痛部位常固定于病變部位、局限、局部壓痛；帶狀皰疹是成簇水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛；自發性氣胸、胸膜炎和肺梗塞 的胸痛多位于患側腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜 ，則疼痛也可放射到同側肩部等；非化膿性類軟骨炎患部隆起、局部壓痛、

10、膚色正常。流行性胸痛胸、腹部肌肉劇烈疼痛，向肩頸部放射。食管、膈和縱隔腫瘤、 心絞痛和心肌梗塞的疼痛。問診要點胸痛性質：帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛；食管炎則為燒灼痛；心絞痛呈壓榨性并有重壓窒息感；心肌梗塞則疼痛更為劇烈并有恐懼感、瀕死感；干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛等，呼吸時加重，屏氣時消失；骨痛為刺痛；原發性肺癌、縱隔腫瘤為悶痛；肺梗死為突然劇烈刺痛、呼吸困難、發紺。持續時間：陣發性常為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致；炎癥、腫瘤、栓塞致疼痛呈持續性。影響疼痛的因素：包括發生誘因、加重與緩解因素。伴隨癥狀：伴吞咽困難或咽下痛，提示食管疾病；伴呼吸困難，提示肺病變較大范圍，見于大葉性肺炎、自發氣胸

11、、滲出性胸膜炎和肺栓塞等；伴蒼白、大汗、血壓下降，多考慮MI、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等。伴咳嗽咯痰、伴咯血等。檢查要點測T、R、P、BP體格檢查：胸腹陽性體征，望觸叩聽。白血病、肋間神經痛、胸膜炎、自發性氣胸、心包炎、帶狀皰疹等。實驗室檢查：血常規及血沉、胸穿及心包穿刺、胸片、超聲（心臟、胸水、膽囊）、心電圖、核素等。腹痛 學習要求 掌握腹痛的病因和臨床表現熟悉腹痛的伴隨癥狀和檢查要點腹痛病因腹部疾病：腹膜炎：胃腸穿孔引起者最多，疼痛位于炎癥部位，常因加壓、改變體位加劇，持續性銳痛，有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸蠕動音減弱或消失。腹腔臟器炎癥：腹痛部位與病變臟器的體表投影相符。空腔

12、臟器梗阻或擴張：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲、泌尿道結石梗阻。臟器扭轉或破裂：腸扭轉、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢囊腫扭轉、急性內臟破裂（肝脾、異位妊娠），劇烈絞痛或持續性疼痛。腹痛病因腹腔或臟器包膜牽張：術后或炎癥后腹膜粘連、實質性臟器因病變腫脹，包膜張力增加。化學性刺激：消化性潰瘍，胃酸刺激發生刺痛或灼痛。腫瘤壓迫或浸潤：惡性腫瘤壓迫或浸潤感覺神經。胸腔疾病的牽涉痛：AMI、心絞痛、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食道裂孔疝。類似急腹癥。全身性疾病：尿毒癥毒素刺激腹腔漿膜、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒致腸絞痛。其他原因：蕁麻疹時胃腸粘膜水腫、過敏性紫癜時腸管漿膜下出血等。問診要點 病史及年齡：消化性潰瘍、

13、膽絞痛及腎絞痛、炎癥性腹痛、腹膜粘連性腹痛、膽道蛔蟲性腹痛、。 部位：一般腹痛部位多為病變所在部位。中上腹、右上腹、右下腹、臍周、左下腹、下腹、全腹、牽涉性腹痛。結核性腹膜炎、腹膜轉移癌、腹膜粘連、結締組織病等腹痛呈彌漫性，部位不確定。 性質和程度：消化性潰瘍常有慢性、周期性、節律性中上腹隱痛或灼痛，突然呈劇烈刀割樣、燒灼樣持續性疼痛，可能并發急性穿孔；并發幽門梗阻者呈脹痛，嘔吐后減輕或緩解。空腔臟器梗阻絞痛劇烈，難以忍受。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。肝癌呈進行性銳痛。慢性肝炎及淤血肝為持續性脹痛。腸寄生蟲呈發作性隱痛或絞痛。結腸病變為陳發性痙攣性痛，排便后緩解。內臟破裂、異位妊娠，直

14、腸病變，彌漫性腹膜炎。誘發、加重或緩解的因素：膽囊炎或膽石癥;急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎；服堿性藥緩解十二指腸潰瘍；部分機械性腸梗阻與腹部手術史有關；腹部受外部暴力后腹部劇痛并休克可能是肝脾破裂；急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，加壓或改變體位加重；胃粘膜脫垂左側臥位減輕，右側加重；胃下垂、腎下垂久立或運動后加重，仰臥減輕；胰頭癌仰臥疼痛出現或加重，前傾坐位或俯臥位緩解；返流性食管炎軀體前屈時劍突下燒灼痛明顯，直立減輕；腸炎排便后疼痛減輕，腸梗阻嘔吐或排氣后緩解。腹痛的伴隨癥狀伴寒戰、高熱：急性炎癥。伴黃疸：肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等。伴休克：急性腹腔內出血、急性胃腸穿孔、AMI、中毒性菌痢等

15、。伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣：胃腸梗阻。伴腹瀉：腸道炎癥、吸收不良。伴泛酸、噯氣：慢性胃炎、消化性潰瘍。伴血便：急性者見于急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性結腸炎、過敏性紫癜等；慢性者見于慢性菌痢、腸結核、結腸癌等；柏油便提示上消化道病變；鮮血提示下消化道病變。檢查要點T、R、P、BP及一般情況檢查注意心、肺、皮膚檢查腹部檢查：觸診為主，注意有無壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部包塊應鑒別所屬臟器或組織，炎癥性？囊性或實質性？良惡性？腹壁上？腹腔內？局灶性壓痛、反跳痛、肌緊張腹膜炎癥；腹痛、腹脹伴腸蠕動波及腸鳴音亢進考慮機械性腸梗阻；腹脹而腸鳴音消失為麻痹性腸梗阻；腹膜炎體征伴肝濁音界縮

16、小或消失提示胃腸穿孔；腹痛腹脹伴移動性濁音提示腹腔內臟器出血或積液。直腸檢查：診斷直腸與盆腔內炎性包塊、血腫、膿腫、腫瘤、結腸套疊等。實驗室及器械檢查血常規、血沉尿常規、尿妊娠試驗血清或尿淀粉酶大便常規超聲波腹部X線胃鏡、腸鏡剖腹探查腰 背 痛病因：根據其解剖部位分為四大類脊柱病脊柱旁軟組織疾病脊神經根及皮神經病變內臟疾病 局部病變疾病是由于感覺神經末梢受刺激所致，主要表現為深部痛。胸腔、腹腔、盆腔內臟器官病變引起的腰背痛主要是由于牽涉痛所致。神經根痛是由于脊神經根受刺激所致，常表現為放射痛。肌肉痙攣所致疼痛是由于局部或神經根病變繼發有關局部的肌肉痙攣所致。發生機制與臨床表現伴隨癥狀腰背痛伴脊

17、柱畸形見于外傷、先天畸形，脊柱結核，伴活動受限見于強直性脊柱炎、椎間盤突出，伴發熱則見于全身性疾病，年齡大者則要注意是否有腫瘤存在。 病因與發生機制外傷、感染或感染變應性及其他原因引起的變態反應，自身免疫性疾病都可引起關節痛。臨床表現：外傷性關節痛表現為活動時關節疼痛加劇并有活動障礙，感染性關節痛可合并全身癥狀，其他疾病引起的關節痛具有其原發病的特點。關 節 痛 伴隨癥狀有外傷史者見于外傷性關節炎，局部單關節紅、腫、熱、痛伴有發熱見于化膿性關節炎，有結核史多見于關節結核，多關節病變多見于風濕性疾病。問診要點：注意起病情況，病變關節的部位、數目及有無發熱、皮疹、盜汗等其他系統癥狀。 發 紺 學習

18、要求了解發紺的發生機制。熟悉發紺的病因和臨床表現，問診要點。發紺（ Cyanosis） 發紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現。廣義的發紺還包括由異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致皮膚粘膜青紫現象。發紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處較為明顯，易于觀察。發紺的發生機制基本原因是由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多所致。當毛細血管中血流的還原血紅蛋白50克/升（5g/dI）時，皮膚粘膜即可出現發紺。但有相當大部分不能確切反映動脈血氧下降情況。發紺病因及臨床表現 發紺按病因不同可分兩大類：血液中還原血紅蛋白增多。中心性發紺周圍

19、性發紺混合性發紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥中心性發紺 由于心、肺疾病導致SaO 2降低引起。特點是全身性發紺。分為：肺性發紺：由于呼吸功能衰竭，通氣或換氣（通氣/血流、彌散）功能障礙、肺氧合作用不足，致體循環中還原血紅蛋白含量增多所致。見于各種嚴重呼吸系統疾病：呼吸道阻塞性疾病、 肺部疾病（肺炎、阻塞性肺氣腫、肺間質纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征）、肺血管疾病（肺栓塞、原發性肺動脈高壓、肺動靜脈瘺等）、胸膜疾病。心性混血性發紺：由于心與大血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過肺進行氧合作用，而經異常通道分流混入體循環動脈血中，當分流量超過心輸出量的

20、 1/3時，即可引起發紺。發紺型先天性心臟病。法洛氏四聯癥。周圍性發紺由于周圍循環血流障礙所致。常見于肢體末梢的下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，且皮膚溫度低，發涼，若按摩或加溫使其溫暖，發紺可消失，此點有助與中心性發紺相鑒別。淤血性周圍性發紺：其發生機制是因體循環淤血，周圍血流緩慢，氧在組織中被過多攝取所致。如右心衰、縮窄性心包炎、局部靜脈病變。缺血性周圍性發紺：由于周圍血管痙攣收縮及心輸出量減少，循環血容量不足，血流緩慢，周圍組織血流灌注不足、缺氧、致皮膚粘膜青紫、蒼白。常見于重癥休克。周圍性發紺局部血循環障礙，由于肢體動脈阻塞或末稍小動脈強烈痙攣收縮，引起局部冰冷、蒼白及發紺。臨床上見于：血

21、栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢體發紺癥、網狀青紫、嚴重受寒等。真性紅細胞增多癥所致發紺（屬周圍性發紺），其發生機制是由于紅細胞過多，血液粘稠，致血流緩慢，周圍組織攝氧過多，還原血紅蛋白含量增高所致。混合性發紺中心性和周圍性發紺并存：由于肺淤血或支氣管 -肺病變，致肺內氧合不足，以及周圍血流緩慢，毛細血管內血流脫氧過多所致。臨床上見于左、右心或全心衰竭。急性低張力性缺氧，如高原反應，除呼吸困難、血性泡沫痰外，可有皮膚粘膜發紺。血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥：血中高鐵血紅蛋白含量達30g/L時，可出現發紺。見于（1）亞硝酸鹽、氯酸鉀、次硝酸鉍、磺胺、非那西丁等化學物品中毒，或吸入及接觸苯

22、胺衍生物。（2）腸源性；特點是急驟出現、暫時性、病情嚴重、氧療無效，靜注亞甲藍溶液硫代硫酸鈉或大劑量Vc可使青紫消退。（3）遺傳性。硫化血紅蛋白血癥：能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質也能引起硫化血紅蛋白血癥，條件是患者同時有便秘或服用含硫的氨基酸藥物在腸內形成大量硫化氫，作用于血紅蛋白所致，血中超過5g/L即出現發紺。持續時間長，可達數月，患者血液呈藍褐色。問診要點發病年齡、起病時間、發紺出現快或慢；發紺分布與范圍（周身性？局部性？）：周身性發紺，則當詢問有無心悸、氣促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀；周圍性發紺，則當注意上半身抑或某個肢體或肢端有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況

23、變化。有無攝取相關藥物、化學物品、變質蔬菜和持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史，（特別是對無心、肺癥狀起病較急的患者）。若為育齡女性，尚需了解發紺與月經的關系。伴隨癥狀伴呼吸困難:重癥心、肺疾病，急性呼吸道阻塞、氣胸等。先天性高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥，雖然有明顯發紺，但無呼吸困難。伴呼吸困難、杵狀指（趾），病程較長者,見于發紺型先心病或某些慢性肺部疾病 。急性發紺伴意識障礙和衰竭者：某些藥物或化學物質急性中毒；休克、急性肺部感染或急性心功能不全等。檢查要點確定發紺的類型：重點檢查皮膚、粘膜，注意發紺的程度與部位，有無杵狀指及呼吸困難，有無心、肺、血管疾病的體征及肝脾腫大，有無意識障

24、礙。實驗室檢查：血氣、分光鏡檢查血中高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白。器械檢查：超聲、血管造影。心 悸 學習要求掌握心悸的定義。熟悉心悸的發生機制和原因。基本概念 心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感。當心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時則感博動有力。心悸時心率可快、可慢也可有心律失常。發生機制 心悸發生的機制認為與心率、每次心搏出量大和心律失常有關。心動過速：如在心率加快時，舒張期縮短心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；心律不齊：如早搏 (期前收縮)在一個較長的代償期之后的一次心室收縮，往往強而有力，此時也常使患者感到心悸。心臟活動過度：病因 心

25、臟搏動增強：心臟收縮力增強引起的心悸，可為生理性或病理性。生理性者： 健康人劇烈運動或精神過度緊張時；飲用酒、濃茶或咖啡后；應用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等：心臟搏動增強病理性心悸 心室肥大：如高心病、主動脈瓣關閉不全、風濕性二尖瓣關閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強；動脈導管未閉、室間隔缺損回心血量增多，增加心臟的工作量，導致心室增大，也可引起心悸；此外腳氣性心臟病，因維生素BI缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血量增多，心臟工作量增加。 心臟搏出量增加：甲亢，系由基礎代謝與交感神經興奮性增高，導致心率加快；貧血，以急性失血時心悸為明顯，貧血時血液攜氧量減

26、少，器官及組織缺氧，機體為保證氧的供應，通過增加心率、提高排出量來代償；發熱時基礎代謝率增高，心率加快心排血量增加；低血糖癥、嗜鉻細胞瘤引起的腎上腺素分泌增多，心率加快。 心律失常：心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發性室上性或室性心動過速等。心動過緩：高度房室傳導阻滯、竇性心動過緩或病態竇房結綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力而心悸。心律不齊：房性或室性的早搏，心房顫動于心臟跳動不規則或有一段間歇，使病人感到心悸甚至有停跳感受。心臟神經官能癥： 由植物神經功能紊亂所引起，心臟本身并無器質性病變。多見于青壯年女性。臨床表現除心悸外尚常有心率加快、心前區或心尖部

27、隱痛，以及疲乏、失眠、頭昏、頭痛、耳嗚、記憶力減退等神經衰弱表現，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發生。腎上腺素能受體反應亢進綜合征也與植物神經功能紊亂有關，易在精神緊張時發生，其表現除心悸心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，心得安實驗。問診要點病史和誘因：心臟病、內分泌、貧血、神經癥等疾病史；濃茶、咖啡、煙酒等不良嗜好、有無精神刺激史。發作特點：偶發性？經常性？突發突止性？伴隨癥狀：伴隨癥狀伴心前區痛：心絞痛、心肌梗塞、心肌炎、心包炎，亦可見于心臟神經官能癥。 伴發熱：急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎。 伴暈厥或抽搐：高度AVB、室顫或陣發性室性心動過速、SSS。

28、伴貧血：各種原因引起的急性失血，慢性貧血則心悸多在勞累后較明顯。伴消瘦及出汗：甲亢。伴呼吸困難：AMI、心包炎、心肌炎、心衰、慢阻肺、重癥貧血等，伴失眠多夢：心臟神經癥。檢查要點體格檢查：心臟檢查、貧血、甲狀腺、血管檢查；實驗室檢查：血常規、血沉、心肌酶、甲狀腺功能；器械檢查：心電圖、X線、超聲、核素。 水腫 學習要求：掌握水腫的基本概念：過多的液體在組織間隙或體腔內聚集。熟悉水腫的發生機理掌握水腫的病因和臨床表現了解其伴隨癥狀對病因診斷的意義水腫的發生機制體內外液體交換平衡失調鈉水潴留：腎小球濾過率下降：腎小球濾過面積明顯減少（各種腎炎）；有效濾過壓下降，有效循環血量明顯減少（心衰、腎病綜合征），由于腎血流量減少，入球小動脈收縮，有效濾過壓降低。腎小管重吸收鈉、水增多：心房肽分泌減少：近曲小管對鈉水重吸收增