1、抗生素.副主任醫師.1抗生素概念的區別012注意區別-概念01抗感染藥物：治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲病等）所致感染的各種藥物；02抗菌藥物：具有殺滅或抑制細菌活性主要供全身應用的各種抗生素及化學藥物（如磺胺類、喹喏酮類、硝基咪唑類、異煙肼等）03抗生素：具有抗微生物、抗腫瘤、免疫抑制等生物效應的微生物代謝產物及其半合成衍生物統稱為抗生素。3抗生素傳統的分類氨基糖甙類慶大霉素、依替米星、卡那霉素喹諾酮類左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星-內酰胺類青霉素、頭孢菌素、碳氫霉烯類多肽類 桿菌肽、多粘菌素、萬古霉素、替考拉寧四環素類大環內酯類阿奇霉素、克拉

2、霉素、羅紅霉素4LOREMLorem ipsum dolor01-內酰胺類抗生素分類5LOREMLorem ipsum dolor01喹諾酮的新分類方法6抗生素-整體觀抗菌譜、作用機制、耐藥、半衰期、后遺效應、副作用、價格、年齡、性別、基礎疾病、免疫力、經濟、居住地常見菌、機會菌；G-、G+；耐藥情況010203抗生素細菌病人7LOREMLorem ipsum dolor01 細菌的特點8常見的革蘭氏陽性菌BDAC溶血性、草綠色鏈球菌其他金黃色、表皮葡萄球菌肺炎鏈球球菌9腸桿菌科革蘭氏陰性菌 大腸桿菌（埃希菌屬） 肺炎克雷白菌（克雷白菌屬） 腸桿菌屬（產氣、陰溝） 枸櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌屬非發

3、酵革蘭氏陰性菌 綠膿桿菌 不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌常見的革蘭氏陰性菌10抗生素作用機制01抑制細菌細胞壁的合成（青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素 ）02改變細胞膜的通透性（多粘菌素E ）03抑制蛋白質的合成（氨基糖苷、紅霉素）04影響核酸和葉酸的代謝（喹諾酮、磺胺）11各類抗生素的共同特點同類抗生素也各有千秋12青霉素G肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌G-、厭氧菌扁桃體炎、腦膜炎；不典型菌無效耐酸青霉素V、非奈西林G+，輕度耐酶甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林G+,金葡菌，MARS無效廣譜氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林G-、幽門螺桿菌，銅綠無效銅綠羧芐西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、

4、黃芐西林G-、銅綠G-美西林、匹美西林、替莫西林G-、銅綠無效，13頭孢菌素的特點腎毒性一代二代三代=四代內酰胺酶一代二代三代四代G+一代二代三代四代G-一代二代三代四代厭氧菌一代（無效）二代三代四代銅綠一代=二代（無效）三代四代肺克一代=二代（無效）三代四代14-內酰胺類抗生素優點1234臨床最常用抗菌活性強、毒性低、品種多療效好，適應癥廣價格相對低廉15頭孢菌素的特點廣譜、強效、耐青霉素酶、療效高、毒性低、過敏反應相對低01青霉素過敏不一定頭孢過敏，頭孢過敏一般青霉素過敏03胃腸道，常見05T1/2短，0.5-2.0h，菌必治8h02腎損害、肝損害（頭孢孟多、頭孢哌酮肝臟濃度大，凝血因子、

5、血小板減少）04雙硫侖樣反應06161.頭孢哌酮+、菌必治、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢克洛；甲硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍；2.無反應：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢黃定、頭孢唑肟、頭孢克肟；3.表現：胸悶、呼吸困難、心慌、血壓下降、精神恍惚、面紅、頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊；4.處置：吸氧、監測、開通路（靜脈）、補液、地塞米松、血管活性藥、催醒、利尿等其他急救藥物；雙硫侖樣反應戒酒硫樣反應；酒精+甲硫四氮唑基團；-頭孢類、咪唑類);17其他類-內酰胺酶-碳青霉烯廣譜碳青霉烯類, 對非發酵革蘭陰性桿菌

6、( 如綠膿桿菌、不動桿菌) 活性較弱,尤適用于社區獲得性感染( 如厄他培南)01廣譜碳青霉烯類, 對非發酵革蘭陰性桿菌有效， 尤適用于院內獲得性感染( 如亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，比阿培南等)0218碳青霉烯類優點01020304對繁殖期和靜止期細菌均有強大殺菌作用強效對絕大多數- 內酰胺酶高度穩定穩定對G+/G- 菌、需氧菌/ 厭氧菌均有抗菌活性廣譜對細菌細胞壁穿透性好，透過細胞膜微孔的速度更快快速19大環內酯類優點0102040305對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌有很好的抗菌活性全面覆蓋非典型致病原（包括胞內致病原）較好的組織穿透力和較高的組織濃度服用方便較少過敏反應2015環大環內酯類特

7、殊作用克拉霉素聯合治療幽門螺桿菌01支氣管擴張、COPD（抑菌）03DPB、肺間質纖維化（免疫治療）02羅紅霉素、阿奇霉素肺組血藥濃度高0421我們靜靜思考為什么耐藥來的那么快！抗生素品種多、作用機制多樣、聯合多；抗菌譜越來越廣、強，但是細菌耐藥率迅速上升，耐藥菌、多耐藥菌、泛耐藥逐漸增加，目前抗生素越來越無能為力！22不合理用藥-耐藥01治療病毒性或非感染性疾病02用作退熱藥 03無預防用藥的適應證04選用的抗生素不恰當05術前用藥時間太長23不合理用藥-耐藥06術后用藥時間太長07治療療程太短(頻繁換藥)08治療療程太長09聯用3 種以上抗生素無協同作用或有禁忌；10嚴重藥物反應。24固有

8、耐藥產生滅活酶： 內酰胺酶( 最大的一類)；氨基甙鈍化酶靶位改變:PBP 的變異低通透性屏障作用：膜通透性下降主動泵出抗生素耐藥機制25-內酰胺類抗生素的主要耐藥機制產生 - 內酰胺酶細胞外膜通透性的改變外排泵亢進抗生素結合靶位- PBPs的變異26A超廣譜 -內酰胺酶(ESBLs)B高產頭孢菌素酶 (AmpC酶)C金屬酶（碳青霉烯酶）臨床關注的主要 -內酰胺酶27如何增強抗生素藥物抗菌潛力？后抗生素時代的抗菌治療-我們的困惑！28后抗生素時代的抗菌治療 優化策略優化策略“降階梯”治療抗生素干預策略轉換治療縮短抗生素療程替換輪換降級治療序貫治療29后抗生素時代的抗菌治療 優化策略PK/PD理論

9、的臨床應用:優化投藥方案30PD參數（藥效動力學）:研究藥物劑量對藥效的影響，以及藥物對臨床疾病的效果；即研究藥物對致病菌的作用.ABPK參數（藥代動力學）：研究藥物在體內的吸收、分布、代謝與排泄過程的學科；即機體對藥物的處理過程.準確判斷危重病疾病背景知識，充分掌握抗生素的特性，達到效力最大化！31抗 生 素 分 類0102濃度依賴性抗生素喹諾酮類、氨基糖苷類青霉素類、頭孢類、碳青霉烯時間依賴性抗生素32時間依賴性抗生素33濃度依賴性抗生素34PK/PD理論的臨床應用:優化投藥方案35時間依賴性抗生素1.定義：在4倍的MIC（最小抑菌濃度增加血藥濃度）條件下，MIC、PAE（藥物后遺效應）達

10、最大值，再繼續增加血藥濃度，抗菌效果不會增加的抗生素。2.特點：無首次接觸效應，當濃度低于MIC時無抑菌效果，當濃度達MIC時有強大的殺菌作用。3.PAE：抗生素停止后血藥濃度降至MIC以下或消失，依然可以抑制細菌一段時間。4.首次接觸效應：抗菌藥初次接觸細菌時有強大的抗菌效應，再度接觸或連續與細菌接觸，并不明顯增強或再次出現這種明顯的效應，需要間隔相當時間（數小時）以后，才會再起作用。36時間依賴性抗生素1.殺菌效果：決定于抗生素有效劑量下的持續時間；與血藥峰濃度關系不大；2.持效時間=超過MIC的半衰期時間+藥物PAE時間；所以：投藥時間原則，縮短間隔時間，使24小時血藥濃度高于致病菌MI

11、C至少60%，減少單次給藥，增加次數。半衰期：血漿藥物濃度下降一半需要的時間。37時間依賴性抗生素評價療效指標：f TMIC,即游離藥物組織濃度高于最低抑菌濃度以上的時間；所以，延長輸注時間可以延長f TMIC，提高藥效學達標概率，而達標概率的提升能增加抗菌藥物的活性，使抑菌效應轉化為殺菌效應。38時間依賴性抗生素。39時間依賴性抗生素40時間依賴性抗生素41時間依賴性抗生素42時間依賴性抗生素43增強時間依賴性抗生素效力1.美平 1.0，Q8h；不如0.5，Q4h,甚至不如0.5，Q6h;2.對于半衰期長，溶解后室溫下穩定性至少6-8小時的美平，可以24小時持續泵入；但是對于半衰期短的青霉素類不可以；44增強時間依賴性 抗生素效力！哌拉西林他唑巴坦可以1次4.5g，靜脈輸注3小時，Q6h；美平可以1次1-2g，靜脈輸注3小時，Q8h；頭孢吡肟可以1次2g，靜脈輸注3小時，Q8h；亞胺培南西司他汀可以1次0.5-1g，靜脈輸注3小時，Q6h或Q8h ；45增強時間依賴性抗生素效力！適應癥：1.結構性肺病； 2