1、2020年解讀最新腦卒中治療指南(課件)解讀最新腦卒中治療指南新的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)，這一方面 給臨床提供了更多的治療方法，另一方面眾多的選擇也給 臨床醫(yī)生帶來一些困惑。不同文獻對同一種診斷方法的評 價褒貶不一，不同的研究對同一種治療所得出的結(jié)論大相 徑庭。面對一個具體病人，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何作出正確的 選擇？臨床實踐的不規(guī)范可能導(dǎo)致真正有效療法沒有及時 推廣，而無效療法卻廣泛使用的狀況。 如何選擇合適的 治療方法已成為目前全世界面臨的共同問題。自2O世紀8O年代中期以來，人們逐漸認識到制定臨床實 踐指南是規(guī)范臨床實踐、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效措施之 一.為此，許多國家和組織已經(jīng)著手關(guān)于腦血

2、管病治療標準 化的建議工作，先后出版了一系列腦血管病實施指南(pr actice guideline)。其中較有影響的是 WHO1989 年制定的卒中預(yù)防、診斷和治療建議，1994年美國心臟 病學(xué)會出版的腦血管病治療指南，200 0年英國出版的 國家腦血管病指南以及2 001年的歐洲卒中治療建議.最 新的三個指南分別是 2003年美國卒中協(xié)會提出的缺血 性腦卒中患者的早期處理指南、2004年日本的腦卒中治療指導(dǎo)原則以及最近出臺的由我國衛(wèi)生部疾病控 制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會組織全國有關(guān)專家編寫的中國腦血病病防治指南.本文重點解讀這三個最新的腦 卒中指南中關(guān)于腦卒中治療的一些建議。倡 腦卒中的

3、一 般支持治療和并發(fā)癥的治療倡。1氣道、通氣支持和給氧 對輕到中度的腦卒中患者，無明顯低氧血癥的，通常不推薦 常規(guī)給氧。推薦給低氧患者給氧。在意識水平下降或有氣 道受累的急性卒中患者的治療中推薦進行氣道支持和輔助 通氣。A 1o 2血壓除了高血壓腦病、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰竭等情況外，大多數(shù)情況下，除 非收縮壓22 0mmHg或舒張壓 120 mmHg （中 國、美國）、平均血壓 130mmHg （日本），否則就應(yīng)拒 絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應(yīng)謹慎進行.降壓 治療應(yīng)首選那些作用持續(xù)時間短和對腦血管影響小的藥物（C級）。因為有些患者隨著血壓的快速下降會出

4、現(xiàn)神經(jīng) 功能惡化，因此應(yīng)避免舌下含服硝苯毗啶和其他能導(dǎo)致血 壓迅速下降的降壓藥。對于準備進行溶栓治療者，在給予rtPA前直至應(yīng)用后的 24 h ，謹慎管理血壓是至關(guān)重要的，因為血壓過高會引 起腦實質(zhì)出血。如果治療時收縮壓仍185 mmHg或舒 張壓仍 110mmHg （美國），1 0 5 mmH g （日本）,則要降壓后再行溶栓治療。A在急性缺血性卒中患者中， 持續(xù)性低血壓非常罕見，其原因包括主動脈夾層分離、血容 量不足和繼發(fā)于心肌缺血或心律失常的心輸出量減少。在 卒中后最初幾小時內(nèi)，應(yīng)優(yōu)先糾正血容量不足和使心輸出量 達到理想目標。治療措施包括輸注生理鹽水補充血容量和 糾正心律失常，例如快速心

5、房顫動應(yīng)減慢心室反應(yīng)。如果 這些措施無效，可應(yīng)用血管加壓藥。1.3 血糖由于低血糖能引起容易與卒中混淆的局灶性 神經(jīng)體征，而且嚴重低血糖本身也可引起腦損傷，因此快 速測量血糖濃度和糾正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性 血管病的重要危險因素.糖尿病患者的卒中嚴重程度會增 加，故應(yīng)控制高血糖，中國指南中建議急性卒中患者有血 糖增高時應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8. 3 mmol/L以 下。1.4腦水腫的治療推薦在因顱內(nèi)壓增高而病情惡化，包括腦疝綜合征的患者中 采用滲透療法。沒有確切的根據(jù)證明甘露醇和對腦血管病 急性期有效.外科干預(yù)，包括腦脊液引流可用于治療腦積水 引起的顱內(nèi)壓增高.推薦對大面積小腦梗死導(dǎo)

6、致腦干受壓和 腦積水的患者進行手術(shù)減壓和切除術(shù)。對于大面積大腦半 球梗死患者，外科減壓和切除術(shù)可挽救生命，但存活者會 遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損。倡.5感染腦卒中的常見急性期并發(fā)癥有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并發(fā) 癥，不僅死亡率高而且功能恢復(fù)差，因此應(yīng)積極預(yù)防和治 療合并癥。1。6消化道出血高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道 出血，推薦預(yù)防性的靜脈給予抗?jié)兯帲℉2受體拮抗 藥）。義1. 7發(fā)熱腦卒中急性期體溫升高時，推薦使用解熱藥降溫。關(guān)于低 溫療法，至今尚無證據(jù)證明有效。1。8癲癇義中國指南對于有癇性發(fā)作危險性的腦卒中患者不推薦使用預(yù)防性抗癇治療。對于腦卒中急性期的癇 性發(fā)作可用抗痙治療，

7、孤立出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的 癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長期服用抗痙藥；若出現(xiàn)癲癇 持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進行處置；腦卒 中發(fā)生2 3個月后再次發(fā)生癇性發(fā)作則應(yīng)按癲癇的常 規(guī)治療方法進行長期藥物治療.日本指南認為癲癇是與急性期死亡有關(guān)的獨立危險因素，有頂枕葉皮質(zhì)大面積出血性梗塞的高齡患者，也可以預(yù) 防性治療數(shù)日。腦卒中14天以后發(fā)生的癲癇，反復(fù)發(fā)作 的可能性高，將來有可能成為癥狀性癲癇，推薦持續(xù)治療。 義美國指南指出還沒有預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥的效果的資料。抗驚厥藥治療卒中后癲患者的療效的資料也非常 少。1。9營養(yǎng)及吞咽困難由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢復(fù)，因此營 養(yǎng)支

8、持非常重要.急性期過后，營養(yǎng)不良者推薦補充充分的 熱量和蛋白質(zhì)。一些證據(jù)表明，營養(yǎng)支持可改善卒中后的 轉(zhuǎn)歸，但還沒有進行過確定性的試驗。許多患者由于存在 吞咽障礙或神志不清而不能經(jīng)口進食，通常需要靜脈輸 液.義吞咽障礙與病死率增高有關(guān)。還應(yīng)該警惕嘔吐反射異 常、缺乏自主性咳嗽、發(fā)音困難或腦神經(jīng)麻痹帶來的危 險。在患者進食或飲水前對吞咽功能進行評估非常重要。 吞咽后濕羅音、口唇閉合不全或N IHSS評分較高也是存 在誤吸危險的獨立預(yù)測因素。嘔吐反射的存在并不能說明 沒有誤吸的危險。在床旁進行飲水吞咽試驗是一種有效的 篩查方法，如有必要后可進行透視下改良吞鋇檢查.必要 時，可放置鼻胃管或鼻十二指腸

9、管來提供食飼和給藥.很少 有必要進行靜脈高營養(yǎng)治療。1義。10頭痛義由腦卒中引 起的頭痛多數(shù)可在短期內(nèi)消失，但是頭痛嚴重時，也可以使 用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥.冬2卒中監(jiān)護病房和卒中單元卒中 單元St roke Care Unit (SCU) 或 Str o ke Un it(SU)的構(gòu)成還沒有嚴格的限定，一般來說，卒中單元 定義為由一組經(jīng)驗豐富的專家構(gòu)成的靈活的醫(yī)護小組，包括 內(nèi)科醫(yī)生、護士和康復(fù)科醫(yī)生.卒中單元具有監(jiān)護能力，可 密切觀察神經(jīng)功能惡化或其他并發(fā)癥.經(jīng)常性的交流和合作也是卒中單元的關(guān)鍵部分.卒中單元的優(yōu)勢還在于不管卒中 時間間隔或神經(jīng)功能缺損嚴重程度如何，都能夠為患者提 供專門的醫(yī)護

10、進行有組織、有計劃的治療和康復(fù)，可以減 少死亡率，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。3急性腦梗塞的治療3. 1 靜脈溶栓3.1. 重組組織型纖溶酶原激活物（rt PA ） a在具備下述條件（表1 ）的情況下，rtPA 是急性期腦梗塞的一種有效的治療方法.但是，當上述條件 不符合時，可能會預(yù)后不良。rtPA治療與有癥狀顱內(nèi)出 血有關(guān)，有時可能是致死性的（I級）。rtPA 治療 后顱內(nèi)出血的處理仍然是個問題。預(yù)防出血并發(fā)癥的最好 辦法是對患者進行嚴格選擇和給予謹慎的輔助治療。對患 者進行密切觀察和監(jiān)護以及早期高血壓的管理也至關(guān)重 要。抗凝藥和抗血小板藥應(yīng)在 rtPA治療24 h 后才應(yīng) 用。靜脈r tP

11、A治療是目前惟一被FDA 批準的治療急 性缺血性卒中的方法。這種療法在日本還處在臨床試驗階級。表1缺血性卒中患者rtPA治療的選擇標準神經(jīng)功能缺損由缺血性卒中引起a神經(jīng)體征不能自然 恢復(fù)a 神經(jīng)體征較嚴重且不是孤立性的a患者慎用神 經(jīng)功能重度缺損的排除 SAHa 癥狀出現(xiàn)3 h內(nèi)進行治療最近3個月無頭部創(chuàng)傷和卒中病史最近3個月無心肌梗死最近2 1d無胃腸道或泌尿道出血 最近14d無重大 手術(shù)a 最近7d 無不可壓迫部位的動脈穿刺義無顱內(nèi) 出血史義血壓不高（收縮壓 185 mmHg，舒張壓 1/3大腦半球）a 患者或家屬 理解治療的可能危險性和益處3.1. 2 尿激酶a小劑量（60, 000單位

12、/日）尿激酶靜 脈內(nèi)滴注給藥，可以考慮用于急性期（5天以內(nèi)）的腦血栓 癥患者的治療，但沒有充分的科學(xué)根據(jù)。3a .1。3鏈激酶 a由于治療組患者的轉(zhuǎn)歸不良或病死率過高，3項鏈激酶 試驗均被迫提前中止。鏈激酶的劑量為150萬U ,與治 療心肌梗死時相似，這一劑量可能對卒中患者來說過大。 另外，治療是在癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)進行的。試驗也納入了 那些出血并發(fā)癥危險性高的重癥卒中患者。但是，目前還沒有證據(jù)表明急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用鏈激酶是有益的， 建議不要在腦梗塞急性期使用.3.2動脈溶栓有大腦中動脈閉塞癥狀、入院時的癥狀 輕到中等、CT上看不到梗塞病灶、發(fā)病6小時以內(nèi)接 受治療的患者，經(jīng)過慎重選擇后可

13、進行動脈溶栓治療。但 是，即使在上述條件下，也不推薦由頸總動脈或頸內(nèi)動脈等 注射劑。另外，在單光子發(fā)射CT （ SPECT ）等顯示殘 留血流量不足3 5%的病例，不推薦經(jīng)動脈溶栓。義動 脈或靜脈應(yīng)用溶栓藥的相對療效還不確定.此外，動脈溶栓 治療所需要的資源（設(shè)備和血管內(nèi)治療醫(yī)生） 還不 太充足.將患者轉(zhuǎn)送至擁有這些資源的醫(yī)療機構(gòu)或動用這些 資源所需要的時間可能會耽誤治療.另外，進行輔助診斷檢 查，如彌散和灌注 MR I來選擇治療的患者也可能會進一 步拖延時間和影響轉(zhuǎn)歸。這些時間的耽擱可能會削弱動脈 溶栓治療急性缺血性卒中的療效。3。3抗凝療法 日本的治療指南：發(fā)病48小時以內(nèi)的腦梗塞，可以考

14、慮 使用肝素，但無充分的科學(xué)根據(jù).腦梗塞急性期，可以考慮 使用低分子肝素、肝素類似物，但沒有充分的科學(xué)根據(jù)。 發(fā)病48小時以內(nèi)，病變最大直徑超過15cm的腦梗塞 （心原性腦栓塞除外），推薦選擇性凝血酶抑制藥阿加曲 班。中國及美國的治療指南：一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑.3.4 抗血小板療法中國指南 建 議多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小 時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓 24小時 后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。 推薦劑量阿司匹林150 3 0 0mg/d , 4 周后改為預(yù)防 劑量。日本指南 推薦奧扎格雷鈉160mg/日滴注給藥，

15、作 為急性期（發(fā)病5日以內(nèi)）腦血栓病（除心源性腦梗塞外的 其它腦梗塞）患者的治療方法。推薦阿司匹林口服160 300mg/日，作為腦梗塞發(fā)病早期（48小時以內(nèi)）患者 的治療方法.美國指南對于大多數(shù)患者，阿司匹林應(yīng)在卒中發(fā)病后2448 h內(nèi)應(yīng)用。不推薦在溶栓治療24 h內(nèi)應(yīng)用阿司 匹林作為輔助治療。阿司匹林不應(yīng)用作其他早期治療，特別 是靜脈rtPA治療的替代方法來治療急性缺血性卒中。 對于其他抗血小板凝聚藥的緊急應(yīng)用，還無法作出推薦。 3.5腦保護藥義至今已經(jīng)進行了大量的臨床試驗來評價各 種假定的神經(jīng)保護劑的療效，但這些試驗大多得出了陰性或 令人失望的結(jié)果。盡管其中一些試驗很小而且存在其他明 顯

16、的方法學(xué)缺陷，但另一些規(guī)模卻足夠大，而且設(shè)計非常 好，卻大多沒有被證實對治療有益處，而且在某些情況下， 治療病例的轉(zhuǎn)歸更差，或出現(xiàn)無法接受的副反應(yīng)發(fā)生率。到目前為止，在最新的指南上，唯一經(jīng)大規(guī)模臨床實驗證實有 效并且被推薦的神經(jīng)保護劑是依達拉奉。A在日本最新的 卒中治療指南上明確指出，腦梗塞（血栓病、栓塞病）急 性期的治療，建議使用具有腦保護作用的藥物依達拉奉。 具有腦保護作用的藥物依達拉奉，在臨床上正式用于腦梗 塞急性期的治療，目前只有日本有報告.依達拉奉（抗氧化藥） 靜脈給藥，在日本的III期臨床試驗中，對腦梗塞急性 期（發(fā)生72小 時以內(nèi)）患者的預(yù)后改善，顯示為有效。 經(jīng)過進一步分析，認

17、為對發(fā)病 24小時以內(nèi)的腦梗塞患 者的治療效果更為顯著，在日本的使用已被認可。在臨床 使用中應(yīng)注意，對嚴重腎功能障礙的患者禁用；高齡患者 和合并有腎功能障礙、心臟病、肝功能障礙的，慎重給藥； 另外用藥期間及用藥后應(yīng)進行腎功能檢查.在此之前研究的代表藥物如下:義藥物類型代表藥研究現(xiàn)狀鈣拮抗藥尼莫地平、單唾液酸神經(jīng)節(jié)糖苷脂GM1 、毗拉西坦未被證明對腦梗塞急性期的治療有效抗氧化藥替拉扎特（tirilazad ） 有報道認為它使腦梗塞急性期患者的危象惡化煙拉文（nicar aven ）未被充分證明對腦梗塞急性期的治療有效依布硒啉（Ebselen ），依達拉奉作為腦梗塞急性期治療藥，顯示有效，日本I期

18、臨床試驗正在進行中A谷氨酸受體拮抗藥賽福太(selfotel )加維斯替奈(gavestinel )未被證明對腦梗塞急性期的治療有效(賽福太增加死亡)義其 它細胞膜保護劑 胞二磷膽堿有報告認為有效 GABA 激動劑氯美噻唑(cl o meth iazole ) 鈉通道拮抗藥蘆貝魯唑(lubeluzole )嗎啡拮抗藥 納美芬(nalmefene ) 均未被證明對 腦梗塞急性期的治療有效中國目前常用的神經(jīng)保護劑有胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通 道阻滯劑等。但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機、雙 盲、對照臨床實驗結(jié)果說明其有效。美國指南中指出所 研究的尼莫地平、氟苯桂嗪、aptiganel 、YM-9 0 K 、羅毗唑、氨美噻唑(clomethi azole)、gav estine 1、胞二磷膽堿等藥物中，沒有一種被證實能改善臨 床轉(zhuǎn)歸。 3o6血液稀釋療法用血漿增容藥的血液稀 釋療法，可以用于腦梗塞急性期的治療，但無