1、第十一章外科感染（surgical infection）第一節 概論一定義：外科感染是指需要外科治療的感染，包括創傷、手術、燒傷等并發癥的感染。感染病原體 炎癥反應（局部 全身） 人體外科感染：需要（可能需要）外科治療手段 感染灶第一節 概論二分類1.病原體：非特異性 特異性2.病程：急性（3周） 亞急性 慢性（2月）第一節 概論三處理原則（12字原則） 去除病灶 暢通引流 抗菌藥物第二節 淺部組織細菌性感染一癤定義：單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見臨床表現：發于皮膚，紅腫熱痛表現，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設法促使膿液排出第二節 淺部組織細菌性感染一癤:

2、胸前壁癤下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。第二節 淺部組織細菌性感染二癰定義：指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現：中老年多見。初起為紅腫，可見數個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。項背部多見診斷：診斷較容易癰癰癰預防：與癤同治療： 1.及時應用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)； B.成膿后“十”字切開第二節 淺部組織細菌性感染三急性蜂窩組織炎定義：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細菌感染的非化膿性炎癥常見細菌： 乙型溶血性鏈球菌（溶血酶、鏈激酶、透明質酸酶） 金色葡球菌（凝固酶） 大腸埃希氏菌 其他型鏈

3、球菌第二節 淺部組織細菌性感染一.臨床表現：一）共性：1.紅腫熱痛 2.擴散迅速 3.邊界不清 4. 指壓稍褪色 5.水泡第二節 淺部組織細菌性感染二）特殊類型 1.產氣性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.口底頜下急性蜂窩織炎 4.老年人皮下壞疽 第二節 淺部組織細菌性感染產氣性皮下蜂窩織炎 病菌：厭氧菌 部位：僅在皮下層 特性：進展快 捻發音急性蜂窩組織炎-臨床表現新生兒皮下壞疽致病菌：金黃色葡萄球菌部位：背、臀部及易受壓處（不潔，受潮）季節：冬季臨床表現：發病急、進展快、不易局限、壞死急性蜂窩組織炎-臨床表現口底、頜下蜂窩織炎 部位：口腔或面部 特性：擴散快， 喉頭水腫 全身反應重急性

4、蜂窩組織炎二.診斷： 癥狀 體征 檢驗：炎性指標 三.鑒別診斷1.硬皮病： 相似：皮膚硬，腫 不同點：不紅，不燒2.小兒急性咽炎： 相似：呼吸急促，不能進食 區別：頜下腫脹稍輕，口咽紅腫明顯3.氣性壞疽： 特點：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養確診急性蜂窩組織炎防治防治：注意衛生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。丹毒 定義：皮內淋巴管網受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致的急性非化膿性炎癥。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現：惡寒發熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復發作可致“象皮腫”丹毒丹毒 絲蟲病 淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫丹毒治療：應用抗菌藥物；臥床休息，

5、抬高患肢；局部50%硫酸鎂液濕熱敷淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎定義：鏈球菌、金萄菌侵入淋巴流，導致淋巴管與淋巴結的急性炎癥。發于各部位。臨床表現： 急性淋巴結炎：淋巴結腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成、全身感染 急性淋巴管炎：淺層紅絲疔；深層條形觸痛區診治：診斷不難，但需同時診治原發病淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎診斷：診斷不難，深部淋巴管炎需與急性靜脈炎鑒別治療：著重治療原發感染灶；呋喃西林濕溫敷；膿腫形成時，切開引流。第三節手部急性化膿性細菌感染特點1.皮下膿腫一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。2.感染化膿后很難向四周擴散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節則直

6、接延及指骨，形成骨髓炎。3.手常面感染時，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。 4.疼痛劇烈。 5.發生感染后常可蔓延全手，累及前臂。第三節 手部急性化膿性細菌感染 甲溝炎 定義： 皮膚沿指甲兩側形成的甲溝及其周圍組織的化膿性細菌感染，多為金黃色葡萄球菌。臨床表現 甲溝炎：一側甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側，疼痛加劇指頭炎、慢性甲溝炎 治療：局部魚石脂軟膏敷貼，超短波、紅外線理療；口服抗菌藥物。膿腫形成時，切開引流。第三節 手部急性化膿性細菌感染 膿性指頭炎定義：為手指末節掌面的皮下化膿性細菌感染，多因甲溝炎加重或指尖、手指末節皮膚受傷后引起。臨床表現 指頭炎：手指末節，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身

7、癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎治療： 懸吊前臂平置患手 抗菌藥物 切開引流治療掌側化膿性腱鞘炎、滑囊炎 特點：拇指和小指的腱鞘炎可蔓延至橈側、尺側滑液囊感染可在橈側、尺側滑液囊間相互傳播臨床表現一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節為主，關節輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側拇腫脹不能伸，中節及大魚際觸痛；尺側小指腫、環指半屈，小魚際觸痛一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：治療早期同膿性指頭炎盡早作切開引流減壓掌深間隙急性細菌性感染示指腱鞘炎可蔓延至魚際間隙感染，中指與環指腱鞘感染，可蔓延至掌中間隙。臨床表現：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平，活動受限治療 化膿性深間隙感染：大劑量抗生素

8、靜脈滴注切開引流第四節 全身性外科感染膿毒癥 病原菌引起的全身性炎癥反應表現，體溫、循環、呼吸、神志等明顯改變菌血癥 是膿毒癥的一種，多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙病因 致病菌多、毒力強、抵抗力低途徑 靜脈導管感染、腸源性感染、局部感染擴散常見致病菌1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌 多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，條件感染主要表現：寒戰高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；

9、心率快、脈細、呼吸急；肝脾大、皮下出血淤癍實驗室檢查：白細胞高、或降低，左移、幼稚型增多；酸中毒、溶血、肝腎受損；血培養有細菌診斷與治療診斷：原發感染灶臨床表現，結合實驗室檢查（細菌培養）治療：原發感染灶處理 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥 早期聯用足量，根據細菌培養結果凋整支持治療 補充血容，糾正低蛋白對癥處理 控制高熱，維持內環境穩定第五節 有芽孢厭氧菌感染破傷風病因病理 破傷風梭菌 缺氧環境 芽孢繁殖體外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現 潛伏7日左右，最快1-2日，病程一般3-4周 肌緊張性收縮，陣發性痙攣：張口困難“苦笑面容”“角弓反張”面唇青紫、通氣困難。 可因聲光觸、飲水誘發

10、，間隙不等，神志清楚 死因多為窒息、心力衰竭、肺部并發癥診斷 根據臨床表現診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常狂犬病：動物咬傷史，吞咽肌抽搐為主其他：顳下頜關節炎、子癇、癔病等破傷風預防：早期清創人工免疫自動免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-6周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強： 0.5ml 每5-7年 傷后： 0.5ml被動免疫： 抗毒素1500-3000 人體破傷風免疫球蛋白（TIG） 250-500U破傷風治療處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素避免聲、光剌激：鎮靜解痙藥物防治并發癥：

11、窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡抗生素治療：青霉素、甲硝唑破傷風氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌（產氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進展快，預后重，常混合感染病理生理：產生外毒素、酶產氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死氣性壞疽臨床表現： 傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升，全身情況可在12-24h內全面迅速惡化 自訴傷肢沉重，持續加重，裂痛，并向上下擴展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣診斷與鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體

12、征、涂片檢查（革蘭陽性粗大桿菌）、X線顯示軟組織間積氣鑒別診斷：其它手術誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭厭氧性鏈球菌感染：病情發展慢，全身癥狀輕預防 盡早徹底清創、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開；高危者，早期大劑量使用青霉素和甲硝唑治療急癥清創：廣泛多處切開、氧化劑沖洗，必要時截肢應用抗生素：大劑量青霉素，大環內酯類、硝唑類高壓氧全身支持療法：輸血，水電平衡、營養支持第六節外科應用抗菌藥原則合理應用原則盡早確定病原菌根據抗菌藥物的作用特點及其體內代謝過程選用藥物抗菌藥物治療方案應綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 給藥劑量 給藥途徑輕癥感染口服給藥盡量避免抗菌藥物局部使用根據藥代動力學和藥效學確定給藥次數給藥療程因感染不同而異合理應用原則聯合用藥需有明確的指征病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一藥物不能控制的重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性聯合用藥可減少用藥劑量圍術期預防用藥原