1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理和治療神經(jīng)內(nèi)科 患者陳光勤，男，82歲，住院號(hào)：被發(fā)現(xiàn)口服“甲胺磷”3小時(shí)余，量不詳。于2016-06-27 23：10入院。入院時(shí)意識(shí)模糊 ，（家屬代訴）患者20:00左右被鄰居發(fā)現(xiàn)口服農(nóng)藥“甲胺磷”，具體量不詳，遂打電話通知其兒女，同時(shí)鄰居給予肥皂水等給患者催吐，具體效果不詳。家屬感到患者加重時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自言自語，無法對(duì)答，無雙眼上翻，無四肢僵直，無口吐白沫，搭車21:20送至椏溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院，給予“清水洗胃5000ml，阿托品2mg靜推，生理鹽水100ml+泮托拉唑400mg靜滴”等簡(jiǎn)單處理，后建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，家屬撥打120，由救護(hù)車急送我院，急診查血膽堿酯酶200IU

2、/L，給予“清水24000ml洗胃至澄清，阿托品1mg靜滴”等治療。為進(jìn)一步診治，急診擬“口服有機(jī)磷中毒”收入病房。患者發(fā)病以來未進(jìn)食，無發(fā)熱，大便未解，小便失禁。病史入院時(shí)生命體征：T36.3，P100次/分，R30次/分， BP189/115mmHg，SPO2 97%。既往史：高血壓、L4-5椎間盤膨出 、腰椎退變 、腰4椎體 不穩(wěn)、闌尾炎手術(shù)史。實(shí)驗(yàn)室檢查： 生化：血清膽堿酯酶200u/l，乳酸。入院診斷： 口服有機(jī)磷中毒（甲胺磷，重度） 一、概述 有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，遇堿易分解破壞（敵百蟲例外，能溶于水，遇堿可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘暂^大

3、的敵敵畏）。除敵百蟲和敵敵畏之外，大多是有蒜臭味。是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑。PYOXRRO 什么是有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類馬拉硫磷 辛硫磷等低毒類中等毒敵敵畏 樂果等高毒類氧化樂果 甲基對(duì)硫磷 對(duì)硫磷(1605) 甲胺磷 內(nèi)吸磷(1059) 等劇毒類甲拌磷（3911）6 指短期內(nèi)大量有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致乙酰膽堿積聚而引起的以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的全身性疾病，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：特殊的大蒜氣味。中毒原因1、生產(chǎn)用及使用過程不當(dāng)2、生活性中毒呼吸道吸入皮膚、衣物污染農(nóng)藥配制與噴灑過程9毒物的體內(nèi)

4、過程毒物的代謝： 肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄： 24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)全部排出體外。二、發(fā)病機(jī)理 有機(jī)磷農(nóng)藥從消化道、呼吸道和皮膚進(jìn)入機(jī)體，經(jīng)血液和淋巴液循環(huán)到全身各器官和組織產(chǎn)生毒性作用，主要是抑制膽堿酯酶的活性。 人體的膽堿能神經(jīng)在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后與膽堿酯酶結(jié)合使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積，從而生理功能紊亂，主要作用是： 1.興奮膽堿能神經(jīng)全部節(jié)后纖維使平滑肌收縮增加腺體分泌瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。 2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮可引起肌震顫、痙攣，重時(shí)可肌力減弱以至麻痹。交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)前纖維興奮使血壓

5、升高、心率加快，晚期可致循環(huán)衰竭。 3.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用表現(xiàn)先興奮后抑制，晚期出現(xiàn)呼吸中樞麻痹。 11三、臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，其臨床表現(xiàn)的輕重取決于有機(jī)磷種類、劑量、機(jī)體狀況與毒物的侵入途徑。經(jīng)皮膚吸收中毒：一般在26小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀經(jīng)呼吸道或口服中毒：可在幾分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀潛伏期越短病情越重，敵敵畏中毒發(fā)病快，樂果中毒潛伏期較長(zhǎng)，有時(shí)可延至23天急性膽堿能危象 毒蕈堿（M）樣癥狀煙堿（N）樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征及反跳三、臨床表現(xiàn)1、毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔

6、吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴(yán)重者呈針尖樣）。可有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。 可用阿托品對(duì)抗 2、煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 皮膚蒼白、心率加快、血壓高 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。 不可用阿托品對(duì)抗3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等164、中間綜合征 發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中

7、間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)- 和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 臨床可見：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。175、中毒后反跳 某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥 過早所致。18 有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后12w開始發(fā)病。 首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。 趾端發(fā)麻、疼痛 腳不能著

8、地，手不能觸物 2w 后 延緩性麻痹足/腕下垂。其他：遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病四、實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%）毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定20五、診斷依據(jù) （1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定（2）毒物檢測(cè) （3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。21六、救治原則 首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢； 給予解毒，復(fù)能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補(bǔ)液等治療。經(jīng)呼吸道中毒者應(yīng)立即脫離中毒環(huán)境轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，必要時(shí)予以吸氧，確保呼吸道通暢。1、遠(yuǎn)離中毒環(huán)境231. 清洗. 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。禁忌用熱水或酒精擦洗 ，以免加

9、快毒物吸收，眼部污染病人用2%碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，（每次300-500ml)洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃后可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。 對(duì)硫磷中毒用1:5000高錳酸鉀溶液，敵百蟲禁用堿性溶液。 （一般的有機(jī)磷農(nóng)藥在酸性溶液中較穩(wěn)定，在堿性溶液中很快分解破壞而失去毒力。但敵百蟲在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄罚诙疚锊幻鞔_時(shí)選用清水洗胃。 怎樣洗胃？1、 對(duì)口服中毒者，均應(yīng)有效洗胃，最佳時(shí)間在4-6小時(shí)內(nèi),洗胃越早越好。 2、確定胃管在胃內(nèi)后妥善固定立即抽吸

10、干凈胃內(nèi)容物，再行清水灌洗，溫度在2538，溫度過低可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，過高可使胃血管擴(kuò)張加速毒物吸收而加重中毒。 3、每次灌量以300500ml為宜，反復(fù)抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且無異味。3、洗胃 4 、選擇適當(dāng)?shù)南次敢后w，敵百蟲禁用碳酸氫鈉液洗胃。5、洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，觀察洗胃液有無蒜臭味。 6、拔管時(shí)應(yīng)折緊末端快速拔出，勿使胃管中液體流入氣管。7、對(duì)病情嚴(yán)重或可疑洗胃不徹底患者為了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。 8、禁忌癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、食道畸形、嚴(yán)重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿262.解毒治療 1）抗膽堿藥

11、：與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 對(duì)抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 常用藥為阿托品:其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。可改善M樣作用 和 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)N樣作用無改善。 使用原則：早期、足量、反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有阿托 品化表現(xiàn)為止。阿托品化表現(xiàn)：病人瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚潮紅、口干、皮膚干燥、肺部啰音減少或消失，心率加快等。阿托品中毒表現(xiàn)：病人瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，應(yīng)立即停藥。 272）膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀。常用藥物為氯磷定 、氯解磷定和雙復(fù)磷。28有機(jī)磷

12、中毒根據(jù)癥狀輕重分為三級(jí) 輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模 糊，無力等，瞳孔可能縮小。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸 困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神 志清楚或模糊，血壓可以升高。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小， 肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。 急性有機(jī)磷中毒的鑒別診斷項(xiàng)目 有機(jī)磷中毒 急性胃腸炎 中暑 安眠藥中毒 病史 有接觸史或口服史 有不清潔食物史 有高溫接觸史 有服

13、藥史多汗 明顯 不明顯 不明顯 無瞳孔縮小 明顯 無 無 有肌束震顫 有 無 可有腓腸肌痙攣 無體溫 正常或稍高 常增高 高熱或正常 多正常血ChE 降低 正常 正常 正常30有機(jī)磷中毒、阿托品化、阿托品中毒的主要區(qū)別 有機(jī)磷中毒 阿托品化 阿托品毒 神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng) 淡漠昏迷或有抽搐 意識(shí)清楚或模糊 澹妄躁動(dòng)幻覺，抽搐皮 膚 蒼白、潮濕 顏面潮紅，干燥 紫紅，干燥瞳 孔 縮小，直至頻死時(shí)擴(kuò)大 由小 大 極度散大體 溫 無高熱 37.3-37.5 高熱 40 心 率 心率慢 120次/分 脈搏快而有力 心動(dòng)過速七、一般護(hù)理措施 1、仔細(xì)詢問病史 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護(hù)理人

14、員應(yīng)主動(dòng)與家屬交流，了解病人情緒、有機(jī)磷農(nóng)藥的來源、種類、服用量及具體時(shí)間。收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進(jìn)行鑒定。 2、開通靜脈通道、導(dǎo)尿、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等輔助治療.3、詳細(xì)記錄出入量.4、飲食護(hù)理，口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)洗胃或催吐治療以后一般要禁食12天，必要時(shí)可再洗胃，以徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，應(yīng)從流質(zhì)開始過渡到普食。 5、心理護(hù)理尤其要注意有自殺傾向的患者 356、健康教育休息23周，按時(shí)服藥，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥；4周內(nèi)禁食高蛋白高脂肪高糖類飲食，以防引起反跳；患者應(yīng)學(xué)會(huì)如何應(yīng)對(duì)應(yīng)激原的方法，樹立生活的信心，應(yīng)爭(zhēng)取獲得社會(huì)多方面的情感支持；普及預(yù)防有機(jī)鱗中毒的有關(guān)知識(shí)，

15、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，食用污染過農(nóng)藥的水果一定清洗干凈。 7、 中毒預(yù)防1、加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識(shí)，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，教育家人尤其是兒童勿接觸。2、禁止用劇毒類農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長(zhǎng)筒靴、長(zhǎng)袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。3、哺乳期婦女最好不接觸農(nóng)藥。4、禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食或衣物。5、禁食被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。6、瓜果蔬菜洗凈才可食用。7、發(fā)現(xiàn)可疑病人應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。【護(hù)理診斷/問題】1.清理呼吸道無效：與中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有關(guān)。2.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、洗胃等操作有關(guān)3.有

16、誤吸的危險(xiǎn)：與洗胃時(shí)病人不合作有關(guān)。4.體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6.知識(shí)缺乏：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)5.恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7.自我形象紊亂：與病人輕生理念有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.水電解質(zhì)保持平衡；2.呼吸道通暢，患者未發(fā)生誤吸；3.營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；4.對(duì)于有機(jī)磷中毒方面相關(guān)知識(shí)有所了解；5.情緒穩(wěn)定，能表達(dá)自己的不適及緩解方法。護(hù)理措施1.病情觀察 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測(cè)定的結(jié)果，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報(bào)告。2. 清除毒

17、物的護(hù)理洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留 胃管，遵醫(yī)囑定時(shí)洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生 報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應(yīng)注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過，避免遺留毒物，引起病情反復(fù)。3. 保持呼吸道通暢昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時(shí)吸痰，松解緊身內(nèi)外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧。4. 注意藥物副作用的觀察遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。5. 做好生活護(hù)理并預(yù)防感染對(duì)昏迷

18、病人要作好口腔、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。6.加強(qiáng)心理護(hù)理有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。7. 在做各種操作時(shí)，應(yīng)向家屬說明其必要性，以得到家屬的配合。護(hù)理重點(diǎn) 呼吸功能的保護(hù)和支持1 阿托品使用的觀察2 并發(fā)癥的預(yù)防31、呼吸功能的保護(hù)與支持 患者平臥、頭偏向一側(cè)，意識(shí)不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時(shí)清除呼吸道分泌物,及時(shí)吸痰，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。防止出現(xiàn)呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現(xiàn)象。 床旁監(jiān)護(hù)儀的及早使用，其中血氧飽和度和呼吸肌的運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律的變化監(jiān)測(cè)尤其重要。 如發(fā)現(xiàn)小于90% 或上下波動(dòng)范圍較大應(yīng)立即做好氣管插管人工輔助呼吸的準(zhǔn)備，這一點(diǎn)特別重要。 在機(jī)械通氣期間，呼吸道的護(hù)理尤其重要。 2、阿托品使用后觀察正確判斷阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒至關(guān)重要，掌握阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒的臨床表現(xiàn)是提高搶救有機(jī)磷中毒成功率和降低其死亡率的關(guān)鍵。使用阿托品后應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、腺體分泌和皮膚、黏膜顏色等變化。3、并發(fā)癥的預(yù)防