1、 壓瘡治療及護(hù)理主 要 內(nèi) 容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理皮膚護(hù)理的重要性醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志患者安全管理的要求 2008年患者安全管理十大目標(biāo)： 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 1.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。 2.落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。 4全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn)五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液

2、體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2011版臨床護(hù)理實(shí)踐指南第五章：皮膚、傷口、造口護(hù)理壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表、壓瘡分級(jí)糖尿病足靜脈炎放射性皮炎分級(jí)12 July 2022主 要 內(nèi) 容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理12 July 2022人體最大的器官。占體重的16%，約4-5公斤。全身皮膚面積約有7600cm2。容納了人體約1/3的循環(huán)血液和約1/4的水份。pH值為4.55.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼瞼部)到1.6mm(手掌/

3、腳掌)。皮膚的結(jié)構(gòu)和功能12 July 2022皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下脂肪層下層為筋膜、肌肉組織及骨頭12 July 2022皮膚的功能保護(hù)功能感覺(jué)功能分泌汗液,體溫調(diào)節(jié)的功能助維生素D形成的功能維持身體形象12 July 2022主 要 內(nèi) 容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理12 July 2022國(guó)際壓瘡分期的發(fā)展12 July 2022難以分期的壓瘡 1 局部皮膚完整； 可出現(xiàn)顏色改變 可有充血的水皰；組織損傷可能難以檢測(cè)出 清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；壓瘡的分期可疑深部組織損傷期12 July 2022Stage 1:1312 July

4、 2022Coloplast Academy-Wound Care 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。12 July 2022Stage 214 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。12 July 2022Stage 315 全皮層缺損?？梢?jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非

5、常深。12 July 2022Stage 4:16 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。12 July 202217不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。12 July 2022主 要 內(nèi) 容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理12 July 202

6、219（一）局部性評(píng)估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面周圍皮膚狀況創(chuàng)面的解剖部位12 July 202220傷口局部評(píng)估周圍皮膚:顏色彈性硬化水腫完整性浸潤(rùn)皮炎,糜爛病人的疼痛度從0（無(wú)痛）10（最痛）來(lái)記錄12 July 202221（二）傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照頭腳12 July 202222傷口測(cè)量三維面積:長(zhǎng)寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳1

7、2 July 202223傷口測(cè)量竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.12 July 202224傷口測(cè)量頭腳12 July 202225使用測(cè)量工具或參照物康惠爾傷口尺 棉棒 換藥器械12 July 2022面積疼痛氣味患者營(yíng)養(yǎng)等情況傷口評(píng)分12 July 2022傷口的記錄12 July 20222812 July 2022(三）正常傷口愈合過(guò)程及影響因素傷口收縮與止血清除

8、壞死組織炎癥期修復(fù)期 （增生期）成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型12 July 2022影響傷口愈合的全身性因素 年齡1 營(yíng)養(yǎng)不良2 肥胖及吸煙5 潛在性或原發(fā)性疾病4 血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀況3 用藥情況、放射治療、心理狀況6影響傷口愈合的局部性因素 不當(dāng)?shù)奶幚泶胧? 傷口的溫度和濕度2 活動(dòng)5 異物4 微生物污染3 血流量和氧張力6 手術(shù)牽拉612 July 2022主 要 內(nèi) 容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理12 July 20223212 July 2022Coloplast Academy-Wound Car

9、e壓瘡的治療原則 創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J潛在性疾病的治療J 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充J抗感染措施外科手術(shù)治療v手術(shù)清創(chuàng)v 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！12 July 2022各期壓瘡的處理原則級(jí)壓瘡：解除局部作用力、改善均不血運(yùn)、去除危險(xiǎn)因素、避免壓瘡進(jìn)展級(jí)壓瘡：防止水泡破裂，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染級(jí)壓瘡：保持局部清潔，促進(jìn)濕性愈合級(jí)壓瘡：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)12 July 202234全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練

10、和競(jìng)賽活動(dòng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn)五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。12 July 20223512 July 2022Coloplast Academy-Wound Management康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)抗感染促進(jìn)

11、上皮爬行TIME12 July 20223612 July 2022Coloplast Academy-Wound ManagementTIME 原則The (TIME) acronym outlines the framework principles 字母縮寫(xiě)理解傷口管理原則的框架：T = Tissue management 軟組織的處理（清創(chuàng)）I = Infection or inflammation control 控制感染或炎癥M = Moisture Balance 濕潤(rùn)平衡E = Edge of Wound 傷口邊緣（By 2002 WCET meeting）12 July 20

12、223712 July 2022傷口敷料的發(fā)展傳統(tǒng)敷料Traditional Dressings紗布人工合成纖維現(xiàn)代敷料Advanced Dressings薄膜類敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料活性敷料Active Dressings銀離子抗菌敷料生長(zhǎng)因子敷料12 July 202238傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚正確選擇敷料非常重要！12 July 202212 July 2022壓瘡治療及敷料的選擇期 淤血紅潤(rùn)期 皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。護(hù)理目標(biāo)1.保護(hù)2.促進(jìn)血運(yùn)創(chuàng)面局部評(píng)估傳統(tǒng)方法新型敷料皮膚完整沒(méi)

13、有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退透明貼12 July 202212 July 2022期 炎性侵潤(rùn)期 皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。即表皮完全破 損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會(huì)有疼痛感，有時(shí)在表皮有水泡形成。護(hù)理目標(biāo)1.保護(hù)2.保護(hù)新生上皮組織創(chuàng)面局部評(píng)估傳統(tǒng)方法新型敷料雞蛋內(nèi)膜（只適用于創(chuàng)面面積?。┭趸\軟膏（滲液多勿用）碘伏涂抹云南白藥京萬(wàn)紅、燙傷膏氯霉素紫草油紗布凡士林紗條引流滲液無(wú)感染可用紫草油無(wú)菌紗布潰瘍粉透明貼膜12 July 2022壓瘡治療及敷料的選擇水皰的治療處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。12 July 20

14、2212 July 2022期 淺度潰瘍期 皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛 護(hù)理目標(biāo)1.清除腐肉2.減少死腔3.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)4.預(yù)防和控制感染創(chuàng)面局部評(píng)估傳統(tǒng)方法新型敷料表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。雞蛋內(nèi)膜（只適用于創(chuàng)面面積小）氧化鋅軟膏（滲液多勿用）京萬(wàn)紅、燙傷膏無(wú)菌紗布潰瘍粉透明滲液吸收貼膜12 July 2022壓瘡治療及敷料的選擇期 深度潰瘍期 較第三級(jí)更深已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜

15、層均受損，深至肌肉、骨頭關(guān)節(jié)處。護(hù)理目標(biāo)1.清除焦痂和腐肉2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.減少死腔4.控制感染創(chuàng)面局部評(píng)估.傳統(tǒng)方法新型方法大?。?6cm創(chuàng)面幾乎被100%的黃色及黑色壞死組織覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚正常滲出液較多，惡臭味優(yōu)瑣+氯霉素+凡士林紗條+無(wú)菌干紗布如皮溫高、紅腫、惡臭可做細(xì)菌培養(yǎng)生理鹽水清洗創(chuàng)面清創(chuàng)膠清除壞死組織，滲液吸收貼貼附銀離子敷料藻酸鹽填充條12 July 2022壓瘡治療及敷料的選擇12 July 2022不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉和或焦痂覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。護(hù)理目標(biāo)清除焦痂和腐肉壓瘡治療及敷料的選擇痂愈合12 July 2022壓瘡治療