1、病毒學(xué)理論病毒性肝炎 一、概念： 由一組肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)變性壞死為主要病變的一種傳染病。一、概念： 由一組肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)變性壞死為主要病變的一種傳染病。1、一組病毒引起2、變質(zhì)性炎癥3、傳染病二、病因與發(fā)病機(jī)制 ： （一）病因： 肝炎病毒： 甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、 丁型(HDV)、戊型(HEV)、庚型(HGV) 。 各型肝炎病毒的傳播途徑及相應(yīng)肝炎的特點(diǎn) 病毒類型 潛伏期 傳染途徑 轉(zhuǎn)成慢性 暴發(fā)肝炎HAV RNA型 2-6周 腸道 無(wú) HBV DNA型 4-26周 密切接觸 5-10 50 極少HDV RNA型 4-7 周 同上 共感5 共感3%-

2、4% 重感80 HEV RNA型 2-8周 腸道 無(wú) %-3% 合并妊娠20%HGV RNA型 不詳 血液 無(wú) 無(wú)（二）傳染途徑（三）發(fā)病機(jī)制：1、甲肝：可能通過(guò)細(xì)胞免疫機(jī)制導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。2、乙肝：HBV侵入機(jī)體肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制病毒釋放入血刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)致敏淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體 T淋巴細(xì)胞致敏病毒抗原整合到肝細(xì)胞膜上消滅病毒損傷肝細(xì)胞（病毒進(jìn)入機(jī)體是否發(fā)病與病毒數(shù)量、 毒力，機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)： 免疫功能正常：病毒少 、弱 急性普通型 免疫功能過(guò)強(qiáng)：病毒多 、強(qiáng) 重型肝炎 免疫功能不足： 慢性肝炎免疫功能耐受/缺陷： 無(wú)癥狀病毒攜帶者 肝細(xì)胞損傷（-） 三、基本病變各型病毒性肝炎病變基本

3、相同：變質(zhì)性炎變質(zhì)（為主）、滲出、增生病變包括: 1.肝細(xì)胞變性、壞死 2 炎細(xì)胞浸潤(rùn) 3.肝細(xì)胞再生 4.纖維組織增生增生變質(zhì)滲出1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)） 肝細(xì)胞變性：？ 細(xì)胞水腫： 嗜酸性變：胞漿疏松化氣球樣變?nèi)芙庑詨乃溃鹤畛Ｒ?jiàn)的變化核縮小、深染胞漿濃縮，嗜酸性累及單個(gè)或幾個(gè)細(xì)胞 脂肪變性：主要見(jiàn)于丙型肝炎 毛玻璃樣變：毛玻璃樣肝細(xì)胞 （203，179） 在乙型肝炎表面抗原攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織可見(jiàn)部分肝細(xì)胞內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，胞質(zhì)不透明似毛玻璃樣。這種肝細(xì)胞內(nèi)含大量HBsAg顆粒。肝細(xì)胞胞漿疏松化肝細(xì)胞嗜酸性變氣球樣變性ballooning deg. 肝細(xì)胞疏松化氣球樣變

4、性嗜酸性變毛玻璃樣變毛玻璃樣肝細(xì)胞HBsAg免疫組化1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)） 肝細(xì)胞變性： 肝細(xì)胞壞死：嗜酸性壞死： 發(fā)生： 表現(xiàn)： 本質(zhì)：嗜酸性變嗜酸性壞死胞漿進(jìn)一步濃縮，核消失，形成圓形深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。 （Councillman body）細(xì)胞凋亡1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)） 肝細(xì)胞變性： 肝細(xì)胞壞死：嗜酸性壞死： 發(fā)生： 表現(xiàn)： 本質(zhì)：嗜酸性變嗜酸性壞死胞漿進(jìn)一步濃縮，核消失，形成圓形成深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。 （Councillman body）細(xì)胞凋亡：對(duì)肝臟影響小，水腫危害大嗜酸性變嗜酸性壞死嗜酸性壞死 嗜酸性壞死溶解性壞死：發(fā)生：細(xì)胞水腫氣球樣變?nèi)芙庑詨乃?/p>

5、。根據(jù)壞死范圍分為： 點(diǎn)狀壞死 單個(gè)或數(shù)個(gè) 碎片狀壞死(PN) 界板處灶狀壞死 橋接壞死(BN) 中央靜脈-中央靜脈 中央靜脈-匯管區(qū) 兩個(gè)匯管區(qū)之間 大片壞死 幾乎累及整個(gè)肝小葉點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死界板碎片狀壞死piecemeal nec.橋接壞死橋接壞死bridging nec.大片壞死三、基本病變1、肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）2、炎細(xì)胞浸潤(rùn)（滲出） 部位： 小葉內(nèi)壞死區(qū)、匯管區(qū) 浸潤(rùn)炎細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等 三、基本病變1、肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）2、炎細(xì)胞浸潤(rùn)（滲出）3、增生： 3、增生（1）肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞壞死鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。 完全性再生： 損傷輕網(wǎng)狀纖維支架存在沿網(wǎng)狀支架再生

6、 恢復(fù)肝小葉的結(jié)構(gòu)稱 結(jié)節(jié)狀再生： 大面積壞死網(wǎng)狀支架塌陷再生的肝細(xì)胞呈團(tuán)塊 狀排列稱。再生的肝細(xì)胞：體積較大，核大而染色深， 有時(shí)可見(jiàn)雙核，胞漿略呈嗜堿性。3、增生（1）肝細(xì)胞再生：（2）間質(zhì)反應(yīng)性增生及小膽管的增生： a、Kupffer細(xì)胞增生肥大 b、間葉細(xì)胞增生：儲(chǔ)脂細(xì)胞增生 C、成纖維細(xì)胞增生 d、小膽管的增生三、基本病變各型病毒性肝炎病變基本相同：變質(zhì)性炎變質(zhì)（為主）、滲出、增生病變包括: 1.肝細(xì)胞變性、壞死 2 炎細(xì)胞浸潤(rùn) 3.肝細(xì)胞再生 4.纖維組織增生增生變質(zhì)滲出四、肝炎的臨床病理類型 急性 普通型 慢性重型黃疸型無(wú)黃疸型輕度中度重度急性重型亞急性重型（一）普通型肝炎 1、

7、急性（普通型）肝炎 最常見(jiàn) 病理變化 光鏡下： 肝細(xì)胞廣泛變性、點(diǎn)狀壞死 輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn) 后期肝細(xì)胞再生 肉眼觀： 肝臟腫大 包膜緊張 質(zhì)較軟 表面光滑。 臨床病理聯(lián)系 肝腫大、肝區(qū)疼痛 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高 多種肝功能異常 嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸 結(jié)局 大多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)治愈 少數(shù)發(fā)展為慢性肝炎 (乙肝5%-10%、丙肝約70%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝? 極少數(shù)惡化重型肝炎 （二）慢性（普通型）肝炎 病毒性肝炎病程持續(xù)在半年以上者。 分輕度、中度、重度 分型依據(jù)：肝細(xì)胞壞死程度 纖維組織增生程度 肝小葉結(jié)構(gòu)是否完整 1、病理變化： 類型肝細(xì)胞壞死程度纖維組織增生程度及肝細(xì)胞再生肝小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎點(diǎn)狀壞死、偶

8、見(jiàn)輕度的碎片狀壞死小葉周圍輕微纖維組織增生輕微肝細(xì)胞再生完整中度慢性肝炎中度碎片狀壞死及橋接壞死中度纖維組織增生 肝細(xì)胞再生較明顯基本完整重度慢性肝炎重度碎片狀壞死與大范圍的橋接壞死纖維組織明顯增生、分割肝小葉 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生不完整 鏡下： 肉眼： 早期肝臟腫大、質(zhì)較軟、表面較光滑 晚期質(zhì)較硬、表面呈結(jié)節(jié)狀 2、臨床病理聯(lián)系 肝腫大、肝區(qū)疼痛 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高 多種肝功能異常 黃疸 3、結(jié)局 治愈 轉(zhuǎn)化為重型肝炎 發(fā)展為肝硬化、肝癌（乙肝、丙肝） 四、肝炎的臨床病理類型 急性 普通型 慢性重型黃疸型無(wú)黃疸型輕度中度重度急性重型亞急性重型（三）重型病毒性肝炎 最嚴(yán)重 較少見(jiàn) 1、急性重型肝炎

9、 （爆發(fā)型、電擊型、惡性） 起病急、病程短（10天左右） 病變嚴(yán)重、死亡率高。 病理變化 光鏡： 肝細(xì)胞廣泛而嚴(yán)重的大片壞死、肝細(xì)胞索解離 肝竇明顯擴(kuò)張 大量炎細(xì)胞浸潤(rùn) Kupffer細(xì)胞增生肥大、吞噬活躍 肝細(xì)胞無(wú)明顯再生現(xiàn)象 肉眼： 肝體積明顯縮小、重量減輕、 柔軟、被膜皺縮 切面：黃色或紅褐色急性重型肝炎肝細(xì)胞大面積壞死急性紅色肝萎縮急性重型肝炎 臨床病理聯(lián)系 膽紅素入血肝細(xì)胞性黃疸 凝血因子合成障礙明顯出血 肝功能障礙肝性腦病 膽紅素代謝障礙、血循環(huán)障礙肝-腎綜合征 結(jié)局： 大多數(shù)短期內(nèi)死亡 少數(shù)轉(zhuǎn)為亞急性重性肝炎 死亡原因?yàn)椋焊位杳?消化道大出血 腎功能衰竭 DIC 2、 亞急性重癥

10、性肝炎 病程較長(zhǎng)（數(shù)周-數(shù)月）、多數(shù)是急性轉(zhuǎn)化而來(lái)。 病理變化 光鏡下： 肝細(xì)胞大片壞死 明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn) 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 纖維組織增生 肉眼觀： 體積縮小、可見(jiàn)有大小不等的結(jié)節(jié) 亞急性重型肝炎 起病比急性重型要慢，病程長(zhǎng) 肉眼觀：肝體積縮小，表面皺縮，部分區(qū)域見(jiàn)有大小不一的小結(jié)節(jié)，切面壞死區(qū)呈紅褐色或黃色，膽汁淤積可呈綠色。如圖16鏡下觀：肝細(xì)胞大片壞死，結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生并存，再生結(jié)節(jié)間可見(jiàn)纖維組織增生分隔，肝小葉內(nèi)外可見(jiàn)明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肝小葉周邊部有小膽管增生,如圖17 臨床病理聯(lián)系 膽紅素入血？ 凝血因子合成障礙？ 肝功能不全 結(jié)局 及時(shí)合理治療病變可停止 多數(shù)發(fā)展壞死后肝硬化 臨床

11、病理聯(lián)系 膽紅素入血肝細(xì)胞性黃疸 凝血因子合成障礙出血傾向 肝功能不全 結(jié)局 及時(shí)合理治療病變可停止 多數(shù)發(fā)展壞死后肝硬化 四、肝炎的臨床病理類型 急性 普通型 慢性重型黃疸型無(wú)黃疸型輕度中度重度急性重型亞急性重型 第六節(jié) 酒精性肝病 (alcoholic liver disease) 酒精性肝病是慢性酒精中毒的主要表現(xiàn)之一，包括三種病變：脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。 一、病理變化（一）脂肪肝 1、肉眼：肝大，軟，黃色 2、鏡下：脂肪空泡（二）酒精性肝炎 1、肝細(xì)胞脂肪變性、灶狀壞死 2、酒精透明小體形成：中間絲前角蛋白變性 3、中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（三）酒精性肝硬化 由脂肪肝和酒精性肝炎進(jìn)展而來(lái)Mallory小體 （二）酒精性肝炎： 1、肝細(xì)胞脂肪變性 2、酒精透明小體形成（alcoholic hyalin，AH）3、灶性肝細(xì)胞壞死伴中粒浸潤(rùn)（三）酒精性肝硬化一、病理變化（一）脂肪肝 光鏡： 肉眼：（二）酒精性肝炎 1、肝細(xì)胞脂肪變性、灶狀壞死 2、酒精透明小體形成：中間絲前角蛋白變性 3、中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（三）酒精性肝硬化 由脂肪肝和酒精性肝炎進(jìn)展而來(lái) 二、發(fā)病機(jī)制 （一）酒精對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷作用。 （二）酒精能引起肝細(xì)胞脂肪代謝紊亂，造 成肝細(xì)胞脂肪變性。 （三）酒精在肝細(xì)胞內(nèi)受