腦血管病防治指南（2024年版）腦血管病嚴重威脅我國居民健康，其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率和高致殘率給患者、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。施行早期預(yù)防和綜合干預(yù)是降低腦血管病疾病負擔(dān)的有效措施。為提升腦血管病防治能力，特制定本指南。第一章腦血管病相關(guān)定義及疾病負擔(dān)一、腦血管病的相關(guān)定義腦血管病是各種原因?qū)е履X血管病變或血流障礙引起的腦部疾病的總稱。常見的急性腦血管病包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)靜脈血栓形成。（一）缺血性腦血管病1.腦梗死：又稱缺血性卒中，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時或存在經(jīng)影像學(xué)證實的新發(fā)腦梗死灶。2.短暫性腦缺血發(fā)作（TransientIschemicAttack，TIA）：指由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，臨床癥狀一般多在1~2小時內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒有急性腦梗死的證據(jù)。（二）出血性腦血管病1.腦出血：原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHaemorrhage，SAH）：腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的卒中。（三）顱內(nèi)靜脈血栓形成（CerebralVenousThrombosis,CVT）：由多種病因所致的腦靜脈或靜脈竇回流受阻的一組血管疾病。二、腦血管病的疾病負擔(dān)2019年全球疾病負擔(dān)研究顯示，我國每年新發(fā)卒中約394萬例，占全球新發(fā)病例的1/3發(fā)病以缺血性卒中為主，約占72%，腦出血占22%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占6%；現(xiàn)患病的卒中患者達2800多萬人。2021年中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國因卒中死亡占總死亡的23%。2013年中國腦血管病流行病學(xué)調(diào)查，我國人群首發(fā)卒中的平均年齡為66歲，病例中男性居多，農(nóng)村地區(qū)卒中發(fā)病率、患病率和死亡率均高于城市地區(qū)；從地域上看，東北地區(qū)的卒中標化發(fā)病率和死亡率居前，華中地區(qū)的卒中標化患病率最高。過去三十年，我國由卒中造成過早死亡的疾病負擔(dān)明顯下降，但其造成殘疾的疾病負擔(dān)仍在上升。腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的標化發(fā)病率、患病率、死亡率和疾病負擔(dān)已呈現(xiàn)下降趨勢，但作為主要亞型的缺血性卒中的標化發(fā)病率和患病率仍繼續(xù)增長。未來三十年，我國人口老齡化程度持續(xù)加深，加之不健康生活方式普遍存在以及院前延遲、溶栓率低、二級預(yù)防依從性差等問題，卒中負擔(dān)可能快速增長，將給我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，科學(xué)有效的卒中防治刻不容緩。第二章腦血管病急救一、提高早期識別能力樹立“時間就是大腦”觀念，推廣使用“中風(fēng)120”口訣1、“BEFAST”口訣2等快速識別腦血管病早期癥狀的工具。二、優(yōu)化院前急救流程提升院前卒中急救能力，完善急救醫(yī)療服務(wù)體系，優(yōu)化呼叫響應(yīng)、派遣、現(xiàn)場處置及轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)的緊密銜接。盡量在再灌注時間窗內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運至具備卒中救治能力的醫(yī)院。1.“中風(fēng)120”口訣“1”代表“看到1張不對稱的臉”；“2”代表“2只手臂是否出現(xiàn)單側(cè)無力”；“0”代表“聆（零）聽講話是否清晰”。如果自己或他人突然出現(xiàn)以上任何一個癥狀，則有可能是卒中，要立即撥打急救電話120。2.“BEFAST”口訣“B”是指平衡（Balance），平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；“E”是指眼睛（Eyes），突然的視力變化，視物困難，或者一過性黑蒙；“F”是指面部（Face），面部不對稱，口角歪斜；“A”是指手臂（Arms），手臂突然出現(xiàn)無力感或者麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；“S”是指言語（Speech），說話含混、不能理解別人的語言；“T”是指時間（Time），時間是至關(guān)重要的。如果有以上任何一個癥狀突然發(fā)生，則有可能是卒中。要立刻撥打急救電話，把握好最佳治療時機。鼓勵采用移動醫(yī)療和遠程醫(yī)療技術(shù)，在急救車內(nèi)或急救現(xiàn)場啟動溶栓評估和治療，實現(xiàn)“上車即入院”。三、提高院內(nèi)救治效率暢通院內(nèi)急救通道，建立急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、心血管科、檢驗科和麻醉科等多學(xué)科協(xié)作機制，共同制定和執(zhí)行急性卒中治療方案，縮短從入院到治療的時間，提高卒中救治效果。第三章腦血管病預(yù)防腦血管病預(yù)防主要包括一級預(yù)防和二級預(yù)防。一級預(yù)防系發(fā)病前預(yù)防，旨在早期發(fā)現(xiàn)和控制危險因素，避免或推遲首次腦血管病事件的發(fā)生。二級預(yù)防指預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，除危險因素控制外，還包括病因診斷評估、針對病因的藥物和非藥物治療等，循證而有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)、致殘和死亡的重要手段。一、人群腦血管病風(fēng)險評估預(yù)防腦血管病需做好人群腦血管病風(fēng)險評估，并持續(xù)監(jiān)測腦血管病及相關(guān)危險因素的流行情況及變化趨勢。（一）評估人群原則上應(yīng)覆蓋35歲以上、具有1個及以上腦血管病主要危險因素的高危人群。（二）評估內(nèi)容重點評估可干預(yù)的腦血管病危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、超重肥胖以及吸煙、過量飲酒、不合理膳食和缺乏身體活動等不健康生活方式。（三）評估模式各地區(qū)可結(jié)合實際情況，因地制宜開展腦血管病危險因素篩查，創(chuàng)新機會性篩查模式，加大機會性篩查力度。通過社區(qū)健康服務(wù)設(shè)施，開展體重、血壓、血糖、血脂等指標的測量和監(jiān)測，建立并維護社區(qū)居民健康檔案，充分利用電子病歷、電子健康檔案等數(shù)據(jù)資源，動態(tài)提取居民腦血管病危險因素相關(guān)信息，及時發(fā)現(xiàn)具有腦血管病危險因素的人群，并進行規(guī)范化管理和干預(yù)。開展科普宣教，鼓勵和指導(dǎo)居民利用腦血管病風(fēng)險評估模型，開展自我評估，促進危險因素的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)。利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，定期評估患者的腦血管病危險因素水平和管理狀況。二、基于個體水平的腦血管病預(yù)防策略（一）腦血管病危險因素控制腦血管病相關(guān)危險因素早期積極干預(yù)，是腦血管病一級預(yù)防的核心，也是二級預(yù)防的重點，特別是對高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、超重肥胖和吸煙等危險因素的干預(yù)。1.高血壓控制高血壓是腦血管病最重要的危險因素，控制高血壓是預(yù)防腦血管病的首要任務(wù)。大多數(shù)高血壓患者（包括合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者）血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，80歲及以上老年患者可控制在140/90mmHg以下。確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入，合理膳食，控制體重，不吸煙，限制飲酒，增加運動，減輕精神壓力。血壓正常高值的人群，也應(yīng)改善生活方式，預(yù)防高血壓的發(fā)生。高血壓患者一經(jīng)診斷，在進行生活方式干預(yù)的同時，對中危及以上者立即啟動降壓藥物治療。單藥治療血壓控制效果不理想，可聯(lián)合使用兩種或多種降壓藥物。2.糖尿病管理提倡腦血管病高危人群定期進行血糖檢測，必要時進行糖化血紅蛋白（GlycatedHemoglobinA1c，HbA1c）或口服糖耐量試驗（OralGlucoseToleranceTest，OGTT）檢測。糖尿病患者推薦血糖控制目標：HbA1c<7%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，避免發(fā)生低血糖和高血糖急癥。生活方式干預(yù)應(yīng)貫穿糖尿病管理始終。營養(yǎng)方面，應(yīng)保持健康膳食、規(guī)律進餐，控制能量攝入，注意主食粗細搭配，增加膳食纖維攝入，保證新鮮蔬菜和水果攝入量，限制精制糖攝入，控制脂肪總量。運動方面，應(yīng)適度量力、循序漸進，建議餐后運動，減少靜坐時間，適當(dāng)增加高強度有氧運動。必要時加用藥物治療。3.血脂異常干預(yù)倡導(dǎo)腦血管病高危人群定期進行血脂檢測。低密度脂蛋白膽固醇（LowDensityLipoprotein-Cholesterol，LDL-C）水平是首要控制指標。LDL-C目標值：極高危<1.8mmol/L（70mg/dl），高危<2.6mmol/L（100mg/dl），低/中危<3.4mmol/L（130mg/dl）。生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)。生活方式干預(yù)效果不理想的應(yīng)進行藥物干預(yù)，治療后應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測療效與不良反應(yīng)，確保長期維持血脂達標。4.心房顫動篩查治療心房顫動可增加卒中風(fēng)險?？刹捎枚喾N手段（心電模式及非心電模式）加大心房顫動篩查力度，提高心房顫動檢出率。推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分，分別評估心房顫動患者的卒中風(fēng)險及抗凝治療的出血風(fēng)險，基于評估結(jié)果進行抗凝等治療。5.不健康生活方式干預(yù)（1）體重管理：通過平衡膳食、總量控制、科學(xué)運動、良好睡眠等健康生活方式，防止超重和肥胖發(fā)生，體質(zhì)指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）應(yīng)保持在18.5~23.9kg/m2。超重和肥胖患者應(yīng)制定合理減重目標，每周體重減少不超過0.5kg，6個月內(nèi)減少體重的5%~10%。（2）戒煙限酒：吸煙者盡早戒煙，不吸煙者避免被動吸煙。飲酒者減少酒精攝入量或戒酒，不酗酒。（3）合理膳食：膳食種類應(yīng)多樣化，能量和營養(yǎng)攝入應(yīng)合理，增加全谷、雜豆、薯類、水果、新鮮蔬菜和奶制品等的攝入。限制鈉鹽攝入（每人每日食鹽攝入量≤5g），增加富含鉀的食物攝入。減少糖的攝入量，不喝、少喝含糖飲料?？刂颇芰繑z入，吃動平衡，維持健康體重。（4）適量運動：保持規(guī)律、充足的身體活動，減少連續(xù)靜坐時間。有氧運動為主，結(jié)合多種形式的抗阻訓(xùn)練，輔以呼吸訓(xùn)練與柔韌性訓(xùn)練。適度量力，循序漸進，避免突然大幅度增加運動強度、時間、頻率或類型。老年人、慢性病患者在開始體育鍛煉或增加運動強度前，應(yīng)進行運動風(fēng)險評估，由專業(yè)人員制訂個體化運動方案。（5）心理平衡：通過積極的心理調(diào)適和壓力管理，保持心理健康。（二）腦血管病二級預(yù)防策略1.腦出血的二級預(yù)防導(dǎo)致腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險的因素包括高血壓、抗凝藥物使用、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖、吸煙、過量飲酒等不健康生活方式。其中高血壓是腦出血最常見的危險因素，也是腦出血復(fù)發(fā)的重要危險因素，所有腦出血患者均應(yīng)密切監(jiān)測血壓，嚴格控制血壓波動，長期血壓控制目標值<130/80mmHg。缺血性卒中和TIA的二級預(yù)防（1）病因診斷及危險分層通過頭部電子計算機斷層掃描（ComputedTomography，CT）或磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）、血管評估和心臟檢查等手段，進行病因分型以幫助制定個體化二級預(yù)防方案。危險分層評估有助于確定患者復(fù)發(fā)風(fēng)險水平，并制定相應(yīng)預(yù)防措施。對于TIA患者，常用ABCD2評分（包括年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時間和糖尿病）預(yù)測短期內(nèi)卒中發(fā)生的風(fēng)險；對于缺血性卒中患者，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）是快速評估患者病情嚴重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施的常用量表。針對病因的藥物治療①非心源性缺血性卒中預(yù)防主要心腦血管事件（如非致死性缺血性卒中、非致死性心肌梗死和血管性死亡）應(yīng)采取抗血小板治療。阿司匹林或氯吡格雷每日單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。發(fā)病30天內(nèi)癥狀性重度顱內(nèi)動脈狹窄的患者可予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，持續(xù)90天。②心源性缺血性卒中對于心源性缺血性卒中，尤其伴有心房顫動的患者，抗凝治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的核心手段，可選擇的藥物包括傳統(tǒng)的華法林或新型口服抗凝藥物華法林，用藥期間需定期監(jiān)測國際標準化比值（InternationalNormalizedRatio，INR），INR目標值一般將維持在2.0~3.0。新型口服抗凝藥出血風(fēng)險較華法林低。合并心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治療的啟動時機需根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險進行個體化決策。③其他病因動脈夾層：是青年卒中的常見病因之一。發(fā)病3個月內(nèi)的顱外頸動脈或椎動脈夾層應(yīng)首選抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)，使用藥物治療仍出現(xiàn)明確復(fù)發(fā)事件時，可考慮支架置入術(shù)。顱內(nèi)動脈夾層可行抗血小板藥物治療。遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)：遺傳性高凝狀態(tài)應(yīng)避免使用可能增加卒中或靜脈血栓風(fēng)險的藥物，如口服避孕藥等。獲得性高凝狀態(tài)主要與抗磷脂綜合征有關(guān)，首選華法林。煙霧?。簾熿F病治療主要包括藥物治療和顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)，手術(shù)方式依個體化評估結(jié)果選擇。血管炎、腫瘤等特殊病因：自身免疫性、感染性血管炎及腫瘤相關(guān)缺血性卒中，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，依病情選擇抗血小板或抗凝藥物治療，并進行多學(xué)科管理。（3）手術(shù)干預(yù)近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中，合并同側(cè)頸動脈顱外段中重度狹窄（50%及以上），預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險<6%，可依據(jù)個體化情況選擇頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架置入術(shù)治療；狹窄率<50%，不推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架置入術(shù)治療。對伴有卵圓孔未閉的病因不明的缺血性卒中患者，應(yīng)進行恰當(dāng)而全面的評估，如評估后認為卵圓孔未閉與缺血性卒中可能存在因果關(guān)系，應(yīng)由患者、神經(jīng)科與心臟科醫(yī)師共同決策手術(shù)或藥物治療。（三）腦血管病的組織化管理充分發(fā)揮各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在腦血管病一、二級預(yù)防中的長期管理作用，提供連續(xù)、綜合、可及、個體化的照護，增強患者依從性和自我管理能力。在對患者管理中應(yīng)做到：1.定期進行腦血管病危險因素監(jiān)測，實現(xiàn)腦血管病危險因素早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；2.監(jiān)督患者認真執(zhí)行個體化預(yù)防策略，定期隨診，提高治療依從性；3.識別急慢性并發(fā)癥，及時處理或轉(zhuǎn)診。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至具備救治能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：1.腦血管病首次發(fā)病風(fēng)險評估有困難；2.經(jīng)長期規(guī)范治療后，危險因素仍不能控制；3.伴發(fā)嚴重的急性并發(fā)癥，如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒、高血壓急癥等；4.疑似新出現(xiàn)的心、腦、腎、眼等并發(fā)癥；5.疑似出現(xiàn)與藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；6.合并其他不能處理的臨床情況。第四章缺血性卒中和TIA的臨床管理一、臨床表現(xiàn)缺血性卒中急性起病，表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、眩暈和共濟失調(diào)等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，部分有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。TIA臨床表現(xiàn)與缺血性卒中相似，但持續(xù)時間短暫，癥狀體征完全恢復(fù)，多有反復(fù)發(fā)作史，是缺血性卒中的預(yù)警信號。二、臨床診斷及輔助檢查根據(jù)缺血性卒中患者的臨床特征和輔助檢查，進行病因和發(fā)病機制診斷，主要病因分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、穿支動脈疾病型、其他病因型和病因不確定型。（一）影像學(xué)評估發(fā)病4.5小時內(nèi)的疑似缺血性卒中患者應(yīng)盡快完善頭顱CT/MRI檢查明確診斷。發(fā)病時間24小時內(nèi)且NIHSS評分≥6分的患者可行頭顱CT血管成像（CTAngiography，CTA）檢查明確是否存在顱內(nèi)外大血管閉塞，評估血管內(nèi)機械取栓治療指征。發(fā)病4.5~24小時且NIHSS評分≥4分的患者可完善多模式影像學(xué)檢查（如CT+CTA+CT灌注成像/MR灌注加權(quán)成像）評估靜脈溶栓治療指征。（二）實驗室及電生理檢查疑似卒中均應(yīng)立即檢查血糖，并完善肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)（含血小板計數(shù)）、凝血功能（含INR）、心肌缺血標志物和心電圖等檢查。無口服抗凝藥物史或明顯的凝血功能異常病史的患者，不應(yīng)因等待實驗室檢查結(jié)果而延誤再灌注治療。三、主要治療措施（一）再灌注治療1.靜脈溶栓治療發(fā)病4.5小時內(nèi)無溶栓禁忌證的缺血性卒中患者，必須盡快行靜脈溶栓治療。發(fā)病時間未明或4.5~24小時，可結(jié)合醫(yī)院條件和多模影像學(xué)檢查評估是否可給予靜脈溶栓治療。纖溶酶原激活物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶以及尿激酶原，是目前主要的溶栓藥物，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)條件和患者具體情況綜合評估后選擇溶栓藥物。2.血管內(nèi)機械取栓治療血管內(nèi)機械取栓治療是針對顱內(nèi)外大血管閉塞患者的再灌注治療方法。謹慎評估獲益和風(fēng)險后，符合手術(shù)適應(yīng)證者行血管內(nèi)機械取栓治療。發(fā)病時間在6小時內(nèi)，前循環(huán)大動脈閉塞、年齡≥18歲、NIHSS評分≥6分、Alberta卒中項目早期CT評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）≥6分的缺血性卒中患者，如符合手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)行血管內(nèi)機械取栓治療。發(fā)病時間處于6~24小時的前循環(huán)梗死患者需根據(jù)缺血半暗帶情況，謹慎評估后，選擇血管內(nèi)機械取栓治療。發(fā)病24小時內(nèi)，ASPECTS3~5分或梗死核心50~100ml的患者也可以在血管內(nèi)機械取栓治療中獲益。對于24小時內(nèi)的后循環(huán)梗死，應(yīng)進行充分獲益風(fēng)險評估后考慮血管內(nèi)機械取栓治療。（二）抗栓治療非心源性卒中患者發(fā)病后24~48小時內(nèi)啟動抗血小板治療。接受靜脈溶栓治療者，通常溶栓24小時后啟動抗血小板治療，以降低出血風(fēng)險。NIHSS≤3分的非心源性輕型缺血性卒中和高危TIA（ABCD2評分≥4分），發(fā)病24小時內(nèi)啟動阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21天，然后轉(zhuǎn)為單藥治療。對于CYP2C19基因檢測顯示為CYP2C19功能缺失等位基因（*2或*3）的攜帶者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的方案較氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林更為有效。心源性卒中患者根據(jù)病情盡早啟動抗凝治療。（三）血壓管理1.密切監(jiān)測血壓變化。2.發(fā)病24小時內(nèi)血壓升高的患者優(yōu)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg，或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，應(yīng)降壓治療，但應(yīng)避免使用導(dǎo)致血壓急劇下降的藥物。3.準備接受再灌注治療者，血壓應(yīng)<180/100mmHg。再灌注治療后，應(yīng)根據(jù)血管情況控制血壓，并在短期內(nèi)積極復(fù)查CT，了解顱內(nèi)情況。如果血管完全再通，建議術(shù)后收縮壓盡量避免低于120mmHg。如果血管未完全再通，不建議控制血壓至較低水平。（四）強化降脂治療對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強度他汀，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。依患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定降脂治療的種類及強度。（五）外科手術(shù)治療惡性大腦中動脈閉塞伴嚴重高顱內(nèi)壓患者，早期嚴密監(jiān)測病情變化，必要時請神經(jīng)外科評估行去骨瓣減壓術(shù)。第五章腦出血的臨床管理一、臨床表現(xiàn)腦出血多于情緒激動或劇烈活動時急性發(fā)病，發(fā)病前常無明顯預(yù)兆，少數(shù)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。發(fā)病表現(xiàn)為偏癱、失語、偏身感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損，可伴劇烈頭痛、嘔吐、血壓升高、抽搐等，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。二、臨床診斷及輔助檢查根據(jù)腦出血患者的臨床特征及輔助檢查，明確發(fā)病原因。自發(fā)性腦出血中約85%為高血壓導(dǎo)致，15%為其他原因?qū)е?。盡快完善頭顱CT/MRI檢查，以確定出血部位、出血量，快速評估血腫擴大、腦水腫和腦疝的發(fā)生情況。中青年自發(fā)性腦出血應(yīng)行CTA/MRA檢查，除外血管異常，必要時行顱腦數(shù)字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，DSA）檢查，以明確病因（動靜脈畸形、動脈瘤等）和責(zé)任血管。三、主要治療措施（一）血壓管理發(fā)病后迅速啟動降壓并依病情調(diào)整至140~180mmHg；病情穩(wěn)定后血壓控制范圍根據(jù)患者合并癥情況和腦灌注狀態(tài)進行調(diào)整。根據(jù)降壓速度、給藥方式、腎功能情況、合并癥等因素選擇降壓藥物類型并調(diào)整降壓藥物劑量。（二）顱內(nèi)壓管理1.顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)臥床，適度抬高床頭以增加頸靜脈回流，嚴密監(jiān)測生命體征、瞳孔大小等變化。2.若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)，可用甘露醇或高滲鹽水靜脈輸注降顱壓，用藥時需監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和血容量。3.患者顱內(nèi)壓增高治療效果不佳、有腦疝風(fēng)險的，必要時行外科治療。（三）止血治療1.立即停用所有抗凝和抗血小板藥物，避免增加出血風(fēng)險。2.對于抗凝治療相關(guān)腦出血，應(yīng)依據(jù)患者個體化情況選擇逆轉(zhuǎn)劑。服用華法林的腦出血患者可選用凝血酶原復(fù)合物；服用新型抗凝藥物相關(guān)的腦出血患者，有條件可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物。3.由于止血藥物治療腦出血的臨床療效尚不確定，不常規(guī)使用特異性止血藥物。（四）外科治療對于幕上腦出血患者，當(dāng)病情持續(xù)惡化或出現(xiàn)腦疝征象，可考慮采用開顱手術(shù)清除血腫，作為挽救生命的措施；對于小腦出血患者，當(dāng)神經(jīng)功能惡化，有腦干壓迫和/或腦室梗阻引起腦積水，或小腦出血體積≥15毫升，建議手術(shù)清除血腫。第六章蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床管理一、臨床表現(xiàn)突然發(fā)作的劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐、頸項強直、短暫的意識喪失、局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作。二、臨床診斷及輔助檢查急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血分為動脈瘤性（約80%）和非動脈瘤性（約20%），疑診動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)盡早進行頭顱CT/CTA檢查，明確動脈瘤診斷和出血嚴重程度。CT結(jié)果陰性但臨床高度懷疑SAH時，可行腰椎穿刺，通過腦脊液中的紅細胞和黃變反應(yīng)確診。顱內(nèi)DSA是顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形診斷金標準，疑診動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，如造影陰性，應(yīng)在2~3周后進行重復(fù)性血管CTA/DSA檢查。病情進展時應(yīng)復(fù)查CT，除外再出血和腦積水等并發(fā)癥的可能。三、主要治療措施（一）病因治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)盡早行血管內(nèi)介入治療或外科開顱手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇取決于動脈瘤的特征、是否伴隨腦內(nèi)血腫、患者年齡及合并癥等因素。（二）再出血處理在未處理動脈瘤前，為避免動脈瘤再出血，可采取的措施包括絕對臥床休息，避免血壓波動，收縮壓盡量控制在160mmHg以內(nèi)，避免便秘、情緒激動。（三）腦動脈痙攣及遲發(fā)性腦缺血處理可盡早應(yīng)用尼莫地平，觀察患者神經(jīng)功能及生命體征變化，預(yù)防腦血管痙攣和缺血。（四）腦脊液引流及腦積水處理動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，未處理動脈瘤前，應(yīng)慎重行腰大池引流術(shù)和腦室穿刺外引流術(shù)，避免動脈瘤破裂再出血。動脈瘤處理后，對于出血量較大患者，可行腰大池引流術(shù)；如出現(xiàn)急性腦積水、腦室進行性擴大，可行腦室穿刺外引流術(shù)。第七章顱內(nèi)靜脈血栓形成的臨床管理一、臨床表現(xiàn)急性、亞急性或慢性起病。頭痛常為首發(fā)癥狀，常有惡心、視力模糊、視力喪失、視乳頭水腫和復(fù)視等癥狀，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損或意識障礙。二、臨床診斷及輔助檢查顱內(nèi)靜脈血栓形成患者依據(jù)病變累及范圍和部位不同，通常臨床表現(xiàn)各異，診斷相對復(fù)雜。病因可分為感染性和非感染性。（一）影像學(xué)檢查首選頭顱CT/CTV和MRI/MRV檢查以進行初步診斷。SWI序列或T2*-GRE等磁敏感成像技術(shù)可提高診斷率，尤其是對單純皮層靜脈血栓形成的患者。MRI特殊序列（如CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE）可鑒別非血栓性靜脈竇狹窄。不能明確診斷或者考慮介入治療時，可行DSA檢查。（二）腰椎穿刺檢查應(yīng)及早進行腰椎穿刺，明確顱內(nèi)壓水平，并輔助病因?qū)W診斷。（三）實驗室檢測常規(guī)進行血常規(guī)、凝血相關(guān)等血液學(xué)檢查，結(jié)合腦脊液相關(guān)檢查明確感染性和非感染性診斷。D-二聚體水平升高是重要的診斷參考，但正常水平不能排除顱內(nèi)靜脈血栓形成可能性。對病因不明、復(fù)發(fā)或有靜脈血栓家族史的患者，可行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血因子ⅤLeiden突變等血栓形成傾向檢查。三、主要治療措施（一）病因治療對于感染性因素導(dǎo)致的顱內(nèi)靜脈血栓形成患者，應(yīng)及早、足量使用敏感抗生素治療，清除感染來源。對于非感染性所致的顱內(nèi)靜脈血栓形成患者，應(yīng)治療原發(fā)病，降低血液高凝狀態(tài)。避孕藥物等引起的相關(guān)顱內(nèi)靜脈血栓形成，應(yīng)立即停用此類藥物。（二）抗凝治療低分子肝素是急性期抗凝治療的首選藥物，具有較高的安全性和有效性?？捎闷胀ǜ嗡?，但需嚴格監(jiān)測凝血功能。急性期后改為口服抗凝藥物，使用華法林需監(jiān)測INR，使用新型口服抗凝藥前后均需注意評估肝腎功能。抗凝治療的療程通常為3~6個月，根據(jù)血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險，可延長至12個月或更久。（三）顱內(nèi)壓管理顱內(nèi)壓增高是顱內(nèi)靜脈血栓形成患者最常見的癥狀，可采取調(diào)整體位、過度通氣、滲透性利尿藥治療等措施。對于診斷明確的靜脈竇血栓形成患者，根據(jù)患者病情及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件謹慎選擇血管內(nèi)治療。（四）外科處理如患者出現(xiàn)意識障礙進行性加重或腦疝征象，可行患側(cè)去骨瓣減壓伴或不伴血腫清除術(shù)。第八章腦血管病并發(fā)癥的處理一、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是腦血管病急性期常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及意識水平下降等，是腦血管病致死的主要原因。治療原則首先是病因治療，其他治療包括體位調(diào)節(jié)、過度通氣、鎮(zhèn)靜及外科治療措施。二、發(fā)熱卒中患者可伴發(fā)熱（>37.6°C），常見原因包括繼發(fā)感染或中樞性病變。可采用物理降溫或藥物控制急性體溫升高，必要時給予抗感染治療。三、血糖異常腦血管病急性期常伴有血糖升高，多為應(yīng)激反應(yīng)或既往糖代謝異常引起，應(yīng)加強血糖監(jiān)測。如血糖大于10mmol/L時可予降糖治療，治療過程中應(yīng)避免低血糖發(fā)生。四、吞咽障礙和營養(yǎng)不良盡早評估吞咽功能和營養(yǎng)不良風(fēng)險，防止誤吸，吞咽困難者應(yīng)早期提供營養(yǎng)與支持治療，一般應(yīng)在卒中后3天內(nèi)通過鼻胃管提供營養(yǎng)，需要長期管飼的，必要時可行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。五、卒中相關(guān)肺炎卒中患者可并發(fā)肺炎，主要誘因是活動受限、肺不張和誤吸。要做好預(yù)防工作，條件允許時盡早活動；正確管理氣道、及時吸痰，盡量縮短氣管插管時間，避免呼吸機相關(guān)性肺炎；監(jiān)測體溫，必要時合理使用抗生素。六、上消化道出血臨床表現(xiàn)為嘔吐或者胃管引出咖啡色液體，柏油樣大便，伴血壓下降、皮膚濕冷等循環(huán)衰竭癥狀。應(yīng)立即做好對癥治療，評估后決定是否停用抗血小板聚集藥和抗凝藥，必要時采取胃內(nèi)灌洗、抑酸及使用止血藥，補充血容量，防治休克等措施；常規(guī)治療無效時，可行胃鏡下高頻電凝止血或手術(shù)治療。七、泌尿系感染泌尿系感染是卒中后常見并發(fā)癥之一，嚴重時可引發(fā)菌血癥或敗血癥。應(yīng)避免長期留置導(dǎo)尿管，減少感染風(fēng)險。注意合理使用抗生素。八、深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞是卒中后因活動能力下降和長期臥床引發(fā)的嚴重并發(fā)癥，早期評估靜脈血栓形成風(fēng)險，如無下肢靜脈血栓形成，鼓勵盡早活動、抬高下肢。避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液，使用間歇性充氣加壓，降低深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險。如已發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞時，可使用普通肝素、低分子肝素、華法林或新型口服抗凝藥，必要時外科治療。九、癲癇應(yīng)個體化評估卒中后癲癇發(fā)生風(fēng)險，規(guī)范應(yīng)用抗癲癇藥物，不推薦長期預(yù)防性使用抗癲癇藥物。十、卒中后情感障礙卒中后抑郁嚴重影響患者預(yù)后，應(yīng)加強早期篩查、診斷和治療。常用漢密爾頓焦慮、抑郁量表等評估診斷。以5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥治療為主，可結(jié)合心理治療、音樂療法等非藥物治療方式。第九章腦血管病護理一、護理人員要求護理人員應(yīng)具備腦血管病的?？浦R和技能，定期參加腦血管病相關(guān)的繼續(xù)教育，保持和更新專業(yè)知識。應(yīng)具備生命體征監(jiān)測技術(shù)，格拉斯哥昏迷評分、肌力和肌張力、吞咽、疼痛、營養(yǎng)、日常生活能力評定、深靜脈血栓形成風(fēng)險和壓力性損傷風(fēng)險等評估技術(shù)；應(yīng)掌握靜脈/動脈穿刺、鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰、心肺復(fù)蘇等操作技術(shù)。二、缺血性卒中靜脈溶栓護理標準（一）基本護理要求1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)口角歪斜、偏側(cè)肢體無力、言語異常等癥狀，應(yīng)立即使用“中風(fēng)120”口訣或“BEFAST”口訣進行評估，并啟動綠色通道。2.應(yīng)遵循患者到院到給藥時間不超過60分鐘的原則，快速完成用藥前的所有準備工作。3.溶栓前至溶栓結(jié)束后的24小時內(nèi)，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、意識、肌力及言語等的變化。（二）靜脈溶栓護理要點1.溶栓前應(yīng)檢測末梢血糖，采集靜脈血標本并快速送檢，建立單獨靜脈通路，并進行心電監(jiān)護，備好急救藥物。2.遵照醫(yī)囑準備溶栓藥物，積極配合溶栓治療。溶栓過程中及溶栓治療后24小時嚴密監(jiān)測血壓，動態(tài)評估神經(jīng)功能等病情變化，做好搶救準備。3.靜脈溶栓后，初次進食水和口服藥前，應(yīng)進行吞咽障礙風(fēng)險評估。三、腦血管病的住院護理（一）定時監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化，并評估肌力、意識和營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整護理計劃。（二）注重早期體位管理，偏癱患者應(yīng)進行良肢位擺放。（三）對存在意識、吞咽、運動、語言、排泄等功能障礙患者加強巡視，病情穩(wěn)定后盡早康復(fù)訓(xùn)練。（四）采取措施防止誤吸、跌倒和壓力性損傷的發(fā)生。（五）積極預(yù)防和識別腦血管病并發(fā)癥，配合醫(yī)生對癥處理。（六）觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，提高患者用藥安全性與依從性，提升二級預(yù)防效果。（七）落實圍手術(shù)期的護理，提高介入或外科手術(shù)前后的護理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（八）鼓勵成立由?？谱o士組成的延續(xù)性護理團隊，利用遠程醫(yī)療技術(shù)隨訪出院患者，提高患者在家庭環(huán)境中的康復(fù)質(zhì)量，減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。第十章腦血管病康復(fù)一、康復(fù)管理模式卒中的三級康復(fù)可使患者獲得更好的運動功能、日常生活能力和生活質(zhì)量。建議積極推廣應(yīng)用三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，努力實現(xiàn)三級康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，促進患者享有終身康復(fù)。（一）早期康復(fù)建議卒中急性期患者收住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元?；颊卟∏榉€(wěn)定（生命體征穩(wěn)定、癥狀體征不再進展）后應(yīng)盡早啟動康復(fù)評估與治療，選擇循序漸進的訓(xùn)練方式，防治并發(fā)癥，為功能恢復(fù)打好基礎(chǔ)。（二）恢復(fù)期康復(fù)建議卒中患者亞急性期后轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)專科醫(yī)院繼續(xù)全面康復(fù)。由多學(xué)科康復(fù)團隊進行正規(guī)治療與康復(fù)指導(dǎo)，促進功能康復(fù)，提高生活自理能力。（三）慢性期康復(fù)建議卒中患者慢性期轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或家庭中繼續(xù)康復(fù)。鼓勵家庭成員尤其是照護者參與患者自我管理計劃。推薦在社區(qū)康復(fù)中采用全科團隊康復(fù)管理模式，協(xié)調(diào)健康管理模式，提高康復(fù)效果，幫助患者回歸家庭及社會。二、康復(fù)團隊及康復(fù)方案由臨床康復(fù)醫(yī)師、專業(yè)護士、康復(fù)治療師組成，有條件可包括心理治療師和社會工作者等多學(xué)科專業(yè)人員，共同協(xié)作，為患者提供全面的康復(fù)支持?？祻?fù)醫(yī)師啟動康復(fù)治療前對患者一般狀態(tài)、功能障礙程度、并發(fā)癥及其他臨床風(fēng)險等進行綜合評估，為制定康復(fù)方案提供依據(jù)?？祻?fù)方案涵蓋功能康復(fù)和生活改善等內(nèi)容。如條件允許，神經(jīng)病學(xué)、物理醫(yī)學(xué)、護理醫(yī)學(xué)和營養(yǎng)學(xué)等領(lǐng)域的專業(yè)人員可共同參與制訂個性化康復(fù)方案。三、主要神經(jīng)及相關(guān)功能障礙的康復(fù)（一）運動功能障礙康復(fù)治療前評估患者的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度等?？刹捎昧贾粩[放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、站立和平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)治療以及物理因子治療等康復(fù)治療措施?？蓱?yīng)用輔具促進運動功能康復(fù)。（二）吞咽障