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第1頁共4頁工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：①②填表日期：陽江市人力資源和社會保障局印制

職工姓名性別出生年月日身份證號碼工作單位聯(lián)系電話①②工種或工作崗位參加工作時間申請工傷或視同工傷事故時間診斷時間受傷害部位接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細地址受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

填表說明1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2．申請人為用人單位或工會組織的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3．受傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。4．診斷時間一欄：職業(yè)病者，按職業(yè)病確認時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫；接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫；不是職業(yè)病的不填。6．家庭詳細地址填寫常住地址。7．受傷害經(jīng)過簡述應寫清事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。8．受傷害職工或近親屬意見欄應寫明以上所填內容是否真實，是否同意申請工傷認定，受傷害職工或近親屬簽名并打手印。9．用人單位意見欄，單位應簽署所填情況是否屬實，是否同意申請工傷，法定代表人簽名并加蓋單位公章。10．社會保險行政部

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