1、急性心肌梗死的急救護理漳州衛(wèi)生職業(yè)學院 27 27組 成員: :李瑩瑩、王燕娥 蘇毓蓉、洪曉萍 病例分析王某某，男王某某，男 ，5656歲歲, ,患者主訴：患者主訴：“上上腹部悶脹疼腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適”。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活動。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活動。分診臺護士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（分診臺護士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（+ +），），無反跳痛，腹平軟。無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。病史。護士將患者送入搶救室先請內(nèi)科醫(yī)師診視病人。

2、護士將患者送入搶救室先請內(nèi)科醫(yī)師診視病人。10:05am10:05am遵醫(yī)囑予急查遵醫(yī)囑予急查ECGECG，示，示、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背段弓背向上抬高，向上抬高，T T波倒置。波倒置。此時你考慮患者是何疾病？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？ 考慮的診斷考慮的診斷急性下壁心梗急性下壁心梗下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬（黑色箭頭），aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（藍色箭頭），提示下壁心肌梗死。 處理重點： 10min 10min完成臨床檢查1 18 8導(dǎo)聯(lián)心電圖 進門血管打通“少于90min”90min”急救措施10月月27日日10:10am10:10am為患者接上心電監(jiān)護測為患者接上心電監(jiān)護測得生命體征

3、：得生命體征：BP188/112mmHg，HR113次次/分，分， SPO295%。予建立靜脈通路于左。予建立靜脈通路于左側(cè)上肢。遵醫(yī)囑予硝酸甘油組以側(cè)上肢。遵醫(yī)囑予硝酸甘油組以3ml/h勻勻速泵入。調(diào)節(jié)氧流量速泵入。調(diào)節(jié)氧流量2L/min持續(xù)吸入，以持續(xù)吸入，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。改善心肌缺氧，緩解疼痛。10月月27日日10:15am10:15am遵醫(yī)囑予抽血檢查（血遵醫(yī)囑予抽血檢查（血常規(guī)、手術(shù)前、肌鈣蛋白、急診全套等）。常規(guī)、手術(shù)前、肌鈣蛋白、急診全套等）。急救措施 10月27日10：17am遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg、波立維300mg、立普妥40mg口服。 10月27日10：35a

4、m測得BP140/110mmHg 遵醫(yī)囑調(diào)硝酸甘油組以2ml/h勻速泵入。 10月27日10：37am護送患者行介入檢查。 10月27日11：15am肌鈣蛋白0.6g/L，CK-MB8%,TnI0.03g/L均示異常。 急性心肌梗死急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2022-6-30定 義冠狀動脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。常見部位有前間壁心梗、下壁心梗、廣泛前壁心梗和高側(cè)壁心梗。 定位定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的

5、右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若異常，則是前間壁心梗。V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)時，就是右室心梗。 IIII、IIIIII、aVFaVF最靠下面，因此當上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下壁心梗。2022-6-30臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 先兆先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。等前驅(qū)癥狀。 疼痛疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩休息或含用硝酸甘油多不緩解。解。全身癥狀全身癥狀：發(fā)

6、熱，心動過速，血沉增快：發(fā)熱，心動過速，血沉增快胃腸道癥狀胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛：惡心，嘔吐，上腹脹痛心律失常心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 低血壓和心源性休克低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而：皮膚濕冷，脈細而 快，尿量減少，快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降面色蒼白，血壓下降心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音：

7、通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降減弱，血壓下降臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特征性心電圖 1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波） 院前急救院前急救檢查檢查50%在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常 )基本任務(wù)基本任務(wù):幫助安全、迅速地轉(zhuǎn)運，以便盡早開始再灌注治療；重點重點: :縮短患者就診延誤時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需時間。院前急救（患者）院前急救（患者）：患者停止任何活動；立即舌下含服硝酸甘油片，阿司匹林300mg，若無效則應(yīng)撥打“120”。 安置心電監(jiān)護嚴密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道(左側(cè))37654 8心理護

8、理吸氧（低流量持續(xù)吸氧）絕對臥床休息21 1、絕對臥床休息 患者發(fā)病后2周內(nèi)，應(yīng)絕對臥床休息。患者的翻身、洗漱、飲食、大小便等均由家屬或護士協(xié)助，并作肢體被動運動，以防血栓形成。2周后，指導(dǎo)在床上活動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。3周后，可離床站立和室內(nèi)緩步走動，病重或有并發(fā)癥者，需延長臥床時間。2、吸氧流量以46 L/min為宜，疼痛減輕或消失后，可將氧流量減少到34 L/min，維持12天。以提高動脈血氧分壓，改善心肌缺氧，緩解疼痛 安置心電監(jiān)護 為患者安置心電監(jiān)護密切監(jiān)測生命體征。4、建立靜脈通路 在做介入治療時因右手橈動脈要用于行冠狀動脈造影術(shù)，為便于消毒和操作，此時的靜脈通路應(yīng)選擇

9、在左手進行。 5、常用的急救藥物：哌替啶哌替啶50-100mg50-100mg肌注或肌注或嗎啡嗎啡5-10mg5-10mg皮下注射，皮下注射，安安定定10mg10mg肌肌注。：硝酸甘油（最有效的短效抗心絞痛藥物）硝酸甘油（最有效的短效抗心絞痛藥物）舌下含舌下含服服0.3-0.6mg0.3-0.6mg后靜脈滴注；后靜脈滴注；消心痛消心痛5-10mg5-10mg舌下含服或靜脈滴注；舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉硝普鈉靜脈滴注靜脈滴注。可達龍可達龍, ,速尿速尿：阿司匹林阿司匹林150-300mg150-300mg嚼服嚼服。藥物注意事項哌替啶的注意事項：哌替啶的注意事項：1.成癮性比嗎啡輕，但連續(xù)應(yīng)用亦

10、會成癮。成癮性比嗎啡輕，但連續(xù)應(yīng)用亦會成癮。2.不良反應(yīng)有頭昏、頭痛、出汗、口干、惡心、嘔吐等。不良反應(yīng)有頭昏、頭痛、出汗、口干、惡心、嘔吐等。過量可致瞳孔散大、驚厥、幻覺、心動過速、血壓下降、呼過量可致瞳孔散大、驚厥、幻覺、心動過速、血壓下降、呼吸抑制、昏迷等。吸抑制、昏迷等。3.不宜皮下注射，因?qū)植坑写碳ば圆灰似は伦⑸洌驅(qū)植坑写碳ば?。4.兒童慎用。兒童慎用。1歲以內(nèi)小兒一般不應(yīng)靜注本品或進行人工歲以內(nèi)小兒一般不應(yīng)靜注本品或進行人工冬眠。冬眠。5.不宜與異丙嗪多次合用，否則可致呼吸抑制，引起休不宜與異丙嗪多次合用，否則可致呼吸抑制，引起休克等不良反應(yīng)。克等不良反應(yīng)。藥物的注意事項硝酸

11、甘油的使用應(yīng)注意哪些事項？ 一：必須將硝酸甘油含于舌下一：必須將硝酸甘油含于舌下 舌下含化硝酸甘油為緩解心絞痛的最佳給藥途徑。心絞痛急性舌下含化硝酸甘油為緩解心絞痛的最佳給藥途徑。心絞痛急性發(fā)作時，病人應(yīng)立即將硝酸甘油含于舌下。硝酸甘油稍帶甜味發(fā)作時，病人應(yīng)立即將硝酸甘油含于舌下。硝酸甘油稍帶甜味并有刺激性，含在舌下有燒灼感，這也是藥物有效的標志之一。并有刺激性，含在舌下有燒灼感，這也是藥物有效的標志之一。硝酸甘油不能吞服，這是硝酸甘油不能吞服，這是因為吞服因為吞服的硝酸甘油在吸收過程中必的硝酸甘油在吸收過程中必須通過肝臟，在肝臟中絕大部分的硝酸甘油被滅活，須通過肝臟，在肝臟中絕大部分的硝酸甘

12、油被滅活，使藥效大使藥效大大降低大降低。二：用硝酸甘油二：用硝酸甘油需防低血壓需防低血壓 舌下含化硝酸甘油應(yīng)采取坐位，最好是靠坐在沙發(fā)、藤椅或其他舌下含化硝酸甘油應(yīng)采取坐位，最好是靠坐在沙發(fā)、藤椅或其他寬大的椅子上。不主張?zhí)芍⒄局帲@是因為寬大的椅子上。不主張?zhí)芍⒄局帲@是因為硝酸甘油具有擴硝酸甘油具有擴張血管的作用張血管的作用，平臥位時會因回心血量增加而加重心臟負擔，影響，平臥位時會因回心血量增加而加重心臟負擔，影響療效。站位時由于心腦供血不足易出現(xiàn)暈厥。療效。站位時由于心腦供血不足易出現(xiàn)暈厥。硝酸甘油能硝酸甘油能使腦壓和眼壓升高使腦壓和眼壓升高，青光眼、腦出血病人應(yīng)謹慎使用。，

13、青光眼、腦出血病人應(yīng)謹慎使用。藥物的注意事項阿司匹林用藥注意事項 最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，抗風濕劑量阿司匹林可刺激延最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，抗風濕劑量阿司匹林可刺激延髓催吐化學感受區(qū)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等癥狀。髓催吐化學感受區(qū)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等癥狀。長期或大劑量服用，由于胃的生理性前列腺素合成受到抑制，透過長期或大劑量服用，由于胃的生理性前列腺素合成受到抑制，透過胃黏膜上皮脂蛋白膜層，破壞脂蛋白膜的保護作用，出現(xiàn)胃酸過多，胃黏膜上皮脂蛋白膜層，破壞脂蛋白膜的保護作用，出現(xiàn)胃酸過多，胃黏膜生成減少和糜爛，胃肌肉張力減低，加重潰瘍的程度，使胃胃黏膜生成減

14、少和糜爛，胃肌肉張力減低，加重潰瘍的程度，使胃黏液減少。可引起胃炎、胃潰瘍甚至出血危及生命。黏液減少。可引起胃炎、胃潰瘍甚至出血危及生命。 所以要聯(lián)合使用保胃的藥，以減少對胃的損傷所以要聯(lián)合使用保胃的藥，以減少對胃的損傷6、協(xié)助相關(guān)檢查 血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標）正常情況下外周血cTnI參考值： 0.02 0.13 g/L. 0.2 g/L為臨界值。 0.5 g/L可以診斷AMI. 再灌注治療溶栓治療：起病時間1212小時，最佳時間6 6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù) （PTCAPTCA）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG)CABG)溶栓治療適應(yīng)癥： 持續(xù)性胸

15、痛3030分鐘 相鄰2 2個或3 3個以上導(dǎo)聯(lián)STST段抬高2mm2mm 發(fā)病6h6h（大于12h12h仍可以溶栓） 年齡7070歲（大于7070歲仍可以溶栓）溶栓藥物： 尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法： 靜脈內(nèi)、冠狀動脈內(nèi)禁忌癥： 年齡7575歲，有出血傾向關(guān)于PTCAPTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對無溶栓禁忌證的高危患者 1）年齡70歲； 2）既往有AMI史； 3）廣泛前壁心肌梗 ( 收縮壓100次/分, Killip 分級級) 最好選擇直接PTCA7 7、病情觀察、病情觀察并發(fā)癥的觀察并

16、發(fā)癥的觀察: : BPPP 休克 脈律改變心律不齊 呼吸頻率太慢嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生 收縮壓170mmHg170mmHg或100mmHg110110次/ /分或602424次/ /分或1238.5 38.5 心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早8 8、心理護理、心理護理建立良好的護患關(guān)系建立良好的護患關(guān)系：安慰患者，進行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明 。病室環(huán)境病室環(huán)境 應(yīng)當安靜、整潔、溫馨，減少各種機器的噪音；護士在操作中動作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感 。護士的素質(zhì)護士的素質(zhì)：提高護士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識水平，耐心回答患者的問題，給予及時解答，鼓

17、勵患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持 。做好家屬工作做好家屬工作：向病人家屬交待病情，取得合作與理解。 強調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序強調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序，使患者增加康復(fù)的信心，主動配合治療護理。 心理護理，消除恐懼保持大便通暢飲食：流質(zhì)、低鹽低脂保持室內(nèi)空氣流通，避免受涼、感冒講解疾病相關(guān)知識，樹立信心15432 健康教育健康教育6宣傳院前搶救知識院內(nèi)轉(zhuǎn)運院內(nèi)轉(zhuǎn)運院內(nèi)轉(zhuǎn)運能增加重癥病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運病人的病死率比正院內(nèi)轉(zhuǎn)運能增加重癥病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運病人的病死率比正常高常高9.6%9.6%，因此，因此，AMIAMI病人的轉(zhuǎn)運并不是一個簡單的運病人的轉(zhuǎn)運并不是一個簡

18、單的運送過程，而是一個監(jiān)護治療過程送過程，而是一個監(jiān)護治療過程 。轉(zhuǎn)運前的準備轉(zhuǎn)運前的準備 ：醫(yī)患及護患溝通 （交代病情、途中風險）轉(zhuǎn)運前的評估 （生命體征、急救藥品、儀器，必要時攜帶除顫儀）轉(zhuǎn)運人員要求 （慎獨能力、至少兩名陪同人員、主管醫(yī)生）選擇合適的轉(zhuǎn)運工具 （忌用力，整床搬運）制訂轉(zhuǎn)運病人管理制度 （應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范安全轉(zhuǎn)運流程 ）保證“綠色通道”的暢通 （提前聯(lián)系，填寫“危重病人綠色通道單”）院內(nèi)轉(zhuǎn)運院內(nèi)轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運過程中的護理轉(zhuǎn)運過程中的護理 搬運病人時應(yīng)采取正確有效的方法 （搬運時囑病人勿用力）密切觀察生命體征及病情變化 （備好搶救藥）保證氧氣的正常供給心理護理（細心、周到護理，增強安全感）認真做好交接班并有詳細記錄2022-6-30心絞痛與心肌梗死區(qū)別？2022-6-30心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死定義定義心肌急劇性、心肌急劇性、暫時暫時性缺血性缺血缺氧缺氧心肌急劇性、心肌急劇性、持久持久性缺血缺性缺血缺氧氧先兆先兆無有有誘因誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克動，心動過速，休克不明顯不明顯疼痛疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，