drg分組管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫療質量管理，規范醫療服務行為，提高醫療資源利用效率，合理控制醫療費用，特制定本DRG分組管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司旗下各醫療機構及其醫務人員。（三）基本原則1.科學性原則：依據疾病診斷、治療方式、資源消耗等因素，運用科學的方法進行分組，確保分組的合理性和準確性。2.實用性原則：分組應便于醫療管理、費用核算、績效評價等實際工作的開展，具有可操作性。3.動態調整原則：根據醫療技術發展、疾病譜變化等情況，適時對分組進行調整和優化。二、DRG分組概述（一）DRG定義疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是一種基于疾病診斷、治療方式、病情嚴重程度、住院時間等因素，將住院病例進行分類的系統。通過DRG分組，可以對不同組別的病例進行標準化管理和費用控制。（二）DRG分組方法1.主要診斷選擇：按照國際疾病分類（ICD）標準，準確選擇病例的主要診斷。2.手術與操作編碼：依據手術與操作分類標準，對病例的手術與操作進行編碼。3.分組規則：根據主要診斷、手術與操作編碼、病情嚴重程度等因素，按照預先設定的分組規則，將病例分到相應的DRG組中。（三）DRG分組的作用1.醫療質量評價：通過對不同DRG組的病例進行質量指標分析，評估醫療機構的醫療質量和服務水平。2.費用控制：為醫療費用的合理定價、醫保支付管理等提供依據，有效控制醫療費用增長。3.績效評價：作為醫務人員績效評價的重要指標，激勵醫務人員提高醫療服務質量和效率。三、組織與職責（一）DRG管理委員會1.組成：由公司高層管理人員、醫療管理部門負責人、財務部門負責人、信息部門負責人等組成。2.職責：制定和修訂DRG分組管理制度和相關政策。審議DRG分組方案和調整計劃。協調解決DRG管理工作中的重大問題。監督DRG管理工作的執行情況。（二）醫療管理部門1.職責：負責組織開展DRG分組相關培訓工作，提高醫務人員對DRG分組的認識和應用能力。指導醫療機構準確填寫病案首頁信息，確保病例編碼的準確性。定期對醫療機構的DRG數據進行分析，評估醫療質量和服務效率，提出改進建議。參與DRG分組方案的制定和調整工作。（三）財務部門1.職責：負責DRG費用核算和醫保支付結算工作，確保費用計算準確無誤。分析DRG費用數據，為醫療成本控制和醫保政策制定提供財務支持。參與DRG分組方案中費用權重的制定和調整工作。（四）信息部門1.職責：負責建立和維護DRG信息管理系統，確保數據的準確錄入、存儲和傳輸。保障DRG信息系統的穩定運行，及時處理系統故障和數據問題。根據DRG管理工作的需要，開發和完善相關信息功能，提高工作效率。（五）醫療機構1.職責：按照DRG分組管理制度的要求，規范醫療服務行為，提高醫療質量。組織醫務人員學習DRG分組知識，準確填寫病案首頁信息，確保病例編碼的準確性。對本機構的DRG數據進行分析，查找存在的問題，采取有效措施進行改進。配合公司相關部門做好DRG管理的各項工作。四、病案首頁管理（一）信息填寫要求1.醫療機構應嚴格按照國際疾病分類（ICD）標準和手術與操作分類標準，準確填寫病案首頁的各項信息。2.主要診斷應選擇對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。3.手術與操作編碼應準確反映手術或操作的名稱、部位、范圍等信息。4.病情嚴重程度、住院時間等信息應如實填寫，確保數據的真實性和完整性。（二）審核與反饋1.醫療機構應建立病案首頁審核制度，對出院病案首頁信息進行審核，發現問題及時更正。2.醫療管理部門定期對醫療機構的病案首頁信息進行抽查審核，對審核中發現的問題及時反饋給醫療機構，并要求限期整改。3.信息部門負責對病案首頁信息進行數據錄入和質量控制，確保數據準確無誤地進入DRG信息管理系統。五、DRG分組流程（一）病例收集1.醫療機構應按照規定的時間和格式，將出院病例信息上傳至DRG信息管理系統。2.信息部門對上傳的病例信息進行整理和校驗，確保數據的完整性和準確性。（二）病例編碼1.編碼人員按照國際疾病分類（ICD）標準和手術與操作分類標準，對病例的診斷和手術操作進行編碼。2.編碼過程中應嚴格遵循編碼規則，確保編碼的準確性和一致性。（三）分組判定1.DRG信息管理系統根據病例的編碼信息，按照預先設定的分組規則，對病例進行分組判定。2.分組結果應及時反饋給醫療機構，醫療機構對分組結果有異議的，可以提出申訴。（四）分組結果確認1.醫療管理部門組織相關專家對申訴病例進行審核，確認分組結果。2.確認后的分組結果作為醫療機構醫療質量評價、費用核算、績效評價等工作的依據。六、醫療質量評價（一）評價指標1.病例組合指數（CMI）：反映醫療機構收治病例的疑難復雜程度。2.低風險組死亡率：評估低風險組病例的醫療安全水平。3.高風險組治愈率：衡量高風險組病例的治療效果。4.平均住院日：反映醫療機構的醫療效率。5.并發癥與合并癥發生率：體現醫療機構的醫療質量控制水平。（二）評價方法1.定期收集各醫療機構的DRG數據，按照評價指標進行計算和分析。2.將各醫療機構的評價結果進行排序，與同行業平均水平進行比較，找出優勢和差距。（三）結果應用1.對醫療質量評價結果優秀的醫療機構進行表彰和獎勵，推廣先進經驗和做法。2.對醫療質量評價結果較差的醫療機構進行重點幫扶和指導，督促其改進工作。3.將醫療質量評價結果與醫療機構的績效考核、醫保支付等掛鉤，促進醫療機構提高醫療質量和服務水平。七、費用管理（一）費用核算1.財務部門按照DRG分組結果，對醫療機構的住院費用進行核算。2.費用核算應包括醫療服務費用、藥品費用、耗材費用等，確保費用計算準確無誤。（二）醫保支付1.根據醫保政策和DRG分組結果，確定醫保支付標準和方式。2.醫保部門按照規定的時間和流程，與醫療機構進行醫保費用結算。（三）費用控制1.醫療機構應加強成本管理，合理控制醫療費用，提高醫療資源利用效率。2.醫療管理部門定期對醫療機構的費用數據進行分析，查找費用增長的原因，采取有效措施進行控制。3.財務部門根據費用控制目標，對醫療機構的費用支出進行監控和考核。八、績效評價（一）評價指標1.DRG組數：反映醫療機構收治疾病的種類和復雜程度。2.CMI值：體現醫療機構收治病例的疑難復雜程度。3.入組率：衡量醫療機構病例分組的準確性。4.醫保基金使用績效：評估醫療機構醫保基金的使用效率。5.醫療質量指標：如低風險組死亡率、高風險組治愈率等。（二）評價方法1.建立DRG績效評價體系，定期對醫務人員的工作績效進行評價。2.根據評價指標，對醫務人員的工作表現進行量化評分。3.將績效評價結果與醫務人員的薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，激勵醫務人員提高工作質量和效率。（三）結果反饋與改進1.及時向醫務人員反饋績效評價結果，幫助其了解自身工作的優勢和不足。2.針對績效評價中發現的問題，組織醫務人員進行培訓和學習，制定改進措施，不斷提高工作水平。九、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.醫療管理部門制定DRG分組管理制度培訓計劃，定期組織醫務人員參加培訓。2.培訓內容包括DRG分組的基本概念、分組方法、病案首頁填寫要求、醫療質量評價、費用管理、績效評價等方面。（二）培訓方式1.采用集中授課、網絡培訓、案例分析等多種方式進行培訓，提高培訓效果。2.邀請DRG領域的專家進行授課，解答醫務人員在實際工作中遇到的問題。（三）宣傳工作1.利用內部刊物、宣傳欄、微信群等多種渠道，宣傳DRG分組管理制度的重要意義和相關知識。2.及時發布DRG管理工作的動態和信息，提高醫務人員對DRG管理工作的關注度和參與度。十、監督與考核（一）監督機制1.DRG管理委員會定期對DRG分組管理制度的執行情況進行監督檢查。2.醫療管理部門、財務部門、信息部門等相關部門按照職責分工，對醫療機構的DRG管理工作進行日常監督。（二）考核辦法1.制定DRG管理工作考核辦法，對