1、川崎病及冠脈損傷川崎病及冠脈損傷 四川大學華西第二醫院兒童心血管中心四川大學華西第二醫院兒童心血管中心 華益民華益民概述皮膚粘膜淋巴結綜合征又稱川崎病（皮膚粘膜淋巴結綜合征又稱川崎病（Mucocutaneous Lymphnode Syndrome，MCLS或者或者Kawasaki disease，KD），），1967年由日本年由日本醫師川崎富作首先報道并命名醫師川崎富作首先報道并命名本病是一種以全身性中、小動脈炎性病變為主要病理改變的急性熱性本病是一種以全身性中、小動脈炎性病變為主要病理改變的急性熱性發疹性疾病。最嚴重的危害是冠狀動脈損傷所引起的冠脈擴張和冠狀發疹性疾病。最嚴重的危害是冠狀動

2、脈損傷所引起的冠脈擴張和冠狀動脈瘤形成，是兒童期后天性心臟病的主要病因之一動脈瘤形成，是兒童期后天性心臟病的主要病因之一流行病學Epidemiology川崎病男多于女，比例約為川崎病男多于女，比例約為1.5:1。嬰幼兒多見，。嬰幼兒多見，80%在在5歲以下，成歲以下，成人罕見。發病的高峰期為人罕見。發病的高峰期為12歲。歲。6個月以下和個月以下和8歲以上患兒冠狀動脈歲以上患兒冠狀動脈損害的發生率明顯高于其他年齡組損害的發生率明顯高于其他年齡組川崎病的發病具有一定的川崎病的發病具有一定的種族差異種族差異。2000年美國進行的多中心研究年美國進行的多中心研究提示，提示，5歲以下小兒中，亞太裔的發病

3、率最高，為歲以下小兒中，亞太裔的發病率最高，為32.5/10萬；白種人萬；白種人最低，為最低，為9.1/10萬，非裔及拉美裔分別為萬，非裔及拉美裔分別為16.9和和11.1/10萬萬病因和發病機理病因和發病機理病因及發病機理尚未清楚。但發病具有一定的流行性、地方性，臨床病因及發病機理尚未清楚。但發病具有一定的流行性、地方性，臨床表現有發熱、皮疹等，推測與感染有關表現有發熱、皮疹等，推測與感染有關感染學說認為，川崎病可能為基因易感性患者與病原微生物毒素（如感染學說認為，川崎病可能為基因易感性患者與病原微生物毒素（如葡萄球菌腸毒素、鏈球菌致熱外毒素等）以超抗原機制誘導葡萄球菌腸毒素、鏈球菌致熱外毒

4、素等）以超抗原機制誘導T細胞異細胞異常激活，進而引起免疫系統高度活化而導致血管自身免疫性損傷。常激活，進而引起免疫系統高度活化而導致血管自身免疫性損傷。變態反應學說則認為，川崎病是宿主對感染源的異常免疫反應變態反應學說則認為，川崎病是宿主對感染源的異常免疫反應時期時期部位部位病變病變第一期第一期1-9天天小動脈小動脈炎性反應，細胞浸潤炎性反應，細胞浸潤第二期第二期10-21天天中小動脈中小動脈浸潤、壞死、水腫、浸潤、壞死、水腫、血栓、動脈瘤血栓、動脈瘤第三期第三期28-31天天中小動脈中小動脈增生、肉芽組織增生、肉芽組織第四期第四期數年數年中小動脈中小動脈瘢痕、狹窄、動脈瘤瘢痕、狹窄、動脈瘤

5、川崎病基本病理變化為全身性血管炎，可累及主動脈及其分支，好川崎病基本病理變化為全身性血管炎，可累及主動脈及其分支，好發于冠狀動脈。冠狀動脈病理損傷過程分四期：發于冠狀動脈。冠狀動脈病理損傷過程分四期： 臨床表現臨床表現 Clinical Manifestations1. 發熱持續發熱持續5天以上，抗生素治療無效，體溫天以上，抗生素治療無效，體溫3940以上，呈稽以上，呈稽留熱或弛張熱，持續留熱或弛張熱，持續714天。天。2. 多型性皮疹，可呈彌漫性紅斑，或麻疹樣皮疹，軀干部多見，發熱多型性皮疹，可呈彌漫性紅斑，或麻疹樣皮疹，軀干部多見，發熱后后24天出疹，持續約天出疹，持續約45天后消退。肛周

6、皮膚發紅、脫皮，有的天后消退。肛周皮膚發紅、脫皮，有的嬰兒原卡介苗接種處重新出現紅斑，皰疹或結痂。嬰兒原卡介苗接種處重新出現紅斑，皰疹或結痂。3. 眼球結合膜充血，無膿性分泌物。眼球結合膜充血，無膿性分泌物。4.口唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭口唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭 明顯、突起、充血，似明顯、突起、充血，似草莓狀舌。草莓狀舌。5. 掌跖紅斑，手足硬性水腫，第掌跖紅斑，手足硬性水腫，第2周開始自指、趾甲和皮膚交界處出周開始自指、趾甲和皮膚交界處出現膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲亦可脫落。現膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲亦可脫落。6. 頸部淋巴結腫大，單側或雙

7、側，直徑在頸部淋巴結腫大，單側或雙側，直徑在1.5cm以上，有觸痛，表面以上，有觸痛，表面不紅，不化膿，常為一過性。不紅，不化膿，常為一過性。7. 其他系統表現其他系統表現神經系統：患兒易激惹、煩躁不安，少數有頸項強直、驚厥、昏迷等神經系統：患兒易激惹、煩躁不安，少數有頸項強直、驚厥、昏迷等無菌性腦膜炎表現；無菌性腦膜炎表現；消化系統：可有腹痛、惡心、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸，血消化系統：可有腹痛、惡心、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸，血清轉氨酶升高等表現；清轉氨酶升高等表現；心血管系統：可有心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常，冠狀動脈心血管系統：可有心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常，

8、冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈血栓形成甚至心肌梗死等。其中，冠狀擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈血栓形成甚至心肌梗死等。其中，冠狀動脈病變（冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤形成）的發生率為發熱動脈病變（冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤形成）的發生率為發熱10天內天內未經及時治療者未經及時治療者25%40%，應用大劑量丙種球蛋白靜脈注射（，應用大劑量丙種球蛋白靜脈注射（IVIG）治療者約治療者約3 15%。實驗室檢查實驗室檢查 Laboratory Examinations1. 血液學檢查血液學檢查 外周血白細胞增高，以粒細胞為主，伴核左移，輕外周血白細胞增高，以粒細胞為主，伴核左移，輕-中中度貧血，血小板早期正

9、常，第度貧血，血小板早期正常，第2-3周顯著增多。血沉明顯增快，周顯著增多。血沉明顯增快，CRP、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶可以升高。谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶可以升高。2. 免疫學檢查免疫學檢查 血清血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環免疫復合物升高。和血循環免疫復合物升高。心電圖心電圖 Electrocardiography早期示竇性心動過速，非特異性早期示竇性心動過速，非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛變化；心包炎時可有廣泛S-T段段抬高和低電壓；心肌梗死時相應導聯有抬高和低電壓；心肌梗死時相應導聯有S-T段明顯抬高，段明顯抬高，T波倒置及波倒置及異常異常Q波。波。X線檢查線檢查 X

10、Ray胸片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴大。胸片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴大。超聲心動圖超聲心動圖 Echocardiography急性期可見心包積液，左室內徑增大，主動脈瓣、二急性期可見心包積液，左室內徑增大，主動脈瓣、二/三尖瓣返流三尖瓣返流冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄等。冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄等。冠狀動脈造影冠狀動脈造影 Coronary Angiocardiography超聲波檢查如有多發性冠狀動脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現者，應超聲波檢查如有多發性冠狀動脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現者，應進行冠狀

11、動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導治療。進行冠狀動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導治療。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 Diagnosis and Differential Diagnosis本病的診斷主要依據臨床主要表現，除發熱為必備條件外，下述其他本病的診斷主要依據臨床主要表現，除發熱為必備條件外，下述其他5項主要表現中具備項主要表現中具備4項者即可診斷本病。如項者即可診斷本病。如5項主要表現只具備項主要表現只具備3項項或或3項以下，則需經超聲心動圖證實有冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤后項以下，則需經超聲心動圖證實有冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤后確診確診不明原因發熱不明原因發熱5天以上天以上周

12、圍肢體的變化周圍肢體的變化 初期：掌跖紅斑，手足硬性水腫初期：掌跖紅斑，手足硬性水腫 恢復期：手指尖端膜狀脫皮恢復期：手指尖端膜狀脫皮多形性皮疹多形性皮疹雙眼球結膜彌漫性充血雙眼球結膜彌漫性充血口唇潮紅，皸裂，草莓舌，口咽粘膜充血口唇潮紅，皸裂，草莓舌，口咽粘膜充血急性非化膿性頸淋巴結炎（直徑大約急性非化膿性頸淋巴結炎（直徑大約1.5公分）公分） 關于川崎病合并冠脈病變關于川崎病合并冠脈病變川崎病冠狀動脈病變包括冠狀動脈擴張、狹窄或閉塞。冠狀動脈擴張川崎病冠狀動脈病變包括冠狀動脈擴張、狹窄或閉塞。冠狀動脈擴張的診斷標準為：的診斷標準為：（1）小于）小于5歲兒童冠狀動脈直徑歲兒童冠狀動脈直徑3m

13、m，5歲及以上兒童歲及以上兒童4mm；（2）冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大）冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大1.5倍；倍；（3）冠狀動脈內徑）冠狀動脈內徑Z值值2.0當擴張的冠狀動脈內有血栓形成或內膜增厚可產生狹窄甚至閉塞當擴張的冠狀動脈內有血栓形成或內膜增厚可產生狹窄甚至閉塞 川崎病冠狀動脈瘤分級川崎病冠狀動脈瘤分級 小的冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張小的冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張 冠狀動脈內徑4mm；或年長兒（5歲）冠狀動脈擴張內徑小于正常1.5倍中等大小冠狀動脈瘤中等大小冠狀動脈瘤 冠狀動脈內徑4mm且8mm；或年長兒（5歲）冠狀動脈擴張內徑為正常1.5 - 4倍巨大冠狀動脈瘤巨大冠狀動脈瘤

14、冠狀動脈內徑8mm；或年長兒（5歲）冠狀動脈擴張內徑大于正常4倍川崎病冠狀動脈病變嚴重程度分級川崎病冠狀動脈病變嚴重程度分級 級級任何時期冠狀動脈均無擴張任何時期冠狀動脈均無擴張 級級急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程30天內恢復正常天內恢復正常級級1支冠狀動脈單個小至中等大小冠狀支冠狀動脈單個小至中等大小冠狀動脈瘤動脈瘤 級級1個巨大冠狀動脈瘤，或一支冠狀動個巨大冠狀動脈瘤，或一支冠狀動脈內多個復雜動脈瘤，但無狹窄脈內多個復雜動脈瘤，但無狹窄級級 a b冠狀動脈造影示有狹窄或閉塞冠狀動脈造影示有狹窄或閉塞不伴心肌缺血不伴心肌缺血伴心肌缺血伴心肌缺血 1. 敗血癥

15、敗血癥 血培養陽性，抗生素治療有效，多可發現病灶。血培養陽性，抗生素治療有效，多可發現病灶。2. 滲出性多形紅斑滲出性多形紅斑 與變態反應有關。嬰兒少見，皮疹范圍廣泛，有與變態反應有關。嬰兒少見，皮疹范圍廣泛，有皰疹及皮膚糜爛出血，有口腔潰瘍。皰疹及皮膚糜爛出血，有口腔潰瘍。鏈接鏈接 滲出性多形性紅斑滲出性多形性紅斑3. 幼年型類風濕性關節炎全身型幼年型類風濕性關節炎全身型 病情反復、病程遷延。無眼結合膜病情反復、病程遷延。無眼結合膜充血，無口唇發紅、皸裂，無手足硬腫及指趾端膜狀脫皮，罕見冠狀充血，無口唇發紅、皸裂，無手足硬腫及指趾端膜狀脫皮，罕見冠狀動脈損害。動脈損害。4. 猩紅熱猩紅熱 皮

16、疹多于發熱當日或次日出疹，呈粟粒樣均勻丘疹，疹間皮疹多于發熱當日或次日出疹，呈粟粒樣均勻丘疹，疹間皮膚潮紅，無明顯指趾腫脹，口唇皸裂不明顯，青霉素治療有效。皮膚潮紅，無明顯指趾腫脹，口唇皸裂不明顯，青霉素治療有效。治療治療 Treatment控制炎癥控制炎癥1. 阿司匹林阿司匹林 30mg/kgd100mg/kgd，分，分34次服用，熱退后次服用，熱退后3天逐天逐步減量，約步減量，約2周左右減至周左右減至3mg/kgd5mg/kgd，維持，維持68周；如有冠周；如有冠狀動脈病變時，應延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復正常。狀動脈病變時，應延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復正常。2. 丙種球蛋白靜脈滴注

17、（丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG） 劑量劑量2g/kg于于812小時左右靜脈緩小時左右靜脈緩慢輸入，宜于發病早期（慢輸入，宜于發病早期（10天以內）應用，可迅速退熱，預防或減輕天以內）應用，可迅速退熱，預防或減輕冠狀動脈病變發生。如果冠狀動脈病變發生。如果IVIG治療后仍發熱（治療后仍發熱（38）持續）持續48小時小時72小時及小時及CRP等檢查未改善者，可再追加等檢查未改善者，可再追加IVIG 1g/kg2g/kg，一，一次靜脈滴注。次靜脈滴注。3. 皮質激素皮質激素 一般情況下不用。當合并全心炎、無法得到大劑量丙種一般情況下不用。當合并全心炎、無法得到大劑量丙種球蛋白、或對球蛋白、或對IVI

18、G治療無反應且病情難以控制時，可考慮與阿司匹林治療無反應且病情難以控制時，可考慮與阿司匹林和雙嘧達莫（潘生丁）合并應用。常選用潑尼松，劑量和雙嘧達莫（潘生丁）合并應用。常選用潑尼松，劑量1mg/kgd2 mg/kgd，熱退后逐漸減量，用藥，熱退后逐漸減量，用藥24周。病情嚴重者亦可采用甲基周。病情嚴重者亦可采用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量潑尼松龍沖擊治療，劑量2030mg/kgd一次靜脈滴注，連用一次靜脈滴注，連用13天天（視退熱情況而定）。然后改為潑尼松（視退熱情況而定）。然后改為潑尼松2mg/kgd，分次口服，復查，分次口服，復查血清血清CRP正常后，即減為正常后，即減為1 mg/（kgd）

19、，兩周內逐漸減量至停藥。），兩周內逐漸減量至停藥。抗血小板聚集抗血小板聚集除阿司匹林外可加用雙嘧達莫（潘生丁）除阿司匹林外可加用雙嘧達莫（潘生丁）3 mg/kgd5 mg/kgd，分，分2次服用。次服用。抗凝藥抗凝藥如華法林、低分子肝素如華法林、低分子肝素 溶栓治療溶栓治療如尿激酶如尿激酶 (Urokinase) 、鏈激酶、鏈激酶 (Streptokinase)、 tPA 對癥治療對癥治療根據病情給予對癥及支持療法，如補充液體、護肝、控制心力衰竭、根據病情給予對癥及支持療法，如補充液體、護肝、控制心力衰竭、糾正心律失常等，有心肌梗死時應及時進行溶栓治療。應用抗生素糾正心律失常等，有心肌梗死時應及時進行溶栓治療。應用抗生素（如頭孢菌素類）治療合并感染。冠狀動脈病變持續時可選擇介入治（如頭孢菌素類）治療合并感染。冠狀動脈病變持續時可選擇介入治療。療。預后預后 Prognosis本病呈自限性經過，多數預后良好；未經治療的患兒，并發冠狀動脈本病呈自限性經過，多數預后良好；未經治療的患兒，并發冠狀動脈瘤者可達瘤者可達