1、精選優質文檔-傾情為你奉上姓名: 性別: 年齡: 籍貫: 職業: 婚姻: 民族:漢族 入院日期: 2014-03-14家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14聯系人: 與患者關系: 病史訴述者：聯系人電話:- 聯系人地址:同上 可靠程度：可靠 主訴: 間斷心前區疼痛3天 現病史: 3小時前患者于活動時，出現心前區疼痛，呈壓榨性疼痛，持續5分鐘，無放射，無大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好轉，后有間斷發作，伴心慌，于休息后或含服藥物后癥狀有所減輕，活動后加重，無惡心及嘔吐，無大汗淋漓，無發熱及盜汗，無暈厥，無咳嗽及咳痰，無視物旋轉，為求診治遂來我院，門診以“冠心病 ”收住入院，發病以來 ，神

2、志清，精神差，飲食睡眠差，大小便可，體重無明顯減輕。 既往史: 有冠心病史10年余，雙側關節炎病史8年，結腸炎病史5年，無糖尿病，否認肝炎、結核等傳染病史。無手術外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預防接種隨當地進行，于系統回顧未見異常。 個人史:生于原籍，無外地長期居住史，無疫水疫源地接觸史，無放射性物質長期接觸史，無煙酒等不良嗜好。 婚育史：適齡婚配，愛人已故，夫妻關系和睦， 無近親結婚史，育2兒3女，均體健。 家族史:父母已故（死因不詳），1哥2弟均體健，否認家族中有遺傳及傳染病史。 中醫望聞切診：雙目有神，顏面暗紅，言語流利，聽力下降，無龜背雞胸，舌質淡紅，苔薄白，脈細緩。體格檢

3、查T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg發育正常，營養中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出，雙眼球運動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物。口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，未觸及震顫，無

4、抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風樣雜音。 腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節活動疼痛，雙下肢無水腫。神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查心電圖（2014-03-14）：1、竇性心律 2、不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷入院診斷 中醫診斷：胸痹 氣陰兩虛癥 西醫診斷：冠心病2014-03-14-10:00 首次病程記錄 患者人，喪偶，務農，漢族，以“間斷心前區疼痛3

5、天“為主訴，于今日10:00扶入病房。一、病例分析1.患者老年男性 病程3天。2.主要臨床變現 間斷心前區疼痛3小時。3.既往史 有冠心病史10年余，雙側關節炎病史8年，結腸炎病史5年，無糖尿病，否認肝炎、結核等傳染病史。無手術外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預防接種隨當地進行，于系統回顧未見異常。4.查體：T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg發育正常，營養中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震

6、（-），眼球無突出，雙眼球運動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物。口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風樣雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無

7、畸形，關節活動疼痛，雙下肢無水腫。神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。5.輔助檢查 心電圖：1.竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷二、初步診斷及診斷依據 中醫診斷：胸痹 氣陰兩虛癥西醫診斷：冠心病中醫辨病辯證依據：患者病程日久，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，不能濡養，推動心脈，而病發氣陰兩虛之胸痹。西醫診斷依據：患者既往有冠心病史4年，患者以“間斷心前區疼痛3天”為主訴入院，查心電圖：1.竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3.心肌損傷三、鑒別診斷中醫鑒別診斷：中醫本病與胃脘痛相鑒別，胃脘痛與飲食有關，以脹痛為主，持續時間長，常伴有惡心嘔吐等癥狀，而本病病人為心前區沉悶且向左肩放射，持續時間短，且無胃部癥狀，故可相鑒別。西醫鑒別診斷：本病與輔助檢查相結合可以確診，四、病例分析 B型五、診療計劃 1.給予完善相關檢查 2.給予強心、利尿、擴張血