1、急危重癥護理學急危重癥護理學第二章 院前急救全國高職高專護理專業規劃教材全國高職高專護理專業規劃教材急危重癥護理學急危重癥護理學高仁甫高仁甫學習目標掌握院前急救的特點及原則。掌握院前急救的基本護理工作程序。掌握災難院前救護要點。熟悉院前急救的工作模式。學會院前急救的常用救護技術。第一節 概述 院前急救：院前急救： 對對急、重、危急、重、危傷病員在傷病員在進入醫院以前進入醫院以前所進行的所進行的醫醫療救護療救護，包括傷病現場的醫療救護、運送及途中監護，包括傷病現場的醫療救護、運送及途中監護等環節。等環節。 有廣義和狹義之分，其主要區別在于是否有有廣義和狹義之分，其主要區別在于是否有公眾公眾參與參

2、與。 院前急救是急診醫療服務體系（EMSS)的一個重要組成部分，被視為EMSS的首要環節，與院內急救、重癥監護密切相關，越來越受到社會和醫療機構的廣泛關注。特點（一）社會性及隨機性較強（一）社會性及隨機性較強 社會性強：院前急救涉及了社會性強：院前急救涉及了社會的各個方面社會的各個方面，已，已跨出了純粹的醫學領域。跨出了純粹的醫學領域。 隨機性強：病人隨機性強：病人呼救呼救無時間限制，無時間限制，病情種類病情種類多樣多樣化，重大事故或災害的化，重大事故或災害的發生時間及地點發生時間及地點往往也是個未往往也是個未知數。知數。（二）時間緊急（二）時間緊急 （1 1）行動急：）行動急： 不管是危重患

3、者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性不管是危重患者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性病的病的急性發作急性發作，急救工作必須充分體現，急救工作必須充分體現“時間就是生命時間就是生命”的理念，緊急處理，刻不容緩。的理念，緊急處理，刻不容緩。（2 2）心情急：）心情急： 多數患者及其親屬在傷病現場往往都是多數患者及其親屬在傷病現場往往都是倍感焦慮和恐倍感焦慮和恐懼懼，要求迅速送往醫院進行緊急搶救的心理十分迫切，即，要求迅速送往醫院進行緊急搶救的心理十分迫切，即使是無生命危險的急診患者也不例外。使是無生命危險的急診患者也不例外。特點（三）流動性大（三）流動性大 院前急救系統一般都是在急救醫療服務的區域內活

4、院前急救系統一般都是在急救醫療服務的區域內活動，而動，而急救地點急救地點可以分散在區域內的每個角落。可以分散在區域內的每個角落。 患者的流向患者的流向一般也是不固定的，它可以是區域內每一般也是不固定的，它可以是區域內每一個綜合性醫院（有固定接收醫院的地區除外）。遇一個綜合性醫院（有固定接收醫院的地區除外）。遇有特殊需要，可能也會超越行政醫療區域分管范圍。有特殊需要，可能也會超越行政醫療區域分管范圍。特點（四）急救環境條件差（四）急救環境條件差 現場救護的條件現場救護的條件大多比較差：急救人員、設備儀大多比較差：急救人員、設備儀器均受限制；環境惡劣、設備受現場條件限制；病人病器均受限制；環境惡劣

5、、設備受現場條件限制；病人病史不詳，缺乏客觀資料；運送時救護車的震動、馬達聲史不詳，缺乏客觀資料；運送時救護車的震動、馬達聲和路途顛簸等常給一些必要的檢查、治療工作帶來困難和路途顛簸等常給一些必要的檢查、治療工作帶來困難，有時甚至因為險情未除造成人員的再度傷亡。，有時甚至因為險情未除造成人員的再度傷亡。特點（五）病種復雜多樣（五）病種復雜多樣 呼救的患者疾病種類會涉及到呼救的患者疾病種類會涉及到臨床各科臨床各科，而且，而且是是未經篩選未經篩選的急癥和危重癥患者，因此要求救護人的急癥和危重癥患者，因此要求救護人員需要在較短時間做好患者病種的初步篩選、診斷員需要在較短時間做好患者病種的初步篩選、診

6、斷和處理等工作。和處理等工作。特點（六）以對癥治療為主（六）以對癥治療為主 在院前急救現場，通常是沒有足夠的在院前急救現場，通常是沒有足夠的時間時間和良和良好的好的條件條件來給醫護人員進行患者傷（病）情的鑒別來給醫護人員進行患者傷（病）情的鑒別診斷。他們的主要任務是診斷。他們的主要任務是對癥急救對癥急救，也即能使病人，也即能使病人初步得以救生的各種對癥急救工作。初步得以救生的各種對癥急救工作。特點（七）體力強度大（七）體力強度大 道路不平坦等帶來的道路不平坦等帶來的顛簸勞累顛簸勞累，院前急救現場的復雜，院前急救現場的復雜多樣，隨身多樣，隨身攜帶急救箱攜帶急救箱，既要救治病人，又要指導和幫助，既

7、要救治病人，又要指導和幫助搬運病人搬運病人等，因此在急救的整個過程中，體力消耗較大，等，因此在急救的整個過程中，體力消耗較大，這就要求救護人員需需具備這就要求救護人員需需具備良好的身體素質良好的身體素質。特點原則v 1 1立即使傷（病）員脫離危險區立即使傷（病）員脫離危險區 （1 1）先復蘇后固定；）先復蘇后固定； （2 2）先止血后包扎）先止血后包扎 （3 3）先重傷后輕傷）先重傷后輕傷v 2 2先救命后治病，先救治后運送先救命后治病，先救治后運送v 3 3急救與呼救同時進行急救與呼救同時進行v 4 4爭分奪秒，就地取材爭分奪秒，就地取材v 5 5保留離斷肢體和器官保留離斷肢體和器官v 6

8、6搬運與醫護一致性搬運與醫護一致性 v 7 7加強途中監護并記錄病情加強途中監護并記錄病情我國院前急救工作模式 類型類型特點特點廣州模式醫院進行行政劃區，通過調度指揮全市醫院急診室的救護車開展院前急救上海模式單獨開展院前急救，主要開展單一的院前急救工作，院前人員均隸屬于急救中心重慶模式主要依托于綜合醫院開展院前急救，目前，醫院急救中心建在重慶市第四人民醫院內北京模式獨立型的院前、院內結合急救模式，多被認為不適合北京，其未能充分利用其他醫院的醫療資源香港模式及蘇州模式急救與消防、公安等相結合的聯動型模式，報警電話統一是“999”沈陽模式 注重將急診重癥監護室（EICU）醫師、急診住院醫師、專科醫

9、師推向院前急救，強調將院內急救搬到院前現場評估現場觀察保證安全現場觀察保證安全 急救人員首先應進行急救人員首先應進行現場環境的評估現場環境的評估，觀察現場有，觀察現場有無危險因素的存在，同時查詢病人受傷的線索，這對無危險因素的存在，同時查詢病人受傷的線索，這對判斷傷情是很有必要的。判斷傷情是很有必要的。病情的評估v 判斷傷病員的清醒程度判斷傷病員的清醒程度ResponseResponse 若病人對若病人對呼喚、輕拍呼喚、輕拍均無反應，嬰兒均無反應，嬰兒拍打足跟拍打足跟或或掐捏其上臂掐捏其上臂不能哭泣，則可判斷其無意識。一旦初步不能哭泣，則可判斷其無意識。一旦初步確定病人神志昏迷，應立即呼救，請

10、求援助。確定病人神志昏迷，應立即呼救，請求援助。v 判斷傷病員病的氣道是否通暢判斷傷病員病的氣道是否通暢AirwayAirway 檢查傷病員是否有呼吸苦難癥狀存在，并查明原檢查傷病員是否有呼吸苦難癥狀存在，并查明原因，必要時清除傷病員口腔等部位的異物，有假牙托因，必要時清除傷病員口腔等部位的異物，有假牙托者需取出，者需取出，保持傷病員氣道的通暢保持傷病員氣道的通暢。v 判斷傷病員是否有呼吸判斷傷病員是否有呼吸BreathingBreathing 維持開放氣道的位置，用耳貼近病人的口鼻，頭部維持開放氣道的位置，用耳貼近病人的口鼻，頭部側向病人胸部。眼睛觀察病人側向病人胸部。眼睛觀察病人胸部有無起

11、伏胸部有無起伏；面部感覺；面部感覺病人呼吸道病人呼吸道有無氣體排出有無氣體排出；耳聽病人呼吸道；耳聽病人呼吸道有無氣流通有無氣流通過的聲音過的聲音。前后觀察時間控制在。前后觀察時間控制在5 5秒鐘左右。秒鐘左右。v 判斷傷病員是否有脈搏判斷傷病員是否有脈搏CirculationCirculation 成人可通過觸摸成人可通過觸摸橈動脈或頸動脈橈動脈或頸動脈來判斷有無搏動及來判斷有無搏動及搏動的強弱；嬰兒觸摸搏動的強弱；嬰兒觸摸頸動脈或腹股溝動脈頸動脈或腹股溝動脈判斷有無搏判斷有無搏動及其強弱。對沒有呼吸脈搏及微循環者需立即進行心動及其強弱。對沒有呼吸脈搏及微循環者需立即進行心肺復蘇。肺復蘇。病

12、情的評估現場救護v 緊急呼救緊急呼救v 體位體位 1 1體位的安置體位的安置 平臥位頭偏向一側或屈膝側臥位。平臥位頭偏向一側或屈膝側臥位。 2 2安全松解或去除患者衣物安全松解或去除患者衣物v 脫上衣、脫長褲、脫鞋襪、脫頭盔。脫上衣、脫長褲、脫鞋襪、脫頭盔。 傷病員的分檢過程需遵循邊傷病員的分檢過程需遵循邊分檢邊搶救分檢邊搶救的原的原則，通常由經驗豐富、組織能力強的技術人員來則，通常由經驗豐富、組織能力強的技術人員來統籌安排，保證分檢過程的快速、準確及無誤，統籌安排，保證分檢過程的快速、準確及無誤，分檢的時間一般控制在分檢的時間一般控制在1 1 2min2min。傷病員分檢傷病員分檢v 簡單詢

13、問病史簡單詢問病史：主訴，既往史，健康資料冊：主訴，既往史，健康資料冊v 體征觀察體征觀察：在詢問病史的同時，注意通過視覺、聽覺和：在詢問病史的同時，注意通過視覺、聽覺和嗅覺觀察傷病員的陽性體征。嗅覺觀察傷病員的陽性體征。v 全身檢查全身檢查：采用國內外普遍倡導的：采用國內外普遍倡導的“撞擊計劃撞擊計劃（CRASH PLAN）”檢查方法檢查方法Freehand : “CRASH PLAN CRASH PLAN 撞擊計劃撞擊計劃”nC=cardiac（心臟）心臟）nR=respiration(呼吸呼吸)nA=abdomen(腹部腹部)nS=spine(脊柱脊髓脊柱脊髓)nH=head(頭顱頭顱)

14、nP=pelvis(骨盆骨盆)nL=limb(四肢四肢)nA=arteries(動脈動脈)nN=nerves(神經神經)傷病員分類卡傷病員分類卡v 檢傷分類：根據患者檢傷分類：根據患者傷情的嚴重程度傷情的嚴重程度進行分類，確定優先進行分類，確定優先治療程序的過程。治療程序的過程。v 卡片上項目包括：編號，姓名，性別，年齡，初步診斷，卡片上項目包括：編號，姓名，性別，年齡，初步診斷，用藥等用藥等v 常掛在傷病員左胸的衣服上。常掛在傷病員左胸的衣服上。 綠綠 輕輕 黃黃 重重 紅紅 危重危重 黑黑 死亡人員死亡人員現場急救區劃分現場急救區劃分v 收容區：收容區：傷病員集中區，在此區進行分類，并傷病

15、員集中區，在此區進行分類，并提供必要的提供必要的 搶救工作搶救工作。v 急救區：急救區：接受重傷病員（紅色卡、黃色卡），在此做進一接受重傷病員（紅色卡、黃色卡），在此做進一 步搶救工作。步搶救工作。v 后送區：后送區：接受能自己行走或較輕的傷病員（綠色卡）。接受能自己行走或較輕的傷病員（綠色卡）。v 太平區：太平區：停放已死亡的尸體。（黑色卡）停放已死亡的尸體。（黑色卡）轉運與途中監護轉運工具轉運工具v 擔架：災難急救轉運病人最常用的工具擔架：災難急救轉運病人最常用的工具v 汽車：顛簸，暈車現象汽車：顛簸，暈車現象v 汽艇，輪船：洪澇災害時的搬運工作，暈船現象汽艇，輪船：洪澇災害時的搬運工作，

16、暈船現象v 飛機：上升和下降時氣壓有變化，噪音，顛簸飛機：上升和下降時氣壓有變化，噪音，顛簸轉運途中的監護v 1 1根據運輸工具和傷情擺好傷病員的根據運輸工具和傷情擺好傷病員的體位體位，確保體，確保體 位的合適，舒適。位的合適，舒適。v 2 2擔架在行進途中，注意保持傷員的擔架在行進途中，注意保持傷員的頭部在后，下頭部在后，下 肢在前肢在前。v 3 3若遇脊柱受傷者應保持若遇脊柱受傷者應保持脊柱軸線穩定脊柱軸線穩定，對已確定，對已確定 頸椎創傷的患者最好用頸椎創傷的患者最好用頸托頸托保護頸椎，待固定完保護頸椎，待固定完 好后再進行搬運。好后再進行搬運。v 4 4運送前要運送前要評估地面平整度評

17、估地面平整度，救護車盡量保持平穩，救護車盡量保持平穩， 以免病人病情加重，發生墜落等。以免病人病情加重，發生墜落等。v 5 5空運空運中，注意保暖和濕化呼吸道，一般將病員中，注意保暖和濕化呼吸道，一般將病員橫放橫放在飛在飛機上，休克者頭朝向機尾。顱腦外傷導致顱內高壓者應減機上，休克者頭朝向機尾。顱腦外傷導致顱內高壓者應減壓后再空運。壓后再空運。v 6 6轉運途中要加強生命支持性相關措施，保持各種轉運途中要加強生命支持性相關措施，保持各種管道妥管道妥善固定善固定，通暢。，通暢。v 7 7隨時觀察患者隨時觀察患者生命體征生命體征的變化情況、意識、面色變化、的變化情況、意識、面色變化、出血等情況，并

18、給予持續心電監護，途中一旦出現窒息、出血等情況，并給予持續心電監護，途中一旦出現窒息、呼吸停止、抽搐呼吸停止、抽搐 等緊急情況，應停止搬運，立即進行急救等緊急情況，應停止搬運，立即進行急救處理。處理。v 8 8轉運途中做好搶救、觀察、監護等有關醫療文件的詳細轉運途中做好搶救、觀察、監護等有關醫療文件的詳細記錄記錄，并做好傷病員的，并做好傷病員的交接交接工作。工作。轉運途中的監護災難救護災難：災難： 包括包括自然災難和人為災難自然災難和人為災難，是指對能夠給人類和人，是指對能夠給人類和人類賴以生存的環境造成破壞性影響，而且超過受影響地類賴以生存的環境造成破壞性影響，而且超過受影響地區現有資源承受能力的事件。區現有資源承受能力的事件。v 保持鎮靜保持鎮靜v 求助原則求助原則v 搶救傷員搶救傷員：先重后輕，先急后緩，先近后遠先重后輕，先急后緩，先近后遠v 原地搶救原地搶救v 快速轉運：快速轉運：途中不斷觀察傷病員的病情變化途中不斷觀察傷病員的病情變化v 服從指揮：服從指揮：服從有關領導的統一指揮服從有關領導的統一指揮災難救護原則災難院前救護v 緊急呼救，搜索傷病員并脫離危險區域緊急呼救