1、壓瘡教學查房3.28 第一頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28 學習學習(xux)目標目標1、掌握壓瘡的概念。、掌握壓瘡的概念。2、了解壓瘡發生的原因。、了解壓瘡發生的原因。3、掌握壓瘡易發生的部位。、掌握壓瘡易發生的部位。4、掌握壓瘡的評估、掌握壓瘡的評估(pn )。5、掌握壓瘡各期的臨床表現及護理。、掌握壓瘡各期的臨床表現及護理。6、了解壓瘡的誤區。、了解壓瘡的誤區。7、掌握壓瘡的上報流程。、掌握壓瘡的上報流程。第二頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28病情(bngqng)摘要患者焦國仁，男，67歲，有”腦梗塞“腦出血”長期臥床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮膚紅腫、破潰伴滲出2月余

2、，門診以“褥瘡并感染”收入我科，入科后查體：左、右髂腰部、骶尾部分別可見76cm、1213cm類圓形皮膚破損創面，深達骨質，創緣欠整齊，周圍紅腫明顯，無活動性出血，創面較多淡黃色液體滲出，潰瘍基底部較多膿苔覆著，無明顯竇道形成，創緣周圍皮膚皮溫稍高，張力適中，局部感覺(gnju)減退，雙下肢肌力、肌張力正常，患肢屈伸功能無明顯受限，創面污染嚴重。胸部CT：雙肺感染并雙側胸腔積液心電圖檢查：左前分支阻滯，非特異性T波異常，異常心電圖抽血檢查：血常規：白細胞10.75、血紅蛋白濃度80g/L、血小板316、紅細胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五項示：D-二聚體7.6lug/ml、凝血酶原時間

3、15.3s。最后診斷：1、腰、骶尾部褥瘡并感染；2、雙肺肺炎并胸腔積液；3、腦梗塞；第三頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28*壓瘡的概念壓瘡的概念(ginin)是什么？是什么？* 壓瘡壓瘡 是局部組織是局部組織長期長期受壓，血液循環障礙受壓，血液循環障礙(zhng i)(zhng i)，持續，持續缺血、缺血、缺氧缺氧，營養不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的，營養不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死組織破壞和壞死 。壓瘡(新概念)壓瘡也稱壓力性潰瘍，是指身體局部(jb)，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時有剪切力和（或）摩擦力的作用，而導致的皮膚和（或）皮下組織局限性損傷。第四頁，

4、共四十八頁。壓瘡教學查房3.28概述概述(i sh)皮膚護理(hl)是病人基礎護理(hl)中一個基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護理(hl)中一個較為棘手的問題，也是基礎護理(hl)工作中的重中之重。第五頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28壓瘡的發生率壓瘡的發生率一般住院病人3-14%住院老年人病人(bngrn)發生率10-25%昏迷.截癱病人發生率24-48%脊髓損傷病人發生率25-85%患病未入院在家中治療發生率50%第六頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28（一）壓瘡的原因 (Cause) 1.力學因素皮膚(p f)毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（），最長承受時間為2h.垂直壓力

5、剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷(snshng)深層的皮膚造成皮膚(p f)缺血性損害損傷表皮第七頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28 皮膚(p f)經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激第八頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28 昏迷、鎮靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作(cozu)不當第九頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.284 4、 全身全身(qun shn)(qun shn)營養不良或水腫營養不良或水腫 營養不良是導致壓瘡

6、發生的內因。全身(qun shn)營養障礙，營養攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環障礙，出現壓瘡。改善機體營養給予高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正貧血和低蛋白血癥，控制糖尿病等壓瘡易發的危險因素第十頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.281、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第十一頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.282、側 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內外踝部膝關節的內外側 第十二頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.283、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）第十三頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.284、坐位坐位(zu

7、 wi)第十四頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28 （二）壓瘡的評估（二）壓瘡的評估(pn )患者的一般情況（患者的一般情況（營養不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、營養不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重年齡、體重(tzhng)、血管病變、脫水等）、血管病變、脫水等）壓瘡的臨床分期壓瘡的臨床分期壓瘡的危險因素壓瘡的危險因素第十五頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28（三）壓瘡危險性的評估(pn )(assessment)n老年人n 瘦弱(shuru)及肥胖者n 癱瘓(tnhun)和意識不清者n 營養不良、貧血及糖尿病患者n 水腫及發熱病人n 疼痛n 因醫療護理措施限制不能活動者第十六頁，

8、共四十八頁。壓瘡教學查房3.28Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，輕度危險；1314分，中度危險；1012分，高度危險；9分以下(yxi)，極度危險第十七頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28 壓瘡的臨床壓瘡的臨床(ln chun)分期分期1.淤血淤血(yxu)(yxu)紅潤期（紅潤期（度壓瘡）度壓瘡）紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應。此期皮膚的完整性未被破壞(phui)，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發展。第十八頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.282. 2. 炎性浸潤炎性浸潤(jnrn)(jnrn)期（期（度壓瘡）度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果損傷達到皮下脂肪層，

9、如果(rgu)(rgu)紅腫部繼紅腫部繼續受壓，血液循環得不到改善，受壓皮續受壓，血液循環得不到改善，受壓皮膚轉為膚轉為紫紅紫紅，皮下產生，皮下產生硬結硬結，皮膚因水，皮膚因水腫變薄而出現腫變薄而出現水泡水泡，此時極易破潰，顯，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創面。露出潮濕紅潤的創面。第十九頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28第二十頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28 3、潰瘍、潰瘍(kuyng)期期淺度潰瘍期：淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有滲出液，感染后有膿液覆蓋膿液覆蓋(fgi)(fgi)潰瘍形成潰瘍形成第二十一頁，共四十八頁。壓瘡教

10、學查房3.28壞死壞死(hui s)(hui s)潰瘍期：潰瘍期：重者壞死組織重者壞死組織(zzh)發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。第二十二頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28第二十三頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28壓瘡的敷料壓瘡的敷料(flio)選用選用 透明貼透明貼 潰瘍潰瘍(kuyng)貼貼 滲液吸收貼滲液吸收貼 皮膚保護膜皮膚保護膜1.改善局部(jb)供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。第二十四頁，共四十

11、八頁。壓瘡教學查房3.28期壓瘡傷口期壓瘡傷口(shngku)(shngku)護理護理方案方案1 -在受影響部位(bwi)及其周圍使用皮膚保護膜或其它液體敷料（賽膚潤）, -每班或需要時再次使用方案方案2 -用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥 -將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM -必要時更換(敷料脫落傷口破潰或水腫)方案方案3 -用生理鹽水清潔,待干燥 -用薄型水膠體敷料覆蓋 -5天左右更換或粘貼不牢時更換第二十五頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28II期壓瘡傷口期壓瘡傷口(shngku)(shngku)護理護理: :小水皰小水皰(直徑小于直徑小于5MM)方案1 -用生理鹽水清

12、潔,待干燥 -用透明(tumng)薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換方案2 - 用生理鹽水清潔,待干燥 -用水膠體敷料覆蓋于傷口上, -5天更換一次,或粘貼不牢時更換第二十六頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28II期壓瘡傷口期壓瘡傷口(shngku)(shngku)護理護理: :大水庖(直徑大于5MM) -消毒,在水皰(shupo)邊緣用注射器抽出庖內液體, -用無菌紗布或棉簽壓干液體 -粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼第二十七頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口傷口(shngku)(shngku)護理護理有壞死組織

13、有壞死組織/ /腐肉、硬痂腐肉、硬痂徹底清創徹底清創,去除壞死去除壞死組織組織,減少感染減少感染傷口清創是基本的處理原則傷口清創是基本的處理原則壞死組織存在：壞死組織存在：影響傷口評估影響傷口評估(pn )影響肉芽的生長影響肉芽的生長影響傷口收縮影響傷口收縮影響表皮細胞的爬行影響表皮細胞的爬行促進細菌的生長促進細菌的生長產生臭味產生臭味第二十八頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口傷口(shngku)(shngku)護理護理焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進行清創（可外科清創、自溶清創）焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進行清創（可外科清創、自溶清創）方案1：用生理

14、鹽水清潔傷口,干燥用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時(xiosh),可使痂皮軟化,每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,方案2：用生理鹽水清潔傷口,干燥水凝膠+外敷料，根據滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,第二十九頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口傷口(shngku)(shngku)護理護理滲液多，黃色壞死滲液多，黃色壞死(hui s)組織覆蓋的傷口組織覆蓋的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,干燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時或根據滲液情況換藥第三十頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28潰瘍潰瘍(kuyng)期壓瘡期壓瘡傷口護理傷口護理紅色傷口:肉芽

15、(ru y)新鮮,保護新鮮肉芽組織, 促進肉芽生長方案1:用生理鹽水清潔傷口,干燥用生理鹽水紗布換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,干燥根據滲液選擇藻酸鹽、潰瘍糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋第三十一頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口傷口(shngku)(shngku)護理護理感染傷口處理感染傷口處理:控制感染控制感染傷口培養清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創：機械清創、外科清創使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換(gnhun)敷料次數：根據選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當出現菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素第三十二頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28何時

16、何時(h sh)更改治療方案？更改治療方案？創面加深或加大創面上滲出液變多傷口在2-4周內沒有明顯的改善跡象傷口出現感染治療(zhlio)方案執行有困難第三十三頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28預防預防(yfng)壓力的誤區壓力的誤區Maklebust(1991),AHCPR(1994)：u 氣墊圈氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充使局部血循環受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用特別是水腫和肥胖者更不宜使用(shyng)(shyng)。u 局部局部按摩按摩使骨突出處組織血流量下降，使骨突出處組織血流量下降，

17、組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。第三十四頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28預防預防(yfng)剪切力的困惑剪切力的困惑應盡量使應盡量使床頭抬高床頭抬高(ti o)的的角度角度減小，并盡量縮短床減小，并盡量縮短床頭抬高的時間頭抬高的時間？??？！危重病人是不可行的?。ㄎＶ夭∪耸遣豢尚械模。?0 30 第三十五頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28預防預防(yfng)摩擦力的誤區摩擦力的誤區熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨自獨自(dz)(dz)搬動危重患者搬動危重患者 頻

18、繁、過度清潔皮膚頻繁、過度清潔皮膚第三十六頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28預防預防(yfng)潮濕的誤區潮濕的誤區f使用使用烤燈烤燈等使皮膚干燥等使皮膚干燥(gnzo)組織細胞代謝及需氧量增加組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。進而造成細胞缺穴、甚至壞死。f 涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性劑油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。蒸發量，導致皮膚浸漬。第三十七頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28現代敷料現代敷料(flio)的種類的種類

19、透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等水膠體水膠體(jio t)(jio t)敷料敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/ /粉、安普貼、多粉、安普貼、多愛膚、德濕可等愛膚、德濕可等水凝膠：清創膠、清得佳、得濕舒等水凝膠：清創膠、清得佳、得濕舒等 藻酸藻酸鹽鹽敷料敷料: :優賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等優賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親親水性水性纖維：如愛康膚纖維：如愛康膚銀離子敷料：如銀離子敷料：如徳徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優拓濕銀、愛康膚銀

20、、泡沫銀、優拓SSDSSD等等島狀敷料島狀敷料油紗敷料油紗敷料第三十八頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28現代護理的發展方向現代護理的發展方向防治防治(fngzh)結合結合預防壓瘡發生預防壓瘡發生(fshng)”被認為是最經濟的壓瘡護理被認為是最經濟的壓瘡護理手段。手段。第三十九頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28第四十頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28壓瘡的預防壓瘡的預防(yfng)(yfng) （PreventionPrevention）透明貼透明貼. .減壓貼減壓貼. .泡沫泡沫(pom)(pom)敷料敷料更換(gnhun)臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度n

21、避免局部組織長期受壓n避免局部刺激n促進局部血液循環n改善機體營養狀況n增加病人的活動n增加病人及其家屬有關健康知識第四十一頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28護理護理(hl)時注意事項：時注意事項：1.保持床鋪保持床鋪(chungp)清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。屑。 2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應及時擦洗干凈、有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應及時擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換。衣服、被單隨濕隨換。3.傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。于橡膠單上。 4.使用便器時，應選擇無破損便器，抬

22、起患者腰骶部，使用便器時，應選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉。不要強塞硬拉。第四十二頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28一期一期(y q)(y q) 瘀血紅潤期瘀血紅潤期臨床表現護理(hl)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除(q ch)壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。 除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營養2.紅、紫外線照射原則：表皮第四十三頁，共四十八頁。壓瘡教學查房3.28二期二期 炎性浸潤炎性浸潤(jnrn)(jnrn)期期護理(hl)臨床表現局部由紅變紫，皮下出現硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤(jnrn)，滲出增加。保護皮膚，避免感染1.加強營養，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：