1、 手術部 胡楠楠主要內容 冠心病概述冠心病概述 體外循環下搭橋手術配合要點體外循環下搭橋手術配合要點 非體外搭橋手術配合要點非體外搭橋手術配合要點冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病。主要病變是冠狀動脈內膜脂質沉著、局部結締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。冠狀動脈搭橋手術冠狀動脈搭橋術冠狀動脈搭橋術（Coronary Artery Coronary Artery Bypass Graft Surgery CABGBypass Graft Surgery CABG） 是取一段自身的正常血管，通常為大隱靜脈及乳內動脈，吻合在升主動脈和冠狀動脈狹窄病變

2、遠端之間。這樣，主動脈的血液就可以通過移植的血管（橋血管）順利到達冠狀動脈狹窄病變的遠端，恢復缺血心肌的正常供血，達到解除心絞痛、改善生活質量，防止嚴重并發癥的目的。 目前主要有兩種手術方法：體外循環下搭橋和非體外下搭橋（Off-Pump CABG) 兩種方法各有優缺點，應根據具體情況進行選擇體外循環下搭橋手術配合 物品準備物品準備: 器械敷料：心外器械，小兒機動包，搭橋器械包，搭橋敷料，體外大衣，大開臺包，體外中單，心外盆包，胸骨鋸 一次性物品：電刀2個，吸引器1個，骨科護皮膜1-2個，紗布30塊，8#紅尿管1根，骨蠟2包，電刀擦1個，普腫針1包，20ml注射器3個，6-0、7-0prole

3、ne線各一，7*17無損傷線4條，1、7號線各一，藍黃鈦夾各一，冠脈尖刀一個，4.0、4.4打孔器各一（備用），冠脈分流器一套體外循環下搭橋手術配合 血管橋的準備 仰臥位，膝下墊枕，大腿外旋，從踝窩處沿大隱靜脈行徑做皮膚切口，切取長度根據需要而定。 用物：小兒機動包 內放刀筆一個，1#絲線，橄欖頭 一個，20ml注射器 一個，配肝素鹽水（一 支肝素500ml鹽水）1.消毒2.鋪單3.遞刀切開皮膚 沿大隱靜脈自卵圓窩至膝關節以下，做縱行切口。 解剖出大隱靜脈，并將其屬支用1#線以遠處結扎切斷。 關注點：仔細、輕柔，以免破壞血管壁影響使用 大隱靜脈取出后，在遠端插入一個橄欖頭作為標志，并7#線結扎

4、固定。 向該段靜脈內注入肝素水，沖去管內血液并使管腔適度膨脹，同時檢查血管壁有無漏孔。當分支結扎線滑脫時，須用7Prolene與血管長軸平行縫合或鈦夾夾閉殘端。 對手術切口認真止血，自淺筋膜開始用2-0可吸收線逐層縫合，4-0角針可吸收線縫皮，術畢將腔內積血盡量擠出，粘貼粘合輔料然后用彈性繃帶包扎。取乳內動脈 乳內動脈內徑約2-3mm，與冠狀動脈內徑近似，其遠端與冠狀動脈病變遠端做吻合，可形成良好的通路，改善心肌供血。 其優點：帶蒂的乳內動脈能根據生理需要調節血流量；能產生較多前列腺素，有擴張血管和抗血小板聚積作用；其發生粥樣硬化機會少，遠期通暢率高。 由于其長度受限和管腔小，所以主要用作左前

5、降支血管橋，以保障滿意通暢率。手術步驟乳內動脈橋的準備 遞刀胸部正中切口，胸骨鋸常規開胸，遞骨蠟止血，遞乳內牽開器向上向左牽開左側胸骨，即可顯露胸壁下左內乳動脈進行剝離（刀筆，彎無損傷鑷，準備7#掛線或胖圓針7#線，鈦夾，扁桃鉗） 當乳內血管橋準備好后用罌粟堿紗布包裹以備用（防止血管痙攣）。圓針7#絲線預置反針縫扎（不打結），蚊式鉗固定 切開心包，建立體外循環：主動脈插管、雙腔管、停跳液灌注針及逆灌管(建循環同主動脈瓣置換) 阻斷，灌注停跳液 主動脈根部正灌+冠狀靜脈竇逆行灌注探查冠脈 冰泥覆蓋心臟，保護心肌 探查冠狀動脈，選擇準備搭橋部位（靶血管），用15#小圓刀切開冠狀動脈的漿膜層作標志

6、根據探查結果，設計橋血管走行，一般先搭心臟后部的后降支，其次為左室后支和右緣支等，最后是對角支和前降支 應用冠脈刀對著血管前壁中央縱行切割，再用冠脈角度剪向遠近端將切口擴大。血管橋與冠脈的吻合（遠端）血管橋剪成斜面遞7-0 Prolene 連續縫合，橡皮蚊式鉗固定線尾遠端吻合 縫合過程中注意間斷的給滑線上和一助牽拉滑線的手指上打水（注意：必須選用干凈未被血液或其他物質混入的水） 完成吻合后暫不打結，通過橋血管向冠脈遠端灌注心肌保護液（橋灌），排氣后打結，持續灌注，注射器帶細套管針檢查吻合口有無出血 心臟回血，測量橋血管遠端吻合口至主動脈根部的長度，剪去多余橋血管，用于其他搭橋部位乳內動脈血管橋

7、的吻合 扁桃鉗夾閉一端，血管剪刀剪斷乳內動脈，檢查血流，哈巴狗血管夾夾閉近端，遠端用預置7#絲線打結結扎。 遞紗布墊將左心尖稍墊高以顯露左前降支，冠脈上的切口比大隱靜脈吻合口小，遞血管剪把帶蒂的乳內動脈斷端剪成45。斜面，用7-0 Prolene進行縫合。固定乳內動脈蒂：吻合完畢后用7/0 Prolene單頭2針，將乳內動脈蒂固定在心臟表面（有的專家不用）主動脈端血管橋的吻合（近端） 冠脈端吻合后，開放阻斷鉗，誘導心臟復跳， 在并行循環下進行升主動脈端血管橋吻合。 用側壁鉗夾部分主動脈管壁，再用主動脈打孔器打孔，（打孔后用濕紗布擦拭打孔器頭端）即主動脈吻合口。 把血管橋剪至適當長度，把近端剪成

8、45。斜面，用6-0Prolene縫合。 做多支血管橋吻合，包括應用橈動脈血管橋時，方法同上。待血管橋全部吻合完畢，緩慢松開部分側壁鉗，以免撕裂或損傷吻合口，開放循環后血管橋的長短應適宜，行徑自然，切忌扭曲或成角。 靜脈橋排氣：遞1ml注射器針頭或7-0 Prolene針頭 逐漸停機、拔管，關胸（同主動脈瓣置換）非體外下搭橋手術的配合 消毒、鋪單、取血管等均同體外下搭橋手術 體外干備或濕備 備兩套可調節負壓的吸引器 特殊耗材：心臟固定器，冠脈分流器，橡皮筋2-3根，分流栓各型號各一（備用）手術步驟 常規取大隱靜脈，開胸，取乳內動脈，懸吊心包，選擇搭橋部位，先搭乳內動脈，再搭其他部位血管，其他步驟同停跳搭橋。乳內動脈前降支吻合 心臟下墊濕抬高心臟 固定器在吻合部位做局部固定，外接負壓吸引，根據說明書調節負壓， 一般在200-400mmHg 切開冠脈，角度剪擴大切口 分流栓 放入血管切口，分流血液，降低縫合難度 冠脈分流器：CO2+溫鹽水噴霧搭橋器械乳乳內內牽牽開開器器打孔器，橡皮筋，分流栓，打孔器，橡皮筋，分流栓，鈦夾鈦夾顯微剪刀顯微剪刀按順