1、會計學1腹腔壓力監(jiān)測腹腔高壓及腹間隔室綜和腹腔壓力監(jiān)測腹腔高壓及腹間隔室綜和征的診治征的診治第1頁/共88頁IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關概念腹腔高壓的相關概念第2頁/共88頁 IAPIAHACS腹腔內(nèi)壓力腹腔內(nèi)壓力Intra-abdominal Pressure正常正常IAP: 0-5 mm Hg腹腔高壓癥腹腔高壓癥Intra-abdominal HypertensionIAP12 mm Hg *腹間隔室綜合征腹間隔室綜合征Abdominal Compartment Syndr

2、omeIAP 20 mm Hg 出現(xiàn)一個或多個出現(xiàn)一個或多個臟器功能衰竭臟器功能衰竭*Malbrain M L; Deeren D; De Potter, et al. .Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .第3頁/共88頁第4頁/共88頁IAP決定于決定于臟器容積臟器容積占位性損傷占位性損傷出血出血 積液積液 腫瘤腫瘤腹壁順應性腹壁順應性第5頁/共88頁Definition of WSACS WSACS Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .第6頁/共

3、88頁Patient populationNumberIAP (mean SD)SugermanUC55.1 1.2SanchezS-NS275.0 2.9ChionhS-NS587.0 (0.73.2)LambertELS40.0 1.5ArfvidssonGS46.2 1.2WSACS：5-7mmHgIntensive Care Med (2009) 35:969976第7頁/共88頁Comparison of IAP among different weight groupsIntensive Care Med (2009) 35:9699767-14mmHg第8頁/共88頁IAP正常正

4、常 67.9IAH 32.1%ACS 4.2%IAH中發(fā)生中發(fā)生ACS 12.9Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 第9頁/共88頁IAPTotalPrevalenceMICUPrevalenceSICUPrevalenceIAP1258.8%54.5%65%IAP1528.9%29.8%27.5%IAP20Plus organ failure8.2%10.5%5.0%v Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):第10頁/共88頁Malbrain ML

5、, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 第11頁/共88頁Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 *Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, et al. J Trauma 2000; 49:621-626. 第12頁/共88頁IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關概念腹腔高壓的相關概念

6、第13頁/共88頁Malbrain ML, Deeren, D, De Potter, et al. Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .ACS：IAH+器官功能障礙器官功能障礙第14頁/共88頁ACSIAP-MODS-DEATH呼吸呼吸循環(huán)循環(huán)腎臟腎臟t顱腦顱腦胃腸胃腸其它其它第15頁/共88頁Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 IAP越高越高器官衰竭的數(shù)目越多器官衰竭的數(shù)目越多第16頁/共88頁腹脹腹脹COPpeak肺

7、順應性肺順應性少尿少尿無尿無尿ACSIAP第17頁/共88頁胸腔內(nèi)壓力胸腔內(nèi)壓力靜脈回心血量靜脈回心血量外周血管阻力外周血管阻力IAP機械性壓迫機械性壓迫心輸出量心輸出量下腔靜脈、門靜脈和下腔靜脈、門靜脈和腹膜后靜脈血流減少腹膜后靜脈血流減少膈肌升高，下腔靜脈膈肌升高，下腔靜脈發(fā)生扭曲、狹窄發(fā)生扭曲、狹窄第18頁/共88頁Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 003;55:734 740.ACS and MODS 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)CVP升高升高心輸出量心輸出量(CO)下降下降第19頁/共88頁

8、第20頁/共88頁第21頁/共88頁膈肌抬高膈肌抬高v呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng) 最早最早和顯和顯著的著的臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)。 Ppeak升升高，高，肺順肺順應性應性下降下降，P/F下降下降，高，高碳酸碳酸血癥血癥。v呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 最早和顯著最早和顯著的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。 Ppeak升高升高，肺順應性，肺順應性下降，下降，P/F下降，高碳下降，高碳酸血癥。酸血癥。肺不張肺不張肺泡水腫肺泡水腫第22頁/共88頁Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 2003;55:734 740.ACS and MOD

9、S 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血管外肺水增加血管外肺水增加氣道峰壓升高氣道峰壓升高第23頁/共88頁Malbrain ML. Currunt Opinion of Critical Care. 2004, 10(2): 132-145 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性降低呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性降低第24頁/共88頁FG(腎臟濾過壓腎臟濾過壓)=MAP-2 IAP第25頁/共88頁第26頁/共88頁Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 2003;55:734 740. ACS and MODS 腎功能腎功能尿量減少尿量減少

10、第27頁/共88頁Circling the DrainIntra-abdominal PressureMucosalBreakdown(Multi-System Organ Failure)Bacterial translocationAcidosisDecreased O2 deliveryAnaerobic metabolismCapillary leakFree radical formation第28頁/共88頁0 05 5101015152020252530303535404045451 13 35 57 79 91111 1313 1515 1717 1919 2121 2323

11、2525 2727TPNEN+PNIAP（cmH2O）天第29頁/共88頁第30頁/共88頁第31頁/共88頁Deeren D, Leijs J, Van den Brande E, et al. Crit Care Med in press. 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓(ICP)與與IAP第32頁/共88頁 Joseph DA, Dutton RP, Aarabi B, et al. Trauma, 2004,57(4):687-695.腹腔減壓術前后參數(shù)改變腹腔減壓術前后參數(shù)改變第33頁/共88頁IAH/ACS減壓手術后生存率減壓手術后生存率200671%200565%200454%200357%200

12、251Cheatham & Safcsak, Acta Clinica Belgica 2007; 62 (Supplement1): 268第34頁/共88頁Critical care med, 2006第35頁/共88頁IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關概念腹腔高壓的相關概念第36頁/共88頁腹腔壓力測定經(jīng)經(jīng)膀膀胱胱測測壓壓法法間接測壓法直接測壓法下下腔腔靜靜脈脈壓壓經(jīng)經(jīng)胃胃測測壓壓法法經(jīng)經(jīng)直直腸腸測測壓壓法法穿穿刺刺直直接接測測壓壓經(jīng)經(jīng)腹腹引引管管測測壓壓第37頁/共8

13、8頁第38頁/共88頁E. Risin, The American Journal of Srugery, 191(2006) 235-237第39頁/共88頁第40頁/共88頁Waele, Intensive care med, 2007第41頁/共88頁經(jīng)膀胱測壓法經(jīng)膀胱測壓法-ORIGINAL KRON TECHNIQUE第42頁/共88頁Malbrain ML, Deeren D, De Potter,et al. Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .第43頁/共88頁v 留置留置Foley尿管，平臥位尿管，平臥位

14、v 回路連接回路連接NS袋袋 (無需肝素無需肝素)v 連接測壓管連接測壓管 ： 2 - way - 連接連接 18 號針頭號針頭 3 - way 連接連接 Y 型管型管 v 測壓前保證尿液引流通暢，膀胱排空，夾閉尿管測壓前保證尿液引流通暢，膀胱排空，夾閉尿管第44頁/共88頁第45頁/共88頁In mmHg (1 mmHg = 1.36 cm H2O)平臥位平臥位呼氣末測量呼氣末測量腋中線為零點腋中線為零點注意事項注意事項30-60 秒平衡時間秒平衡時間 (to allow bladder detrusor muscle relaxation)無腹肌緊張情況下無腹肌緊張情況下第46頁/共88頁

15、第47頁/共88頁IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關概念腹腔高壓的相關概念第48頁/共88頁Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.N = 13第49頁/共88頁N=20adult第50頁/共88頁第51頁/共88頁Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.*l 注射即刻注射即刻注射后注射后5minp胃內(nèi)壓力胃內(nèi)壓力第52頁/共88頁Chiumello et al. Critical Care 2007,

16、11.l 室溫室溫加熱至體溫加熱至體溫第53頁/共88頁第54頁/共88頁 N=132 supine position Three reference levels were studied:恥骨聯(lián)合（恥骨聯(lián)合（the symphysis pubis）胸骨中線（胸骨中線（the phlebostatic axis:(or mid-chest reference level)髂前上嵴腋中線（髂前上嵴腋中線（the midaxillary line at the level of the iliac）第55頁/共88頁第56頁/共88頁23恥骨聯(lián)合恥骨聯(lián)合Symphysis pubis測量 IAP

17、 的傳統(tǒng)位置胸骨中線胸骨中線Phlebostatic axis精確性較差血流動力學監(jiān)測的傳統(tǒng)位置髂前上嵴腋中線髂前上嵴腋中線Mid-axillary line at iliac crest最為精確可重復性好1第57頁/共88頁Journal of Surgical Research 139, 280285 (2007)P12mmHg, PEEP and IAP?第64頁/共88頁CLINICS 2009;64(2):105-12第65頁/共88頁Mild IAHIAH 10%0.0010.0010.0050.0010.1650.001P值CLINICS 2009;64(2):105-12第66

18、頁/共88頁IAH 10%PEEP 15IAH 10%0.0010.0010.0010.165P值CLINICS 2009;64(2):105-12第67頁/共88頁IAH 10%0.0010.0050.0010.001P值p=0.47P0.001CLINICS 2009;64(2):105-12第68頁/共88頁CLINICS 2009;64(2):105-12第69頁/共88頁IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關概念腹腔高壓的相關概念第70頁/共88頁UBP35cmH2OUBP 2

19、635cmH2OUBP 1625cmH2O級級級級級級級級無臨床器官功能損害表現(xiàn)無臨床器官功能損害表現(xiàn)UBP 1015cmH2O出現(xiàn)臨床器官功能損害表現(xiàn)出現(xiàn)臨床器官功能損害表現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)、級患者應進行手術治療。級患者應進行手術治療。 均出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)均出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)Burch JM, Moore EE, Moore FA, et al. Surg Clin North Am 1996; 76:833-842. 第71頁/共88頁第72頁/共88頁第73頁/共88頁IAP monitoring Q1-2 hours for first12 hoursIA

20、P consistently20 mm HgORAPP 50-60 mm Hg?Plus evidence of organ dysfunction/ischemia (ACS)Optimize Abdominal perfusion pressureCareful fluid managementPressorsReduce IAPmeasurements to Q4-6 hoursfor 24 hours“Second Hit” pt. develops new indication for IAPmonitoringIAP remains12 mm HgdiscontinuemonitoringConsider Medical Management Sedation/Neuromuscular blockade Paracentesis of free fluidOther options -Gastric suction, cathartics-Rectal tube/enemas-Continuous filtration-ColloidsSurgical Decompression第74頁/共88頁腹腔減壓術腹腔減壓術胃腸減壓胃腸減壓胃腸動力藥物胃腸動力藥物CRRT灌腸導瀉灌腸導瀉引流腹腔積液引流腹腔積液第75頁/共88頁Balogh, Z, McKinley B