1、胸外科護(hù)理教學(xué)查房乳腺癌患者自我保健與康復(fù)護(hù)理 2016.082016年8月日，在示教室內(nèi)，對(duì)31床病人李玉琪進(jìn)行模擬現(xiàn)場(chǎng)情景護(hù)理查房，所有人員準(zhǔn)備就緒.患者:屈娜護(hù)士長(zhǎng):師慧責(zé)護(hù):陳璽萌護(hù)士1:何佳樂(lè)護(hù)士2:魯圓護(hù)士3:謝浪護(hù)士4:孫莎護(hù)士長(zhǎng)：全世界每年約有120余萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，越有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌，20世紀(jì)以來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率在世界各地均有上升的趨勢(shì)，在我國(guó)、乳腺癌居全身惡性腫瘤第三位，居女性惡性腫瘤第二位，是目前嚴(yán)重威脅女性健康甚至危及生命的常見(jiàn)病。那么，乳腺癌如此高發(fā)，它有哪些高危因素呢?今天我們主要通過(guò)31床病人李玉琪病例的查房一起來(lái)討論學(xué)習(xí)乳腺癌的自我預(yù)防預(yù)保健，提高自檢能

2、力。下面我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小陳匯報(bào)病史。責(zé)護(hù)小陳：左乳一包塊，約黃豆大小，無(wú)疼痛，無(wú)癥狀，未在意，于6月份感覺(jué)病變部位明顯增大，約蠶豆，仍無(wú)觸痛，無(wú)溢液，無(wú)局部紅腫熱痛癥狀。于2016年7月16日9:00患者來(lái)我院就診，門診以“左乳腺包塊”診斷收住我科。該患者入院時(shí)表現(xiàn)出情緒急躁焦慮，睡眠尚可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯下降。入院后查體:雙乳外形正常，乳頭無(wú)內(nèi)陷，于左乳頭上方約3cm可及一約2cm2cm2cm大小包塊，表面欠光滑，周圍界限欠清楚，活動(dòng)度尚可，觸痛陽(yáng)性，表面皮膚未見(jiàn)橘皮樣改變，雙乳頭無(wú)溢液，雙側(cè)腋窩未及明顯腫大淋巴結(jié)。乳腺B超示:左側(cè)乳腺混合回聲包塊，性質(zhì)待定，右側(cè)乳腺聲像圖未見(jiàn)異常

3、。術(shù)前給予全身檢查:心電圖示:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。腹部B超示:膽囊結(jié)石。胸部CT示:右肺下葉少許纖維灶。血?dú)夥治?輕度低氧血癥。腫瘤標(biāo)記物:CA125，CA199稍高。血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，血糖，血凝系列大致正常。情況基本穩(wěn)定。于2016年7月20日在全麻下行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，右側(cè)行單純性包塊切除術(shù)。術(shù)后給予抗感染，止血，對(duì)癥、支持治療，胸壁引流管及腋下引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，傷口給予加壓包扎，患肢予以內(nèi)收抬高，一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，留陪人，持續(xù)吸氧，霧化吸入，監(jiān)測(cè)生命體征，病情監(jiān)測(cè)。現(xiàn)患者為術(shù)后第6天，胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留，傷口愈合佳，患肢功能恢復(fù)良好。護(hù)士長(zhǎng)：乳腺癌的高危因

4、素有家族史，晚孕，月經(jīng)初潮過(guò)早（12歲以前），絕經(jīng)史延遲（52歲以后），肥胖，曾患功能性子宮出血或?qū)m頸癌，卵巢癌等，曾患一側(cè)乳癌，乳腺增生癥，乳房放射性照射等。通過(guò)小李的病史匯報(bào)，我們大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌，她本人也是知道的，我想問(wèn)一下李阿姨，您第一次來(lái)月經(jīng)是多少歲？一般月經(jīng)周期多長(zhǎng)時(shí)間，一般來(lái)月經(jīng)持續(xù)幾天？絕經(jīng)是什么時(shí)候？家族中有無(wú)患同樣疾病的人？患者李阿姨:我第一次來(lái)月經(jīng)是15歲；月經(jīng)一般是30天，每次持續(xù)7天左右；48歲時(shí)絕經(jīng)；我愛(ài)人和我女兒身體很健康，家中沒(méi)有人患這種病；剛開(kāi)始知道我得這個(gè)病的時(shí)候，我整個(gè)人都懵了。護(hù)士1:阿姨，你現(xiàn)在就不要想以前的事情了，您這次手術(shù)做的挺好的

5、，您現(xiàn)在只需要調(diào)整好心態(tài)，養(yǎng)好身體。護(hù)士長(zhǎng):李阿姨的年齡是乳腺癌的高發(fā)年齡期，在我國(guó)乳腺癌有兩個(gè)高發(fā)期，第一高峰期45-50歲，第二高峰期60-70歲。對(duì)于高危人群我們要告知她們經(jīng)常參加體檢，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，而作為女性，我們應(yīng)該注意定期進(jìn)行自查。并掌握自查的方法，現(xiàn)在由護(hù)士2為大家講述如何掌握自檢的方法。護(hù)士2:對(duì)于高危人群我們要告知她們定期進(jìn)行體檢，以便早發(fā)現(xiàn)，早診斷。檢查時(shí)間最好選擇在月經(jīng)周期的7-10日，或月經(jīng)結(jié)束后2-3日，已絕經(jīng)的女性應(yīng)選擇每月固定的1日檢查。阿姨，接下來(lái)我講解一下具體方法，您跟著學(xué)習(xí)一下，以便以后回家了自己檢查。（護(hù)士3帶上乳房模具對(duì)病人進(jìn)行講解和演示）自查者站

6、在鏡子面前，兩臂放松垂直于身體兩側(cè)，向前彎腰或雙手高舉于頭后面，觀察雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，乳頭有無(wú)內(nèi)陷及皮膚顏色變化，然后將一手高舉頭后面，另一手放在對(duì)側(cè)乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無(wú)腫塊（兩手交替換進(jìn)行另一側(cè)檢查）檢查順序?yàn)槿榉客馍舷笙尥庀孪笙迌?nèi)下內(nèi)上 。再檢查兩側(cè)腋窩有無(wú)淋巴結(jié)腫大，最后用拇指和食輕輕指擠壓乳頭檢查有無(wú)溢液。若發(fā)現(xiàn)腫塊和溢液應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。責(zé)護(hù)小陳：也可以在淋浴時(shí)自我檢查，我們先抬高右臂，用左手指腹觸摸右側(cè)乳房的每一部分，輕輕地觸摸皮膚下的任何腫塊或變化，然后抬高左臂，用右手檢查左側(cè)乳房。李阿姨就是在洗澡時(shí)候自己摸到的。護(hù)士長(zhǎng)：大家把乳房的自查回答的非常好。由于乳腺位

7、于體表，一旦發(fā)生病變，易于發(fā)現(xiàn)，因此、乳房的自查對(duì)于每一位女性來(lái)說(shuō)是非常重要的，一般30歲以上的女性最好都能定時(shí)進(jìn)行自查。通過(guò)自查可以觀察雙側(cè)乳腺的發(fā)育情況、外形、大小、位置是否對(duì)稱，乳頭是否在同一水平上，皮膚有無(wú)紅腫、破潰等。那么乳腺癌還有哪些特征變化呢？護(hù)士3:乳腺癌早期一般表現(xiàn)主要是無(wú)痛性單發(fā)小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。到了中晚期表現(xiàn)可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”；腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴管而呈“橘皮樣”改變；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可將乳頭牽向癌腫一側(cè)，進(jìn)而可使乳頭扁平、回縮、凹陷；癌細(xì)胞侵犯大片乳房皮膚時(shí)可出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬小結(jié)

8、節(jié)或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原病發(fā)灶稱“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”；若結(jié)節(jié)彼此融合，彌漫成片，可延伸至背部和對(duì)側(cè)胸壁，致胸壁呈鎧甲狀，病人呼吸受限，稱“鎧甲胸”。并且腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。它的轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，最常見(jiàn)的為腋下淋巴結(jié)腫大，其次為鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；也可有局部擴(kuò)展及血運(yùn)轉(zhuǎn)移。護(hù)士1：有如腫塊呈巖石樣，60%以上的腫塊位于乳腺的外上方，多為單個(gè)，偶見(jiàn)2-3個(gè)，大多形態(tài)不規(guī)則，一般為無(wú)痛性腫塊，但邊界清楚，表面有結(jié)節(jié)感。護(hù)士2：會(huì)出現(xiàn)乳頭溢液，是指非妊娠單側(cè)乳頭溢液，溢液有無(wú)色、乳白色、淺黃色或血性，可呈水樣、漿液樣或膿性，量可多可少，非持續(xù)性，間隔時(shí)間可長(zhǎng)可短。護(hù)士3：乳房

9、有豐富的淋巴網(wǎng)，乳腺癌病人淋巴轉(zhuǎn)移率很高，最常見(jiàn)的為腋下淋巴結(jié)腫大，其次為鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。護(hù)士長(zhǎng)：大家回答的非常好、很全面，因此乳腺癌早期一般表現(xiàn)主要是無(wú)痛性、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)地硬；到了中晚期表現(xiàn)可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”；腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴管而呈“橘皮樣”改變，腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡病質(zhì)等表現(xiàn)。它的轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，可有局部擴(kuò)展及血供轉(zhuǎn)移。當(dāng)然、最后確診還是要進(jìn)行輔助檢查，大家說(shuō)說(shuō)我們一般臨床上要做哪些檢查來(lái)協(xié)助診斷？護(hù)士1:X線鉬靶攝片可作為普查方法，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最有效方法，其準(zhǔn)確率達(dá)90%，表現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或

10、見(jiàn)細(xì)小鈣化灶。X線鉬靶攝片也有它的缺點(diǎn)，即對(duì)于年齡大的婦女，由于腺體萎縮，脂肪增多，對(duì)比度較好，乳腺癌檢出率高；而對(duì)于年輕的婦女，由于腺體致密，對(duì)比度較差，容易漏診。護(hù)士2：我們可以通過(guò)B超來(lái)協(xié)助診斷，它具有無(wú)創(chuàng)、方便、花費(fèi)少的特點(diǎn)，成為臨床乳腺癌診斷的首選方法。B超能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫塊的形態(tài)和質(zhì)地，主要用來(lái)鑒定囊性和實(shí)性病灶，B超對(duì)早期乳腺癌診斷價(jià)值不大。病理學(xué)診斷，這是最可靠的診斷方法，常有術(shù)前乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中腫塊切除冰凍切片檢查。臨床上常用幾種方法結(jié)合診斷。護(hù)士3：我們還可以通過(guò)磁共振（MRI）來(lái)協(xié)助診斷，它是乳房X線鉬靶攝片最重要的無(wú)

11、創(chuàng)性補(bǔ)充手段。適用于X線鉬靶攝片難以定性的病變或致密型乳腺的檢查及乳腺癌術(shù)前術(shù)后評(píng)估。但由于MRI花費(fèi)較高，因此目前尚不能坐位常規(guī)檢查的方法。乳腺癌MRI表現(xiàn)為形狀不規(guī)則腫塊，星芒狀或蟹足樣多見(jiàn)與周圍組織分界不清，有毛刺。護(hù)士長(zhǎng)：目前臨床上常用的輔助檢查主要有：B超、X線鉬靶攝片、乳房MRI、病理學(xué)檢查。而對(duì)于乳腺可疑病灶，最有效的方法是行病理活檢確診。活檢方法主要有：細(xì)針穿刺、粗針穿刺、切開(kāi)活檢，即只切取部分組織進(jìn)行檢查。請(qǐng)問(wèn)高護(hù)士、粗針穿刺活體組織檢查的方法有點(diǎn)是什么？護(hù)士1：粗針穿刺活體組織檢查，是近年來(lái)乳腺癌診斷技術(shù)的新進(jìn)展，是在常規(guī)乳腺X線片診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)乳腺可疑病灶進(jìn)行空心針穿刺

12、，因此又稱空心針穿刺活檢。空心針穿刺針顧名思義，其內(nèi)芯有一真空活檢腔，可切取條狀組織塊，用于組織學(xué)診斷。先進(jìn)的空心穿刺活檢可以實(shí)現(xiàn)電子計(jì)算機(jī)控制的定位和穿刺全自動(dòng)操作，這就大大提高了穿刺的準(zhǔn)確度和檢出率。護(hù)士長(zhǎng)：大量臨床病例證明，對(duì)乳腺癌盡早確診和正確合理的治療至關(guān)重要。現(xiàn)實(shí)生活中因診治不及時(shí)或治療不當(dāng)造成的悲劇數(shù)不勝數(shù)。譬如陳曉旭這位紅樓夢(mèng)中林黛玉的扮演者，先是，在乳房不適的情況下諱疾忌醫(yī)延誤診治，然后在確診為乳腺癌后拒絕一切治療，只是吃吃中藥念念佛經(jīng)，結(jié)果短短7個(gè)月的時(shí)間消香玉隕。與她形成鮮明對(duì)比的是宋美齡，她在1976年確診為乳腺癌后，積極治療，先后2次行根治性手術(shù)，直至2003年去世，

13、總生存期27年。活生生的事實(shí)告訴我們對(duì)于乳腺癌，不一樣的治療，不一樣的結(jié)局。那么，正確的乳腺癌的治療方式是什么呢？護(hù)士2：乳腺癌的治療方法有手術(shù)治療，放療，化療，分子靶向治療，內(nèi)分泌治療。護(hù)士長(zhǎng)：回答得太簡(jiǎn)單了。下面我來(lái)總結(jié)一下：首先因?yàn)槿橄侔┦且环N以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病，因此乳腺癌的治療原則是以局部手術(shù)為主的全身綜合治療。具體的治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療，主要有放療，化療，內(nèi)分泌治療，生物靶向治療，中醫(yī)中藥治療等。放療，化療和中醫(yī)中藥治療，大家都不陌生，我就不多講了。目前、臨床還在應(yīng)用新輔助化療，那么請(qǐng)問(wèn)什么是新輔助化療？護(hù)士3：新輔助化療是指手術(shù)前進(jìn)行的化療，優(yōu)點(diǎn)是作為首

14、次治療腫瘤耐藥性機(jī)會(huì)減少，并可以觀察到腫瘤對(duì)化療藥物的反應(yīng)，便于術(shù)后選擇合適的化療方案，使腫瘤縮小，使原來(lái)不可能手術(shù)切除的腫瘤成為可以切除或使原來(lái)不可以保留乳房的病人贏得保留乳房的機(jī)會(huì)。護(hù)士長(zhǎng)：那內(nèi)分泌治療是怎樣一種治療方式呢？責(zé)任護(hù)士小陳：是指通過(guò)手術(shù)或藥物改變患者的內(nèi)分泌環(huán)境，消除或抑制雌激素對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激作用，以達(dá)到控制或延緩腫瘤發(fā)展的目的。內(nèi)分泌治療的效果與絕經(jīng)情況，激素受體狀況有關(guān)。受體水平陽(yáng)性者可以選擇。護(hù)士長(zhǎng)：生物靶向治療又是怎樣一種治療方式呢？護(hù)士4：生物靶向治療是乳腺癌治療的新進(jìn)展，其機(jī)制是用機(jī)體自身成分或藥物，選擇性作用于腫瘤發(fā)生發(fā)展所必需的分子靶點(diǎn)，干擾腫瘤細(xì)胞形成，并

15、刺激宿主對(duì)腫瘤的防御機(jī)制。例如，針對(duì)Her-2基因的單克隆抗體Herceptin已在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得良好療效。護(hù)士長(zhǎng)：這么多的治療方法都是以手術(shù)為主的，那么目前臨床上展開(kāi)的手術(shù)采用哪些方法？此病人采用的是什么手術(shù)方式？護(hù)士1：目前臨床上采用的手術(shù)方式有乳腺癌根治術(shù)，乳腺癌改良根治術(shù)，保留乳房的乳腺癌根治術(shù)，單純?nèi)榉壳谐g(shù)，部分乳房切除術(shù)。該病人采用的手術(shù)方式是乳腺癌改良根治術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)：近30年來(lái)，隨著放療，化療及內(nèi)分泌治療等綜合治療的不斷進(jìn)展，乳腺癌治療進(jìn)入了保乳手術(shù)的時(shí)代，所謂保乳手術(shù)是指保留乳腺的手術(shù)，其中包括象限切除，區(qū)段切除，局部切除，加上腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后輔以放療，化療及內(nèi)分

16、泌治療等綜合治療。目前保乳手術(shù)已成為歐美國(guó)家早期乳腺癌的首選術(shù)式，在達(dá)到相同治療目的的同時(shí)，保持最佳美容效果，已成為現(xiàn)代乳腺癌外科治療的共識(shí)。講到這里，我們不禁再次為林妹妹感到惋惜，如果她當(dāng)時(shí)知道乳腺癌的手術(shù)治療已經(jīng)有了如此突破性的進(jìn)展，是否會(huì)排除一切顧慮積極配合治療呢？如果是這樣的話，也許今天她已經(jīng)擺脫了紅顏薄命的宿命，仍然快樂(lè)地活著。從剛才對(duì)李阿姨的病史介紹和大家對(duì)患者的了解，那么、針對(duì)李阿姨我們?cè)鯓舆M(jìn)行心理護(hù)理呢？責(zé)任護(hù)士小陳：首先在評(píng)估時(shí)我們要注意了解病人的職業(yè)，文化素質(zhì)，家庭，社會(huì)的支持以及所擔(dān)心的問(wèn)題等方面。該患者既往身體健康，患者入院前自己已經(jīng)知道病理報(bào)告結(jié)果，針對(duì)李阿姨住院時(shí)的

17、表現(xiàn)，我分析患者可能存在以下心理問(wèn)題，第一，“談癌色變”，對(duì)疾病的診斷非常害怕，憤怒，悲觀。第二，害怕手術(shù)。第三，對(duì)必須切除的女性性征感到悲哀，無(wú)法接受，擔(dān)心影響家庭等問(wèn)題。類似這種病人的入院處置，應(yīng)特別注意要掌握與病人溝通技巧，避免太多的說(shuō)教或要求，不要刺激病人，應(yīng)先做李阿姨家人特別是其丈夫的思想工作，讓家屬配合，從行動(dòng)上多給予關(guān)心和鼓勵(lì)，爭(zhēng)取得到李阿姨信任后，再逐步與李阿姨溝通，進(jìn)行心理護(hù)理。主動(dòng)向李阿姨交待手術(shù)配合事項(xiàng)，說(shuō)明手術(shù)治療的必要性及同種病例預(yù)后情況，更多地是在行動(dòng)上多給予關(guān)心及方便。護(hù)士長(zhǎng)：說(shuō)的很好，心理護(hù)理應(yīng)該因人而異，從多渠道了解李阿姨的情況，爭(zhēng)取得到李阿姨家屬及朋友的支持

18、，掌握說(shuō)話藝術(shù)，例如適當(dāng)?shù)匕凳荆膭?lì)等，盡量拉近護(hù)患距離，要讓李阿姨及家屬體會(huì)到我們是真正的關(guān)心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)李阿姨已經(jīng)手術(shù)，李阿姨傷口愈合良好，之前留置傷口引流管2根。請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小劉回答李阿姨術(shù)后我們應(yīng)該給她選擇怎樣的體位，才有利于傷口皮瓣的成活？責(zé)任護(hù)士小陳：麻醉清醒后，改為半臥位，患側(cè)內(nèi)收抬高抬高，前臂自然放于胸前，肩下墊一軟枕，使上臂與胸部呈水平位。護(hù)士長(zhǎng)：為什么要給李阿姨將患肢放置成內(nèi)收抬高位？護(hù)士2：這種體位既可以防止皮瓣張力過(guò)大，保持引流通暢，防止切口發(fā)生死腔，有利于皮瓣成活，也可以增加淋巴及靜脈回流，預(yù)防上肢水腫。護(hù)士長(zhǎng)：李阿姨術(shù)后放置傷

19、口引流管2根，我們?nèi)绾巫o(hù)理它？護(hù)士3：傷口引流管持續(xù)負(fù)壓，一般負(fù)壓為80100毫米汞柱，引流管呈吸癟狀態(tài)，以免因創(chuàng)傷面積血和積液，而導(dǎo)致皮瓣或所植皮片的壞死。觀察引流液的性狀，當(dāng)血液當(dāng)血性液每小時(shí)超過(guò)100毫升時(shí)，應(yīng)警惕活動(dòng)性出血，妥善固定引流管，防止扭曲脫落，尤其應(yīng)注意保持引流管通暢，防止血塊堵塞造成引流不暢。更換引流瓶時(shí)，注意無(wú)菌操作并用雙道止血鉗夾住引流管，防止壓力的逆差造成引流液及氣體的逆流而沖擊皮瓣影響傷口愈合。一般35天后負(fù)壓引流管的引流液24小時(shí)不到1020毫升，皮瓣無(wú)積血積液，即可考慮拔除引流管。護(hù)士長(zhǎng)：為避免患者術(shù)后出現(xiàn)的皮下積液，我們?cè)谧o(hù)理上應(yīng)該如何預(yù)防？護(hù)士4：可以通過(guò)給

20、予加壓包扎傷口，引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，患肢進(jìn)行功能鍛煉時(shí)應(yīng)保持內(nèi)收抬高來(lái)避免李阿姨術(shù)后出現(xiàn)的皮下積液。護(hù)士長(zhǎng)：為什么要給予傷口加壓包扎呢？護(hù)士1：主要是使胸壁皮瓣緊貼胸壁，防止皮瓣松脫，而造成皮下積液，皮瓣壞死等。護(hù)士長(zhǎng)：回答的非常好，大家都要掌握加壓包扎的目的，并向李阿姨及家屬解釋清楚，如有不適時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生不能隨便松開(kāi)腹帶，下面請(qǐng)大家再討論一下術(shù)后，為何禁止在患側(cè)上肢測(cè)量血壓，抽血，靜脈或皮下注射等？護(hù)士2：因?yàn)槿橄侔└问中g(shù)術(shù)中可能對(duì)同側(cè)腋窩，胸部的血管，淋巴管等造成損傷，術(shù)后傷口又需要加壓包扎，患側(cè)上肢血供循環(huán)相對(duì)較差，故不宜行注射及測(cè)量血壓，抽血等。護(hù)士長(zhǎng)：我們教患者手術(shù)后進(jìn)行患肢功

21、能鍛煉，其目的是什么？護(hù)士3：功能鍛煉的目的是為預(yù)防患肢水腫，松解軟化瘢痕組織，預(yù)防瘢痕攣縮引起的患肢功能障礙。護(hù)士長(zhǎng)：李阿姨，您手術(shù)后小陳教你進(jìn)行患肢功能鍛煉的方法了嗎？請(qǐng)您講講好嗎？患者李阿姨：術(shù)后13天可做伸指，握拳，屈腕，屈肘，抬肩等鍛煉，可用患側(cè)手練習(xí)握健身圈，以進(jìn)行上臂的肌肉鍛煉，促進(jìn)淋巴液的回流。拔出引流管后的功能鍛煉以患側(cè)手指摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳部的動(dòng)作，便可用健側(cè)手托住患側(cè)肘部逐漸抬高的訓(xùn)練。拆線后可逐日進(jìn)行手指向上爬墻，練習(xí)梳頭練習(xí)，雙手合并向前，向上伸直練習(xí)，接觸背部練習(xí)，手臂內(nèi)旋外旋練習(xí)，以增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，防止瘢痕攣縮，影響患肢功能的恢復(fù)。護(hù)士長(zhǎng)：李阿姨，您講得很好

22、，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小陳對(duì)李阿姨術(shù)后常規(guī)護(hù)理進(jìn)行總結(jié):1、體位:患者李阿姨術(shù)后麻醉清醒，血壓穩(wěn)定后高坐半臥位，以利于呼吸和引流。患側(cè)肢體內(nèi)收抬高，前壁自然放于胸前，肩下墊于軟枕，使上臂與胸部呈水平位。2、病情觀察:嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，密切查看切口敷料滲血滲液情況，并予以記錄。3、飲食護(hù)理:術(shù)后李阿姨進(jìn)流質(zhì)飲食，于7月25日進(jìn)普食。作為乳腺癌患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)脂肪和糖的攝入。飲食要定時(shí)，定量，少食，多餐，有計(jì)劃地?cái)z入足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，多吃富含維生素A，維生素C的飲食，多吃綠色蔬菜和水果。少吃精米，精面，多吃粗糧，豆類，常吃富含營(yíng)養(yǎng)的干果種子類食物（如葵花子，芝麻，南瓜子，西瓜子，花生，葡萄干，杏干

23、等）。禁食辛辣及刺激性食品，戒煙酒，禁食霉變，腌制，油炸，煙熏，燒烤食品。飲食清淡，營(yíng)養(yǎng)種類豐富，多進(jìn)食水果與綠色蔬菜。禁食辛辣及刺激性食物，如油炸，腌制，燒烤食品。4、用藥護(hù)理:術(shù)后遵醫(yī)囑給予李阿姨抗生素預(yù)防感染，并且給予康艾，重組人細(xì)胞介素，頭孢米諾鈉等抗炎，增強(qiáng)免疫力的藥物。5、心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員及家屬協(xié)助病人調(diào)整好心態(tài)，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)病情恢復(fù)。護(hù)士長(zhǎng):請(qǐng)護(hù)士4來(lái)講一下針對(duì)性傷口護(hù)理及引流管護(hù)理:1、傷口護(hù)理有效包扎:手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積氣。包扎松緊度以能容納一手指、維持正常血運(yùn)，不影響呼吸為宜。如果繃帶過(guò)緊可能會(huì)引起胸悶氣

24、促，還有可能引起壓瘡。如果繃帶過(guò)松，不能很好的起到加壓包扎的作用，可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣松脫而造成皮下積液，皮瓣壞死等。繃帶加壓包扎一般維持7-10天，告知病人加壓包扎的重要性，取得病人配合。包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，瘙癢時(shí)不能將手指伸入敷料下騷抓。若繃帶松脫應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師及時(shí)處理。觀察血液皮瓣循環(huán):注意皮膚顏色及創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣的溫度較健側(cè)略低，顏色紅潤(rùn)，并且與胸壁緊貼；若皮膚顏色暗紅，提示血液循環(huán)欠佳，有可能壞死，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán):若手指發(fā)麻，皮膚發(fā)紺，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。2、引流管護(hù)理:李阿姨術(shù)后有兩個(gè)

25、引流管，1個(gè)胸壁引流管，1個(gè)腋下引流管，有效地排出殘腔內(nèi)的積液，積血，有利于皮瓣愈合。目前李阿姨的胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留。以下是2根引流管的引流情況胸壁引流管引流情況術(shù)后天數(shù)引流量（ml）顏色130血性液225淡血性320淡血性45淡血性55拔除腋下引流管引流情況術(shù)后天數(shù)引流量（ml）顏色1100血性液240淡血性330淡血性445淡血性515淡血性護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):妥善固定引流管:病人臥床時(shí)將其固定于床旁，起床時(shí)固定于上衣。保持引流管通暢:防止引流管受壓和扭曲。引流過(guò)程中若有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁且有波動(dòng)感，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。觀察引流夜的顏色和量:術(shù)后1-2日，每日引流血

26、性液約50-200ml，以后顏色逐漸變淡、減少。拔管:術(shù)后4-5日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10-15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無(wú)空虛感，即可考慮拔管。患者李阿姨于7月25日也就是術(shù)后第5天拔除胸壁引流管，腋下引流管仍保留。護(hù)士長(zhǎng)：很好，還有哪些針對(duì)性護(hù)理？護(hù)士4：1、患側(cè)上肢腫脹的護(hù)理:避免損傷，勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓，抽血，做靜脈或皮下注射等，避免患肢過(guò)度負(fù)重和外傷。保護(hù)患側(cè)上肢:平臥時(shí)患肢下方抬高1015，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，半臥位時(shí)屈肘90放于胸腹部。他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)；避免患肢下垂過(guò)久。2、患側(cè)上肢的功能鍛煉:由于手術(shù)切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受損。為減少和避免術(shù)后殘疾，鼓勵(lì)和協(xié)助病人早期開(kāi)始患側(cè)上肢的功能鍛煉。（護(hù)士4一邊演示一邊講解）術(shù)后24小時(shí)內(nèi):活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后1-3日，進(jìn)行