1、個案護理報告題目：上消化道出血患者個案護理報告姓名：趙志琳專業：護理科室：消化內科二病區工號： 5193上消化道由血患者的個案護理報告【病史介紹】主訴：黑便兩天現病史：患者，女，已婚，兩天前進食粗糙食物（瓜子、花生）后出現黑便， 為糊狀便，每次量約50-100個，一天三次黑便，伴頭暈、乏力，無出汗、暈 厥，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無心慌、胸悶，無發熱，無咳痰、咳喘。 遂就診于當地醫院，入院后給予抑酸，補液，營養支持等治療，未見明顯好 轉，今日又排三次黑便，當地醫院考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，建議到上 級醫院行食管胃底靜脈曲張結扎術，遂就診于我院，急診以“上消化道出血” 收入院。自起病以來

2、，患者未進食，睡眠可，近期體重未見明顯減輕。既往史：患者一年前因腹脹，黑便，就診于山東省立醫院，診斷為“門脈高 壓，腹水，脾大，食管胃底靜脈曲張”。高血壓病史五年收縮壓最高大 150mmHg,自服降壓藥，控制血壓，具體藥物不詳。否認“糖尿病”病史，否 認“肝炎”、“肺結核”，否認重大手術外傷史，否認輸血史，否認食物藥物 過敏史，預防接種史不祥。個人史：出生長大于原籍，否認長期外地居住史，否認疫水疫區接觸史，否認 毒物放射物質接觸史，否認煙酒等不良嗜好。婚育史：月經史14 45 50, 26歲結婚，育有2女1兒，配偶及子女均體 26-28健。家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均體健。【初步診斷

3、】1、上消化道出血2、門脈高壓3、高血壓病【治療方案】 1、消化內科護理常規，一級整體護理，禁飲食2、完善相關檢查: 血常規、凝血五項、生化全項等。3、給予止血，抑酸，降低門靜脈壓力，營養支持等對癥治療。【護理診斷】1 、潛在并發癥：血容量不足。2 、活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關。3 、有受傷的危險：窒息，誤吸。4 、營養失調：與禁食、上腹部脹痛不適有關。5 、 恐懼：與生命或健康受到威脅有關。6 、知識缺乏：缺乏有關引起上消化道出血的疾病知識。【護理目標】1、循環良好，排便已正常。2、活動耐力增加。3、無窒息或誤吸發生。4、營養狀況明顯好轉，無頭暈、乏力。5、焦慮較入院前有好轉。6、

4、患者知曉有關上消化道出血的疾病和預防知識。【護理措施】潛在并發癥：血容量不足。1 、迅速建立靜脈通路，遵醫囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。2、監測呼吸、心率、血壓情況。3、加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環衰竭癥狀。4 、嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電 監護。6、提供舒適的體位。7、嘔血時指導病人漱口，做好口腔護理。活動無耐力1、提供安靜舒適的環境，注意保暖。2、協助病人日常基本生活。3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止

5、后適當室內活動，逐漸增加。5、和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。有受傷的危險：窒息，誤吸1、加強觀察生命體征和嘔吐境況。2、持身心兩方面的休息，減少交流時間。3、指導病人在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一邊，使嘔吐物易于嘔 出，防止窒息。4、病人大量出血時，應及時通知醫生。5、床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。營養失調：與禁食、上腹部脹痛不適有關1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流質，逐漸過渡到正常飲食。2、遵醫囑給予靜脈營養支持。恐懼：與生命或健康受到威脅有關1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓

6、病人對醫護人員產生信任感。3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。4、介紹同室病友、互相交流，加強溝通。5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發展，治療過程。知識缺乏：缺乏有關引起上消化道出血的疾病知識1、教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施2、出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動。3、保持良好的心態和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質。4、在醫生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。【出院指導】1. 應在醫生指導下積極治療原發病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關疾病的病因及誘因，預防，治療知識，以減少自發出血的危險）2. 生活要有規律。飲食要定時有節，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。3. 注意藥物的使用，（一定要遵醫囑用藥，）應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用