1、會計學1惡性間葉組織腫瘤惡性間葉組織腫瘤組織來源組織來源 上皮組織上皮組織 間葉組織間葉組織 發病率發病率 較常見，約為肉瘤較常見，約為肉瘤的的9倍，多見于倍，多見于40歲歲以上。以上。較少見，大多見于青較少見，大多見于青少年。少年。 大體特點大體特點 質較硬、色灰白、質較硬、色灰白、較干燥較干燥 。質軟、色灰紅、濕潤、質軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀魚肉狀 。鏡下特點鏡下特點 多形成癌巢，實質多形成癌巢，實質與間質分界清楚，與間質分界清楚，纖維組織每有增生。纖維組織每有增生。 肉瘤細胞多彌漫分布，肉瘤細胞多彌漫分布，實質與間質分界不清，實質與間質分界不清，間質內血管豐富，纖間質內血管豐富，纖維組織

2、少維組織少 。網狀纖維網狀纖維 癌細胞間多無網狀癌細胞間多無網狀纖維。纖維。 肉瘤細胞間多有網狀肉瘤細胞間多有網狀纖維纖維 。轉移轉移多經淋巴道轉移多經淋巴道轉移 。多經血道轉移多經血道轉移 。1纖維肉瘤（fibrosarcoma） 是肉瘤中常見的一種，其發生部位與纖維瘤相似，以四肢皮下組織為多見。分化好的纖維肉瘤細胞多呈梭形，異型性小，與纖維瘤有些相似；分化差的纖維肉瘤則有明顯的異型性。纖維肉瘤分化好者生長慢，轉移及復發較少見；分化差者生長快，易發生轉移，切除后易復發。2惡性纖維組織細胞瘤 為老年人最常見的軟組織肉瘤。本瘤好發于下肢，其次是上肢的深部組織和腹膜后等處。腫瘤細胞可有多種類型，鏡

3、下，腫瘤細胞類型的多樣性更為明顯，主要為纖維母細胞和組織細胞，此外尚見原始間葉細胞、肌纖維母細胞、黃色瘤細胞和多核瘤巨細胞。異型性往往十分明顯，核分裂像多見。絕大多數腫瘤可見中等量到多量的慢性炎性細胞浸潤。有的區域見纖維母細胞可呈席紋狀排列，被認為有一定診斷價值；有的區域多形性明顯，可見形態怪異具有豐富嗜伊紅胞漿的瘤巨細胞；有的區域粘液變性明顯。此瘤的惡性程度較高，切除后易復發和轉移。3脂肪肉瘤（liposarcoma） 為肉瘤中較常見的一種類型，多發生于大腿及腹膜后的軟組織深部。來自原始間葉組織，極少從皮下脂肪層發生，與脂肪瘤的分布相反。這說明脂肪肉瘤極少是由脂肪瘤惡變而來，而是一開始即具惡

4、性特征。本瘤多見于40歲以上成人，極少見于青少年。 肉眼觀，大多數腫瘤呈結節狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈粘液性外觀，或均勻一致呈魚肉樣。 本瘤的瘤細胞形態多種多樣，可見分化差的星形、梭形、小圓形或呈明顯異型性和多形性的脂肪母細胞，胞漿內可見多少和大小不等的脂滴空泡，也可見分化成熟的脂肪細胞，并常以某種細胞成分為主又分為粘液樣型脂肪肉瘤、圓形細胞型脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤等。后二型惡性程度高，易有復發和轉移。免疫組織化學染色S-100蛋白陽性。 4橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 是較常見而且惡性程度很高的肉瘤。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細胞組成。分化

5、較高者紅染的胞漿內可見縱紋和橫紋，用磷鎢酸蘇木素染色更顯而易見。免疫組化示結蛋白（desmin）和肌紅蛋白陽性（myoglobin）。根據瘤細胞的分化程度、排列結構和大體特點可分為三種類型：(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：是最常見的一類，主要發生于10歲以下的嬰幼兒和兒童。最好發的部位為頭頸（眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等處）、泌尿生殖道及腹膜后。鏡下見腫瘤由未分化和低分化的小圓或卵圓細胞、梭形或帶狀的橫紋肌母細胞組成。以葡萄狀息肉樣腫物突出于粘膜為特點的葡萄狀肉瘤（sarcoma botryoides）亦屬此類型。（2）腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見于1025歲的青少年，發生于四肢者較為多見。鏡下特點為低分化的

6、圓形或卵圓形瘤細胞形成不規則腺泡腔，在腺泡腔可偶見分化較高的橫紋肌母細胞和多核瘤巨細胞。（3）多形性橫紋肌肉瘤：多見于成年人，好發于四肢的大肌肉，特別在大腿更為多見。鏡下見瘤細胞呈明顯異型性，可出現多種形態怪異的橫紋肌母細胞, 胞漿豐富紅染，可見縱紋和橫紋，核分裂像甚多。5平滑肌肉瘤（leimyosarcoma） 較多見于子宮及胃腸，偶可見于腹膜后、腸系膜、大網膜及皮下軟組織。患者多為中老年人。平滑肌肉瘤的瘤細胞呈輕重不等的異型性，核分裂像的多少對判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者，手術后易復發，可經血道轉移至肺、肝及其他器官。免疫組化示結蛋白（desmin）和平滑肌性肌動蛋白（actin

7、）陽性。 6血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管內皮細胞，發生于各器官和軟組織。腫瘤多暗紅或灰白色，易有壞死出血。有擴張的血管時，切面可呈海綿狀。鏡下，分化較好者，瘤組織內血管腔形成明顯，大小不一，形狀不規則，被覆血管腔的內皮細胞大多有不同程度的異型性，可見核分裂像。分化差的血管肉瘤，細胞常呈片團狀增生，形成不明顯、不典型血管腔或僅呈裂隙狀。瘤細胞異型性明顯，核分裂像多見。血管肉瘤的惡性程度一般較高，常在淋巴結及肝、肺、骨等處形成轉移。CD34、八因子陽性。7骨肉瘤（osteosarcoma） 骨肉瘤起源于骨母細胞，是常見于青少年骨的高度惡性腫瘤。生長迅速，常在發現時已由血道轉

8、移至肺。好發于四肢長骨，尤其是股骨下端和脛骨上端。 腫瘤位于干骺端，呈梭形膨大。切面灰白色，魚肉狀，常出血壞死，破壞骨皮質。并侵犯周圍軟組織。鏡下，瘤細胞由異型性很大的梭形或多形性肉瘤細胞組成，瘤細胞可直接形成腫瘤性骨樣組織或骨組織。 腫瘤破壞骨皮質，表面的骨外膜常被掀起，使腫瘤上下兩端的骨皮質和掀起的骨外膜之間形成三角形隆起，X光為codman三角，對診斷起重要作用。8、軟骨肉瘤（chondrosarcoma） 由軟骨母細胞發生的惡性腫瘤，發病率僅次于骨肉瘤。年齡多在40-70歲。好發于盆骨，股骨脛骨和肩胛骨也可發生。腫瘤生長較骨肉瘤慢，轉移也較晚。腫瘤隨血道可轉移至肺、肝、腎和腦。 腫瘤位

9、于骨髓腔，灰白半透明分葉狀，其中可見黃色鈣化和骨化灶。鏡下，軟骨基質內見異型軟骨細胞。 9、骨巨細胞瘤（bone giant cell tumor） 又稱破骨細胞瘤，為一種侵襲性腫瘤。發病率較高，居骨腫瘤第3位。好發于20-40歲，發生在長骨的骨端，股骨下端、脛骨上端和橈骨下端，呈融骨性。病灶內刮除治療后，20-50復發，5-10惡性變，轉為骨肉瘤或纖維肉瘤。瘤組織灰紅色，質軟脆，常伴出血、壞死囊性變，瘤體周圍有菲薄的骨殼。X線見肥皂泡樣陰影。三 神經外胚葉源性腫瘤 1視網膜母細胞瘤 （retinoblastoma） 視網膜母細胞瘤是來源于視網膜胚基的惡性腫瘤，絕大多數發生在3歲以內的嬰幼兒，

10、6歲以上罕見。7在出生時即已存在。此瘤是一種常染色體顯性遺傳性疾病，并有家族史。大多數發生在一側眼，但亦可在雙眼發生。 肉眼觀腫瘤為灰白色或黃色的結節狀腫物，切面有明顯的出血及壞死，并可見鈣化點。腫瘤最初在視網膜上生長，以后向周圍浸潤：向前可侵入玻璃體，進而破壞眼球侵入眶內；向后侵入神經乳頭，并可侵及視神經向眼球后和顱內蔓延。 鏡下見腫瘤由小圓形細胞構成，常只見核而胞漿不明顯。核圓形、深染、核分裂像多見。有的瘤細胞停圍繞一空腔作放射狀排列，形成菊形團。轉移一般不常見，發生時多循血路轉移至骨、肝、肺、腎等處。淋巴道轉移只在眼眶軟組織被累及時才發生，多轉移到耳前及頸淋巴結。預后一般不好，多在發病后

11、一年半左右死亡。偶見自發性消退。 2.黑痣與黑色素瘤 （ 1 ） 皮 膚 黑 痣 （pigmented nevus）：來源于體表基底層的黑色素細胞，為良性增生性病變。可分為交界痣、皮內痣和混合痣三種。（2）黑色素瘤（melanmoa）：又稱為惡性黑色素瘤，是一種能產生黑色素的高度惡性腫瘤，大多見于30歲以上成人，發生于皮膚者以足底部和外陰及肛門周圍多見，可以一開始即為惡性，但通常由交界痣惡變而來。凡黑痣色素加深、體積增大、生長加快或潰破、發炎和出血等常是惡變的象征。此瘤也可發生于粘膜和內臟器官。 黑色素瘤的組織結構呈多樣性，瘤細胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列。瘤細胞可呈多邊形或梭形，核大，常有

12、粗大的嗜酸性核仁，胞漿內可有黑色素顆粒。也有胞漿內沒有黑色素顆粒的黑色素瘤，稱為無黑色素性黑色素瘤，但多巴反應可為陽性。HMB-45、S-100陽性。 黑色素瘤的預后大多很差，晚期可有淋巴道及血道轉移。因此，本瘤早期診斷和及時治療十分重要。四 多種組織構成的腫瘤 有的腫瘤實質由兩種以上不同類型組織構成，稱為混合瘤。最復雜的混合瘤是畸胎瘤，基腫瘤實質由來源于三個胚層的各種組織混雜在一起構成，有如一個畸形的胎兒。還有腎胚胎瘤也是比較多樣的一種腫瘤。癌肉瘤也屬混合瘤之一種。 1. 畸胎瘤（teratoma）畸胎瘤是來源于有多向分化潛能的生殖細胞的腫瘤，往往含有三個胚層的多種多樣組織成分，排列結構錯亂

13、。根據其外觀又可分為囊性及實性兩種。根據其組織分化成熟程度不同，又可分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤二類。 （1）良性畸胎瘤： 多為囊性，故也稱為囊性畸胎瘤，或稱為皮樣囊腫，多見于卵巢。腫瘤多為單房性，內壁為顆粒體，粗糙不平，常有結節狀隆起。有時能見到小塊骨、軟骨等，囊腔內有皮脂、毛發，甚至可見牙。 （2）惡性畸胎瘤：多為實體性，在睪丸比卵巢多見。主要由分化不成熟的胚胎樣組織組成，常見有分化不良的神經外胚層成分，故又稱不成熟型畸胎瘤。本瘤常發生轉移，可轉移盆腔及遠處器官。2.腎胚胎瘤（embryonic tumor of kidney） 亦稱腎母細胞瘤（nephroblastoma）、Wilms瘤。

14、由腎內殘留的未成熟胚胎組織發展而來，多見于5歲以下兒童。腫瘤成分多樣，除見瘤細胞呈巢團狀排列，形成幼稚的腎小球或腎小管樣結構外，間質中可見疏松的粘液樣組織，有時也可見到橫紋肌、軟骨、骨或脂肪組織 3.癌肉瘤（carcinosarcoma） 同一腫瘤中既有癌又有肉瘤成分者稱為癌肉瘤。癌的成分可為鱗狀細胞癌、移行細胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可分為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合。 第八節第八節 腫瘤的病因學和發病學腫瘤的病因學和發病學一、腫瘤發生的分子生物學基礎一、腫瘤發生的分子生物學基礎 （一）原癌基因（一）原癌基因 （二）腫瘤抑制基因

15、（二）腫瘤抑制基因 （三）凋亡調節基因和三）凋亡調節基因和DNA修復調節基因修復調節基因 （四）端粒和腫瘤（四）端粒和腫瘤 （五）多步癌變的分子基礎（五）多步癌變的分子基礎 （一）原癌基因（一）原癌基因 1、原癌基因、癌基因及其產物某些逆轉錄病毒在動物體內可誘發腫瘤，并能在體外轉化細胞，這些能轉化細胞的RNA片段稱為癌基因。以后，在正常細胞的DNA中也發現存在與病毒癌基因完全相同的DNA序列，稱為細胞癌基因，由于其在正常細胞內以非激活形式存在，又稱之為原癌基因。原癌基因可因多種因素的作用被激活稱為癌基因。原癌基因編碼的蛋白質大多數是對正常細胞生長十分重要的細胞生長因子、生長因子受體、重要的信號

16、轉導蛋白質以及核調節蛋白。2、原癌基因的激活原癌基因在環境和遺傳因素的作用下被激活為癌基因。其激活方式點突變、染色體重排、基因擴增、啟動子插入。癌基因編碼的蛋白質與原癌基因的正常產物有量和結構上的不同。可通過各種方式影響靶細胞生長因子增加、生長因子受體增加、產生突變的信號轉導蛋白、產生與DNA結合的轉錄因子。這些癌基因編碼的蛋白質通過改變正常靶細胞的生長與代謝、促進細胞逐漸轉化為腫瘤。（二）腫瘤抑制基因（二）腫瘤抑制基因 是正常細胞分裂、生長的負調節基因，其編碼的蛋白質能抑制細胞生長。其功能的喪失可促進細胞轉化。其失活主要是通過等位基因的2次突變、缺失和甲基化來實現。根據此基因的作用機制分為管

17、理基因和看門基因。前者是通過修復DNA損傷以維持DNA的完整性，后者是抑制帶損傷的DNA的細胞增殖或促進細胞死亡。目前，了解最多的是Rb和P53基因，它們的產物都是調控核轉錄和細胞周期的核蛋白。（三）凋亡調節基因和三）凋亡調節基因和DNA修復調節基因修復調節基因 調節細胞凋亡的基因，bcl-2和bax在細胞內保持平衡。bcl-2蛋白是抑制凋亡，如其增多，細胞將長期存活；bax蛋白是促進細胞凋亡的，如其增多，細胞將進入凋亡。凋亡在腫瘤發生發展過程中起雙重作用。在腫瘤形成前，通過凋亡去除基因受損害或不能修復的細胞，可有效的防止其轉化為惡性腫瘤。而腫瘤形成后因凋亡基因失活或抗凋亡基因功能增強，會使腫

18、瘤迅速生長。DNA修復調節基因存于正常細胞內，如DNA受損嚴重導致細胞凋亡；如此基因突變或缺失，腫瘤發生率高。（四）端粒和腫瘤（四）端粒和腫瘤 控制細胞DNA復制次數的是位于染色體末端的DNA重復系列，稱其為端粒。細胞復制一次，端粒就縮短一點。細胞復制一定次數后，端粒縮短使染色體相互融合，導致細胞死亡。所以端粒稱為細胞的生命計數器。在生殖細胞由于存在端粒酶可使縮短的端粒得以恢復，生殖細胞有強大的復制能力。但多數體細胞不含端粒酶，只能復制50次后而死亡。腫瘤細胞端粒酶的活性較高。因此，抑制腫瘤細胞端粒酶的活性，可給治療腫瘤帶來新的途徑。正常上皮正常上皮過度增生上皮過度增生上皮早期腺瘤早期腺瘤中期

19、腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤晚期腺瘤結腸癌結腸癌APC基因的缺失和突變基因的缺失和突變DNA甲基化的喪失甲基化的喪失Ras基因的突變基因的突變DCC基因的缺失基因的缺失P53基因的缺失基因的缺失（五）多步癌變的分子基礎（五）多步癌變的分子基礎 （五）多步癌變的分子基礎（五）多步癌變的分子基礎 二、腫二、腫 瘤瘤 的的 病病 因因 （一）外環境致癌因素（一）外環境致癌因素 1化 學 致 癌 因 素 （1）直接作用的化學致癌物 （2）間接作用的化學致癌物1）多環芳烴 2) 芳香胺類與氨基偶氮染料 3）亞硝胺類 4）真菌毒素 化學致癌物化學致癌物 易感人群易感人群 誘發的主要腫瘤誘發的主要腫瘤多環芳烴多環芳

20、烴吸煙者、食用熏制魚肉者吸煙者、食用熏制魚肉者 肺癌、胃癌肺癌、胃癌芳香胺芳香胺染料工人、橡膠工人染料工人、橡膠工人 膀胱癌膀胱癌亞硝胺亞硝胺亞硝酸鹽污染食物的食用者亞硝酸鹽污染食物的食用者 食管癌、胃癌食管癌、胃癌黃曲霉毒素黃曲霉毒素B1污染食物的食用者污染食物的食用者 肝細胞性腫癌肝細胞性腫癌石棉纖維石棉纖維 礦工、接觸者礦工、接觸者 肺癌、胸膜間皮瘤肺癌、胸膜間皮瘤氯乙烯氯乙烯 塑料廠工人塑料廠工人 肝血管肉瘤肝血管肉瘤苯苯 橡膠工人、染料工人橡膠工人、染料工人 白血病白血病砷砷 礦工、農藥工人和噴撒者礦工、農藥工人和噴撒者 皮膚癌、肺癌、肝癌皮膚癌、肺癌、肝癌鎳鎳 煉鎳工人煉鎳工人 鼻癌、肺癌鼻癌、肺癌鉻鉻 接觸含鉻氣體者接觸含鉻氣體者 鼻癌、肺癌、喉癌鼻癌、肺癌、喉癌鎘鎘 接觸者接觸者 前列腺癌、腎癌前列腺癌、腎癌 2物理性致癌因素物理性致癌因素 （1）電離輻射 （2）熱輻射的促癌作用 （3）慢性炎性與異物刺激 3病毒和細菌致癌因素病毒和細菌致癌因素 （1）人類乳頭狀瘤病毒 （human papilloma virus， HPV）（2）EpsteinBarr病毒（EBV） （3）乙型肝炎病毒 （hepatitis B virus，HBV） （4）幽門螺桿菌（helicobacter pylori） （二）腫瘤發生