1、骨科圍手術期患者的護理骨科圍手術期患者的護理 陳萍陳萍 2011、9 組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗情感體驗1 1。 世界衛生組織和國際疼痛研究協會世界衛生組織和國際疼痛研究協會疼痛定義及危害疼痛定義及危害傳統的鎮痛理念傳統的鎮痛理念 傳統的觀念認為傳統的觀念認為：l 病人應忍耐疼痛，不要抱怨病人應忍耐疼痛，不要抱怨l 只有重度疼痛才需要處理只有重度疼痛才需要處理l 手術后疼痛是正常的、不可避免的手術后疼痛是正常的、不可避免的1995年年美國疼痛學會美國疼痛學會疼痛是第疼痛是第5大生命體征大生命體征2001年年亞太地區疼痛論壇亞太地區疼

2、痛論壇消除疼痛是患者的基本權利消除疼痛是患者的基本權利2002年年第第10屆國際疼痛學會大會屆國際疼痛學會大會慢性疼痛是一種疾病慢性疼痛是一種疾病 “無痛”的希望醫生患者如何實現“無痛無痛”的理念源自的理念源自疼痛理念的更新疼痛理念的更新理念的更新決定要求的改變理念的更新決定要求的改變疼痛可導致患者產生焦慮、煩躁、失疼痛可導致患者產生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術的預期和術后康復，演變成慢響手術的預期和術后康復，演變成慢性疼痛。性疼痛。社會不斷進步，人們的健康意識逐漸社會不斷進

3、步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質量也提出了更高的要增強，對診療質量也提出了更高的要求求圍術期疼痛管理圍術期疼痛管理骨科圍手術期鎮痛的目的骨科圍手術期鎮痛的目的目的： 減輕術后疼痛，提高患者生活質量1 提高患者對手術質量的整體評價1 使患者更早的開展康復訓練1 降低術后并發癥1當我們有了當我們有了PCA泵、泵、 微創手術、微創手術、 更多選擇的藥物更多選擇的藥物術后鎮痛是否已經達到理想狀態？術后鎮痛是否已經達到理想狀態？心理干預措施心理干預措施術前詳細了解患者的心理活動術前詳細了解患者的心理活動,做好心理疏導，取做好心理疏導，取得患者的信賴得患者的信賴,緩解其緊張情緒緩解其緊張情緒,主動配合

4、治療和主動配合治療和護理護理“并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓其有充分的思并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓其有充分的思想準備想準備向患者講解手術目的向患者講解手術目的!方式方式,及術后注意事項及術后注意事項,尤其尤其是對手術后將會出現怎樣的疼痛是對手術后將會出現怎樣的疼痛,及體位的變動對及體位的變動對疼痛的影響疼痛的影響,心理干預措施心理干預措施說明術后早期正確的訓練方法可以減輕肢體腫脹說明術后早期正確的訓練方法可以減輕肢體腫脹!緩解疼痛緩解疼痛,有利于肢體關節功能恢復有利于肢體關節功能恢復 讓術后效果明顯的患者與術前患者交流讓術后效果明顯的患者與術前患者交流,消除術前消除術前患者的疑慮患者的疑慮

5、,緩解其焦慮程度緩解其焦慮程度,防止不良情緒造成防止不良情緒造成的增敏性疼痛的增敏性疼痛術后護理術后護理注意包扎松緊度注意包扎松緊度,保持舒適的體位保持舒適的體位,給予健側臥位給予健側臥位或平臥位或平臥位,用軟墊抬高患肢。用軟墊抬高患肢。創造整潔、安靜、舒適的病房環境創造整潔、安靜、舒適的病房環境,降低噪音保證降低噪音保證患者有足夠的睡眠患者有足夠的睡眠,以恢復體能。以恢復體能。指導患者學習預防及減輕疼痛的技巧指導患者學習預防及減輕疼痛的技巧,如咳嗽或做如咳嗽或做深呼吸時深呼吸時,用手按住切口用手按住切口,以防牽扯縫線以防牽扯縫線;通過聽音通過聽音樂樂,交談等來分散患者的注意力交談等來分散患者

6、的注意力,降低疼痛敏感度降低疼痛敏感度.藥物干預藥物干預 預防性用藥較疼痛劇烈時用藥量小預防性用藥較疼痛劇烈時用藥量小,鎮痛效果好鎮痛效果好,因此對于明確原因的疼痛因此對于明確原因的疼痛,可預防性應用小劑量止可預防性應用小劑量止痛藥痛藥,以提高鎮痛效果以提高鎮痛效果常見鎮痛藥物分類阿片類非甾體類抗炎藥 曲馬多抗抑郁藥抗驚厥藥 腎上腺素能受體激動劑 局麻藥物糖皮質激素 阿米替林度洛西叮卡馬西平奧卡西平加吧噴丁可樂定 右旋美托咪啶利多卡因普魯卡因布比卡因羅派卡因普瑞巴林文拉法辛WHO WHO 三階梯鎮痛原則三階梯鎮痛原則按WHO三階梯鎮痛療法原則，輕度至中度癌痛病人應采用非阿片類鎮痛藥。其中最主要

7、藥物為非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥不僅對骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜腹膜受壓等產生的原發性癌痛有效，而且對骨轉移性癌痛也能有效鎮痛。 非甾體抗炎藥COX - 1特異性抑制劑 COX 非特異性抑制劑( COX - 2 傾向性抑制劑 COX - 2 特異性抑制劑 保泰松 布洛芬 雙氯芬酸 乙哚乙酸 二氧苯氧苯乙酸 美洛昔康 氯諾昔康 塞來昔布 羅非昔布 吲哚美辛 酮洛芬 選擇性抑制選擇性抑制COX-2酶酶 副作用更少副作用更少 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸

8、COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道胃腸道腎臟腎臟血小板血小板炎癥部位炎癥部位巨噬細胞巨噬細胞滑液纖維細胞滑液纖維細胞XCOX-2抑制劑抑制劑()傳統傳統NSAIDs COX-2抑制劑的優勢抑制劑的優勢胃腸道惡心、嘔吐、胃腸道惡心、嘔吐、胃腸道潰瘍更少胃腸道潰瘍更少不影響出血不影響出血注意具體細節關注危險因素劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛應選擇控緩釋制劑口服首選WHO、EAPC推薦推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服術后疼痛有效管理的術后疼痛有效管理的障礙障礙 傳統的術后鎮痛觀念是傳統的術后鎮痛觀念是按需按需（PRNPRN）給藥）給藥 術后疼痛有效管理的障礙術

9、后疼痛有效管理的障礙 患者擔心告知醫生疼痛被認為是在抱怨患者擔心告知醫生疼痛被認為是在抱怨 擔心對鎮痛藥物產生依賴性擔心對鎮痛藥物產生依賴性 擔心藥物的不良反應擔心藥物的不良反應 按需（按需（PRNPRN）給藥通常需要較長的時間才能實施）給藥通常需要較長的時間才能實施 對政府管理結構限制阿片類藥物使用的顧慮對政府管理結構限制阿片類藥物使用的顧慮 疼痛管理并非是病房中最關注的問題疼痛管理并非是病房中最關注的問題 . 正確的正確的給藥方法給藥方法？按時給藥！按時給藥！無論給藥當時是否存在疼痛無論給藥當時是否存在疼痛均要有規律地均要有規律地“按時按時”（每（每12小時一次）給藥小時一次）給藥而不是只

10、在疼痛時用藥而不是只在疼痛時用藥目的目的：維持有效血藥濃度：維持有效血藥濃度 提高機體的耐受性提高機體的耐受性3鎮痛藥的給藥原則鎮痛藥的給藥原則過量過量鎮痛鎮痛疼痛疼痛持續預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時間時間疼痛發作，需要服止痛藥PRN給藥方案“忍痛忍痛”會影響手術效果嗎？會影響手術效果嗎？ 在醫護人員的指導下盡

11、早進行術后功能鍛煉，可促進患在醫護人員的指導下盡早進行術后功能鍛煉，可促進患處血液循環，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關節處血液循環，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關節僵硬，促進骨折愈合。但是，患者往往會在運動時感到僵硬，促進骨折愈合。但是，患者往往會在運動時感到疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導致肢體僵硬、疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導致肢體僵硬、萎縮影響手術效果。萎縮影響手術效果。 患者不要盡量忍痛，應該積極尋求醫生護士幫助，必要患者不要盡量忍痛，應該積極尋求醫生護士幫助，必要時在鎮痛藥物配合下，積極進行功能鍛煉。功能鍛煉是時在鎮痛藥物配合下，積極進行功能鍛煉。功能鍛煉是長期過

12、程，即使在出院之后，也按照醫生要求堅持進行長期過程，即使在出院之后，也按照醫生要求堅持進行。會！會！ 如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續的疼痛刺激可引起中樞如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構神經系統發生病理性重構1 1 急性疼痛可能發展為難以控制的慢性疼痛急性疼痛可能發展為難以控制的慢性疼痛1 1影響患者軀體和社會功能影響患者軀體和社會功能1延長住院時間延長住院時間1增加醫療費用增加醫療費用1影響患者正常生活和社交活動影響患者正常生活和社交活動1疼痛危害疼痛危害疼痛的處理目的疼痛的處理目的解除或緩解疼痛解除或緩解疼痛1改善功能改善功能1減少

13、藥物的不良反應減少藥物的不良反應1提高生活質量，包括身體狀態、精神狀態的改提高生活質量，包括身體狀態、精神狀態的改善。善。 1疼痛的處理原則疼痛的處理原則重視健康宣教重視健康宣教選擇合理評估選擇合理評估注重個體化鎮痛注重個體化鎮痛疼痛一旦變成慢性，治療將更加困 難，早期治療疼痛十分必要。對于術后疼痛的治療，提倡超前鎮痛，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療。盡早治療疼痛盡早治療疼痛提倡多模式鎮痛提倡多模式鎮痛優點：優點： 將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮或相加作用或相加作用單一用藥的單一用藥的對藥物的對藥物的 加快起效時間和延長鎮痛時間加快起效時間和延長鎮痛

14、時間圍手術期鎮痛的五要素圍手術期鎮痛的五要素疼痛宣教疼痛宣教合理評估疼痛合理評估疼痛多模式鎮痛多模式鎮痛個體化鎮痛個體化鎮痛超前鎮痛超前鎮痛骨科常見疼痛專家處理建議骨科常見疼痛專家處理建議常見骨科手術的術后疼痛程度常見骨科手術的術后疼痛程度疼疼 痛痛 程程 度度骨骨 科科 手手 術術 類類 型型輕輕 度度 疼疼 痛痛關節清洗術，局部軟組織手術，內固定取出等關節清洗術，局部軟組織手術，內固定取出等中中 度度 疼疼 痛痛關節韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等關節韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等重重 度度 疼疼 痛痛骨腫瘤手術，關節置換術，骨折內固定術，截肢術骨腫瘤手術，關節置換術，骨折內固定術，截肢術等等中華醫學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81多模式鎮痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯合應用；(3)個體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。術前疼痛評估包括相關病史，藥物