1、抗心律失常藥PQRSPPPPPT緩慢型：竇性心動過緩，緩慢型：竇性心動過緩， 房室傳導阻滯；異丙腎上腺素或阿房室傳導阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療托品治療 房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房 撲撲動、陣發性室上性心動過速、室性早搏、室顫動、陣發性室上性心動過速、室性早搏、室顫 外外內內Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A- 普通細胞（非自律性細胞，工作細胞），普通細胞（非自律性細胞，工作細胞）， 包括心房肌和心室

2、肌。包括心房肌和心室肌。 分化的心肌細胞（自律細胞），包括竇房結、分化的心肌細胞（自律細胞），包括竇房結、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細心肌細胞分類胞分類K+靜息膜電位靜息膜電位(resting membrane potential)Cl-離子通道開放，陽離子內流離子通道開放，陽離子內流去極去極 陽離子外流陽離子外流復極復極去去極極0+30mv-90-70復復極極動作電位時程動作電位時程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影響，膜電位恢復所需時間外流速度的影響，膜電位

3、恢復所需時間4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+ + 內流內流0+302相：相： IkK+外流，外流，Ca+、 Na+內流內流3相：相： Ik大量大量K+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暫外流短暫外流-70APD自律細胞自律細胞4 4相不穩定相不穩定自動緩慢去極化。自動緩慢去極化。自律細胞自律細胞4 4相復極完相復極完畢所達到的最大膜畢所達到的最大膜電位：最大舒張期電位：最大舒張期電位（電位（MDPMDP）非自律非自律細胞細胞自律自律細胞細胞SA/AV結結 靜息電位（靜息電位（RP）極化：膜內較膜外負）極化：膜內較膜外負 90mv(心室肌

4、、蒲氏纖維心室肌、蒲氏纖維) 動作電位動作電位 （action potential, AP）先除極后復極）先除極后復極 0相（快速除極）相（快速除極）Na+內流內流 1相（快速復極初期）相（快速復極初期）K+ 短暫外流短暫外流 2相（緩慢復極）相（緩慢復極）Ca2+、Na+（少量）內流，（少量）內流， K+外流外流 3相（快速復極末期）相（快速復極末期）K+外流外流 4相（靜息期）相（靜息期） 非自律細胞非自律細胞靜息電位靜息電位自律細胞自律細胞 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）最大舒張期電位（最大舒張期電位（MDPMDP）NaNa+ +外流，外流，K K+ +內流內流恢復原來極化狀態恢復原

5、來極化狀態正常心肌電生理正常心肌電生理離子通道離子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道通道心房肌、心室肌、蒲心房肌、心室肌、蒲氏纖維氏纖維 竇房結、房室結、竇房結、房室結、病變心肌病變心肌 膜電位膜電位 大（大（-80-80 -95 mV -95 mV） 小（小（ -50-50 -70 mV -70 mV） 0 0相相 快快NaNa+ +內流為主內流為主 慢慢CaCa+內流內流 去極快去極快 去極慢去極慢 傳導傳導 快快 (0.44.0 m/s) 慢慢 (0.020.05 m/s) 4 4相相 Na+Na+內流內流 CaCa+內流內流 K K+ +外流外流 K K+ +外流外流 (membr

6、ane responsiveness)刺激后所誘發的刺激后所誘發的0 0期上期上 升最大速度升最大速度V Vmaxmax水平之間的關系，水平之間的關系，反映傳導速度。反映傳導速度。膜電位與傳導速度的關系膜電位與傳導速度的關系 膜反應膜反應 膜電位膜電位 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 傳導傳導V V 高高 大大- -負值大負值大 快快 大大 快快 低低 小小- -負值小負值小 慢慢 小小 慢慢 藥物降低膜反應性藥物降低膜反應性減慢傳導速度減慢傳導速度1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100各時相離子（各時相離子（K K+ +、NaNa+ +、CaCa

7、+ + ）的變化與心肌的自律性、傳導）的變化與心肌的自律性、傳導性、心肌收縮力、有效不應期（性、心肌收縮力、有效不應期（ERPERP）及動作電位時程（）及動作電位時程（APDAPD）的關系：的關系：TP1TP1TP2TP2n自律性自律性或異常：或異常： 交感神經功能亢進：交感神經功能亢進：竇房結起搏點沖動發放加速竇房結起搏點沖動發放加速 竇性心動過速竇性心動過速 竇房結功能竇房結功能或潛在起搏點自律性或潛在起搏點自律性：異位起搏點沖動異位起搏點沖動的形成的形成 早搏早搏 非自律細胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：非自律細胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 靜息電位靜息電位-60mV時，亦能出現自律性異常時

8、，亦能出現自律性異常 后去極后去極 發生時間發生時間 機制機制 處理處理 早后去極早后去極 4相之前相之前 Ca2+內流內流 抑抑Ca2+內流內流 遲后去極遲后去極 4相相 Ca2+內流內流 抑抑Ca2+、 Na+短暫內流短暫內流 Na+內流內流 后去極特點：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電后去極特點：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電 位不穩定，易致異常沖動發放：觸發活動位不穩定，易致異常沖動發放：觸發活動 后去極（后去極（afterdepolarization）：）：在在0 0相去極化以后發生的去相去極化以后發生的去極，易引起期前興奮。極，易引起期前興奮。觸發活動（觸發活動（trigge

9、red activity）早后除極早后除極遲后除極遲后除極（1 1）單向傳導阻滯：）單向傳導阻滯：心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近細胞不應期不一致，或由病變引起傳導遞減。近細胞不應期不一致，或由病變引起傳導遞減。（2 2）折返激動：）折返激動：沖動經傳導通路折回原處而反復運行，引沖動經傳導通路折回原處而反復運行，引起心律失常。起心律失常。單次折返：單次折返：期前收縮期前收縮早博。早博。 連續折返：連續折返：心動過速，撲動或顫動。心動過速，撲動或顫動。單向單向阻滯阻滯21單向阻滯單向阻滯和折返和折返21正常沖動傳導正常沖動傳導21單向阻滯的單向阻滯的消除（消

10、除（）雙向阻滯雙向阻滯（）213 3、消除折返、消除折返（一）改變傳導性：（一）改變傳導性： 加快傳導而消除單向阻滯：加快傳導而消除單向阻滯：0 0相相NaNa+ +的內流的內流，膜反應性膜反應性減慢傳導而使單向阻滯減慢傳導而使單向阻滯 變成雙向阻滯變成雙向阻滯Lidocaine，Phenytoin sodium2、減少后去極與觸發活動、減少后去極與觸發活動0 0相相NaNa+ +的內流的內流，膜反應性膜反應性 QuinidineSodium channel blockers -blockers propranolol Increased APD drugs amiodarone Calciu

11、m channel blockers verapamil一、一、類藥類藥鈉通道阻斷藥鈉通道阻斷藥（一）（一）AA類藥物：類藥物：中度抑制中度抑制NaNa+ +內流內流 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體奎尼丁藥理作用奎尼丁藥理作用治療量治療量:抑抑4相相Na+、Ca+內流內流,自律性。自律性。對正常竇房結：對正常竇房結： 自律性影響不明顯；竇房自律性影響不明顯；竇房結功能不全時：結功能不全時： 明顯抑制自律性。明顯抑制自律性。奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及奎尼丁對

12、心肌動作電位、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100A 動作電位時相動作電位時相QSTB B 相應的心電圖相應的心電圖RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反應性降低膜反應性延長延長ERPERP、APDAPD延長延長Q-TQ-T間期間期QRSQRS波加寬波加寬：給藥前：給藥前：給藥后：給藥后體內過程體內過程n口服口服F F為為70%70% 80%80%，30 min30 min出現作用，出現作用，2 2 3h3h作用最強作用最強n血漿蛋白結合率為血漿蛋白結合率為80%80%n心肌濃度心肌濃度

13、=10=10血藥濃度血藥濃度n肝臟代謝，活性物（三羥奎尼丁）肝臟代謝，活性物（三羥奎尼丁）n酸性尿中排泄酸性尿中排泄臨床應用臨床應用 廣譜，各種快速型心律失常廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快發生率：發生率：1/31/3，安全范圍窄，安全范圍窄1.1.栓塞：栓塞：竇性復律，收縮力竇性復律，收縮力心房附壁栓子脫落心房附壁栓子脫落2.2.金雞鈉反應：金雞鈉反應：胃腸、胃腸、CNSCNS反應（反應（耳鳴、聽力耳鳴、聽力， 視力模糊、暈厥等）視力模糊、暈厥等）3.3.低血壓低血壓（阻斷（阻斷 受體）受體）4.4.其他：其他：藥熱，血小板

14、藥熱，血小板，易引起地高辛中毒，易引起地高辛中毒5.5.房室及室內傳導阻滯房室及室內傳導阻滯治療濃度：治療濃度：心室內傳導減慢，心室內傳導減慢，QRSQRS波延長波延長50%50%， 為中毒，應減量為中毒，應減量6.6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴重心動過速型心律失常奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴重心動過速型心律失常暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內彌漫性傳導阻滯暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內彌漫性傳導阻滯眾眾多異位節律點發放沖動所致多異位節律點發放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、 異丙腎上腺素、乳酸鈉異丙腎上腺素、乳酸鈉n用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強

15、心甙用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙n苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用u奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BPn禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒和過敏禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒和過敏病人。病人。n慎用于心衰及低血壓慎用于心衰及低血壓電生理特點：電生理特點：1 1、輕度阻、輕度阻Na+ 內流內流, ,促促K+外流外流 2 2、相對延長、相對延長ERP 3 3、浦氏纖維對其敏感、浦氏纖維對其敏感只對室性只對室性心律失常有效心律失常有效 （窄譜）（窄譜）利多卡因利多卡因（Lidocaine）藥理作用藥理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4 4相坡度，相坡度

16、，浦氏纖維自律性浦氏纖維自律性） 2 2、改善傳導性：、改善傳導性：細胞外細胞外K+低時促低時促K+外流致超極化外流致超極化 加快傳導加快傳導消除折返消除折返 心肌梗死區能減慢傳導心肌梗死區能減慢傳導消除折返消除折返 高濃度時或細胞外高高濃度時或細胞外高K+減慢傳導減慢傳導 3 3、ERPERP相對延長相對延長利多卡因對心肌利多卡因對心肌APAP、心電圖及、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100動作電位時相動作電位時相QST相應心電圖相應心電圖Q-TQ-TRERPAPD體內過程體內過程

17、首關效應明顯口服無效。靜注維持首關效應明顯口服無效。靜注維持101020 min20 min，需靜滴給藥，需靜滴給藥后后5 5 7h7h達穩態血藥濃度。達穩態血藥濃度。高效、快效、短效、安全高效、快效、短效、安全不良反應不良反應 1 CNS1 CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐， 呼吸抑制。呼吸抑制。 2 2 大劑量：大劑量：Bp，竇性停博。，竇性停博。 3 II3 II、IIIIII房室傳導阻滯禁用房室傳導阻滯禁用臨床應用臨床應用 室性心律失常。（房性無效）室性心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發的室性心律失常的首選藥。急性心肌梗塞伴發的室性心律失常的首選藥

18、。作用特點：作用特點：1. 1. 對心肌作用類似對心肌作用類似lidocainelidocaine 2. 2. 與強心苷競爭與強心苷競爭NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶，使強酶，使強 心苷從酶中脫下，恢復酶的活性，抑制心苷從酶中脫下，恢復酶的活性，抑制 強心苷中毒所致的遲后除極及觸發活動強心苷中毒所致的遲后除極及觸發活動 （對抗強心苷中毒所致（對抗強心苷中毒所致ArrArr） 3. 3. 肝藥酶誘導劑，加速強心苷的代謝。肝藥酶誘導劑，加速強心苷的代謝。應用：應用：主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心臟病手術后室性心律失常也可用

19、于麻醉、心臟病手術后室性心律失常不良反應：不良反應：見抗癲癇藥見抗癲癇藥 細胞膜細胞膜-90 mv鈉鉀泵鈉鉀泵Na+K+1 1化學結構與利多卡因相似，故其作用與應用化學結構與利多卡因相似，故其作用與應用 均與利多卡因相似均與利多卡因相似2 2特點：特點： 口服有效，常用于維持利多卡因的療效，口服有效，常用于維持利多卡因的療效， 對室性心動速型心律失常有效率約對室性心動速型心律失常有效率約505060%60% 較持久（較持久（6 68h8h），對利多卡因治療無效者），對利多卡因治療無效者 可能有效可能有效注意：對重度心衰、心源性休克、緩慢型注意：對重度心衰、心源性休克、緩慢型ArrArr及及 心

20、內傳導阻滯者忌用心內傳導阻滯者忌用 （三）（三）CC類藥物：類藥物：重度阻滯重度阻滯NaNa+ +通道通道氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮應用：應用：( (廣譜廣譜) )類似類似Quinidine。近年報導本類藥可近年報導本類藥可致心律失常，致心律失常，死亡率，應慎用。死亡率，應慎用。普羅帕酮（普羅帕酮（Propafenone）（心律平）（心律平）12阻斷心臟阻斷心臟 1 1受體受體阻斷阻斷Na+通道通道促進K+外流：APDERPAPDERP，大劑量則明顯延長之（阻斷Na+通道,膜穩定作用） ERPERP 使4相K+外流 傳導 Na+、Ca+內流 自律性 1-受體阻滯 心力 心

21、率二、二、類藥類藥腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥其它室上性其它室上性ArrArr或合并有高血壓、心絞痛的患者或合并有高血壓、心絞痛的患者普萘洛爾（普萘洛爾（Propranolol）（心得安）（心得安）藥理作用 抑制多種離子通道：抑制多種離子通道：K K+ +（主）、（主）、 NaNa+ +、CaCa2+ 2+ 通道；通道； 阻斷阻斷 、受體受體 1 1、自律性、自律性：竇房結、浦肯野纖維竇房結、浦肯野纖維 2 2、傳導、傳導：房室結、浦肯野纖維（房室結、浦肯野纖維（Na+、K+通道）通道） 3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纖（阻心房和浦肯野纖（阻K+通道）通道） 4 4、阻斷、阻斷 、 受體受體（非競爭性），松弛血管平滑（非競爭性），松弛血管平滑 肌肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量，擴冠脈，減少心肌耗氧量 胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特點 慢效、長效、廣譜慢效、長效、廣譜不良反應不良反應1 1甲狀腺功能亢進或低下：發生率約甲狀腺功能亢進或低下：發生率約9%9% 因含碘過多（因含碘過多（37.2%37.2%）之故；碘過敏）之故；碘過敏2 2角膜黃色斑：不影響視力，