1、1實實 驗驗 診診 斷斷（血液學）（血液學） 江西省人民醫院江西省人民醫院 伍伍 柏柏 青青2概概 念念 實驗診斷（實驗診斷（laboratory diagnosis）是指在認真詢問病史、體格檢查的基礎上，從病人的實際出發，合理選用檢驗項目；臨床實驗室運用生物學、免疫學、化學、血液學、細胞學、病理學及其他檢驗學技術，對病人的血液、體液、分泌物、排泄物及組織細胞等進行檢驗，以獲得病原體、病理變化及臟器功能狀態等資料；醫生通過對臨床實驗室分析所得到的信息與臨床醫學的理論和實踐相結合，進行綜合分析，從而協助臨床進行診斷、觀察病情、制定防治措施和判斷預后的方法。內內 容容血液學檢驗血液學檢驗體液與排泄

2、物檢驗體液與排泄物檢驗生化學檢驗生化學檢驗免疫學檢驗免疫學檢驗病原學檢驗病原學檢驗34u為疾病診斷和鑒別診斷提供依據為疾病診斷和鑒別診斷提供依據u為療效觀察和預后判斷提供依據為療效觀察和預后判斷提供依據u為公共衛生和預防疾病提供資料為公共衛生和預防疾病提供資料u為臨床研究和基礎研究提供手段為臨床研究和基礎研究提供手段u為健康普查和健康咨詢提供服務為健康普查和健康咨詢提供服務應應 用用 5現現 狀狀u儀器的自動化儀器的自動化u試劑的多樣化試劑的多樣化u方法學的標準化方法學的標準化u分子生物學實驗技術的崛起分子生物學實驗技術的崛起u實驗的質量控制和系統評估實驗的質量控制和系統評估u高層次實驗技術人

3、才的培養高層次實驗技術人才的培養u循證實驗醫學的問世循證實驗醫學的問世實驗診斷的臨床應用和評價實驗診斷的臨床應用和評價n正確選擇實驗室檢查項目正確選擇實驗室檢查項目n檢驗結果的解釋與臨床的結合檢驗結果的解釋與臨床的結合67第十三章第十三章 血液學檢查血液學檢查8第一節第一節 血液一般檢測血液一般檢測 一、紅細胞參數檢測紅細胞參數檢測紅細胞參數檢測項目主要包括：紅細胞參數檢測項目主要包括：紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白測定（Hb）、紅細胞比容（Hct）、平均紅細胞容積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細胞體積分布寬度（RDW）、網織紅細胞計數（RC

4、）等。 9 （一）紅細胞計數和血紅蛋白測定（一）紅細胞計數和血紅蛋白測定正常紅細胞呈雙凹圓盤形，血涂片中見到圓形，大小較一致，直經6-9um，平均7.5um，邊緣部厚度約2um，中央約為1um，染色后四周呈淺桔紅色，面中央呈淡染區（又稱中央蒼白區）約占RBC直徑的1/3-2/5。 10【參考范圍參考范圍】11【臨床意義臨床意義】 1、紅細胞及血紅蛋白減少、紅細胞及血紅蛋白減少：指單位容積血液中紅細胞數及血紅蛋白量低于參考范圍低限，通常稱為貧血貧血（anemia）。一般來講，健康成人紅細胞數（106/ul）與血紅蛋白（g/dl）比例約為1：3，兩者大致呈平行的關系。貧血發生時，兩者可平行減少，或

5、減少程度也可不一致，如缺鐵性貧血時，血紅蛋白減少比紅細胞數減少明顯；巨幼貧時，紅細胞數減少比血紅蛋白減少明顯。故同時觀察紅細胞數及血紅蛋白量對診斷更有意義。12臨床上根據血紅蛋白減低的程度將貧血分為四級臨床上根據血紅蛋白減低的程度將貧血分為四級輕度輕度：血紅蛋白男性低于120g/L，女性低于110g/L，但高于90g/L ；中度中度：血紅蛋白9060g/L；重度重度：血紅蛋白6030g/L；極重度極重度：血紅蛋白低于30g/L。13 （1）生理性減少生理性減少：嬰幼兒從出生3個月起至15歲以前的兒童，因生長發育迅速，血容量急劇增加而造血原料相對不足，紅細胞及血紅蛋白一般比正常成人低10%20%

6、；部分老年人骨髓造血組織逐漸減少，其造血功能明顯減退；妊娠中、晚期為適應胎盤血循環的需要，血容量劇增而引起血液稀釋，均可使紅細胞數及血紅蛋白減少，稱為生理性貧血生理性貧血。14 （2）病理性減少病理性減少： 紅細胞生成減少紅細胞生成減少，見于造血原料不足（如IDA、巨幼貧），造血功能障礙（AA、白血病），慢性系統性疾病（慢性感染、惡性腫瘤、慢性腎病）； 紅細胞破環過多紅細胞破環過多，見于各種溶貧（PNH、G6-PD缺乏、異常血紅蛋白病、免疫溶血性貧血）和脾亢； 失血失血。15 2、紅細胞及血紅蛋白增多、紅細胞及血紅蛋白增多：指單位容積血液中紅細胞數及血紅蛋白量高于參考范圍高限。一般認為經多次檢

7、查成年男性紅細胞6.001012/L，血紅蛋白170 g/L；成年女性紅細胞5.501012/L，血紅蛋白160 g/L時為增多。 （1）、相對性紅細胞增多）、相對性紅細胞增多：是由各種原因導致的血漿量減少，使紅細胞相對性增多，多為暫時性。常見的脫水狀態見于劇烈嘔吐，嚴重腹瀉，大面積燒傷，多汗、多尿等。16 （2）絕對性紅細胞增多）絕對性紅細胞增多： 繼發性繼發性 血中紅細胞生成素增多（EPO） 生理性增多生理性增多 見于胎兒、新生兒、高原地區居民、劇烈的體力勞動和體育活動及情緒激動等，因缺氧紅細胞生成素代償性增加所致。 病理性增多病理性增多 見于嚴重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺氣腫、肺心病、

8、某些發疳性先心，由于長期缺氧，其RBC可在7.5 8.51012/L，HGB在180 240g/L；亦見于某些腫瘤如肝細胞癌、卵巢癌、腎癌、腎胚胎瘤等。17 原發性（真性紅細胞增多癥）原發性（真性紅細胞增多癥） 病因不明的以紅細胞增多為主的骨髓增殖性疾病，其特點是紅細胞持續性顯著增多，可高達7.010.01012/L，HGB在170250g/L，全身血容量也增加，WBC和PLT也有不同程度的增多。18 （二（二) )紅細胞形態檢查紅細胞形態檢查 1 1、紅細胞大小方面、紅細胞大小方面u正常紅細胞正常紅細胞(normocyte)(normocyte)平均直徑平均直徑7.5um7.5um；u小紅細

9、胞小紅細胞(microcyte)(microcyte)直徑直徑6um10um10um；u巨紅細胞巨紅細胞(megalocyte)(megalocyte)和超巨紅細胞和超巨紅細胞(extra (extra megalocyte)megalocyte)前者直徑前者直徑15um15um，后者，后者20um20um；u紅細胞大小不等紅細胞大小不等(anisocytosis)(anisocytosis)指紅細胞之間指紅細胞之間直徑相差懸殊直徑相差懸殊( (相差一倍以上相差一倍以上) )的情況，常見各種的情況，常見各種增生性貧血，尤其是巨幼細胞性貧血。增生性貧血，尤其是巨幼細胞性貧血。19大紅細胞大紅細胞

10、小紅細胞小紅細胞紅細胞大小不一紅細胞大小不一20 2.2.紅細胞內血紅蛋白含量改變紅細胞內血紅蛋白含量改變（1）正常色素性(normochromic)：見于急性失血、再生障礙性貧血、白血病等。（2）低色素性(hypochromic)：見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵幼粒細胞性貧血，某些血紅蛋白病。（3）高色素性(hyperchromic)： 最常見于巨幼細胞性貧血。（4）多色性(polychromatic)：剛脫核而尚未完全成熟的紅細胞，體積較大。正常人外周血占1%左右。尤見于溶血性或急性失血性貧血。（5）細胞著色不一（anisochromia）：雙形性貧血（dimorphic ane

11、mia）,多見于鐵粒幼紅細胞性貧血。 21【臨床意義臨床意義】 利用形態學對貧血進行分類利用形態學對貧血進行分類223 3紅細胞形狀改紅細胞形狀改變變 （1）球形紅細胞(spherocyte)：見于遺傳性和獲得性球形細胞增多癥（如自身免疫溶血性貧血或直接理化損傷如燒傷等）。23 （2 2） 橢圓形紅細胞橢圓形紅細胞(elliptocyte)(elliptocyte)：見于遺傳性橢圓形細胞增多癥、大細胞性貧血；偶見于缺鐵性貧血、骨髓纖維化、巨幼細胞貧血、鐮形細胞性貧血。正常人血液約占1%。24 （3 3）靶形細胞）靶形細胞(target cell)(target cell)：常見于各種低色素性貧

12、血、尤見于珠蛋白生成障礙性貧血、HbC病，及阻塞性黃疸、脾切除后。25 （4 4）口形紅細胞）口形紅細胞(stomatocyte)(stomatocyte)：常見于口形紅細胞增多癥，小兒消化系統疾患引起的貧血及酒清中毒、某些溶血性貧血、肝病。26 （5 5） 鐮形紅細鐮形紅細胞胞(sickle (sickle cell)cell)：鐮狀細胞貧血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的條件下，可有大量鐮狀紅細胞。27 （ 6 6 ） 棘 紅 細 胞） 棘 紅 細 胞(acanthocyte)(acanthocyte)：見于遺傳性或獲得性-脂蛋白缺乏癥；于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。 棘紅細

13、胞應與皺縮紅細胞（也稱鋸齒狀 紅 細 胞 ） 區 別（crenated cell, echinocyte）。28 （7 7）新月形紅細胞（）新月形紅細胞（meniscocytemeniscocyte）：見于某些溶血性貧血（如陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥），其意義不明。正常人無。29 （8 8）淚滴形紅細）淚滴形紅細胞（胞（tear drop tear drop cellcell）：）：可能是細 胞 內 含 有Heinz小體或包涵體所致。見于貧血、骨髓纖維化癥，偶見正常人。30 （9 9）緡錢狀紅細胞）緡錢狀紅細胞(rouleaux formation)(rouleaux formation)：見于

14、血漿中纖維蛋白原和免疫球蛋白增高性等疾病。 （1010）裂紅細胞）裂紅細胞(schistocyte)(schistocyte)：紅細胞碎片（cell fragments），有各種形態如刺形(burr)、盔形(helmet)等。見于彌漫性血管內凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血、巨幼細胞性貧血、嚴重燒傷。正常人2%。 （1111）紅細胞形態不整）紅細胞形態不整(poikilocytosis) (poikilocytosis) 在某些感染或嚴重貧血時多見，最常見于巨幼細胞性貧血。31（1212）雙相性紅細胞）雙相性紅細胞32球形紅細胞球形紅細胞橢圓形紅細胞橢圓形紅細胞口形紅細胞口

15、形紅細胞靶形紅細胞靶形紅細胞鐮狀紅細胞鐮狀紅細胞水滴紅細胞水滴紅細胞33 （1 1）嗜堿性點彩紅細胞（）嗜堿性點彩紅細胞（basophilic basophilic stippling cellstippling cell）：）：重金屬損傷細胞膜使嗜堿性物質凝集。嗜堿性物質變性，血紅蛋白合成過程中，原卟啉與亞鐵結合受阻，以鉛的作用最為明顯，常作為鉛中毒診斷篩選指標。 4 4紅細胞內出現異常結構紅細胞內出現異常結構34（2 2）有核紅細胞）有核紅細胞(nucleated (nucleated erythrocyte) erythrocyte) 即幼稚紅細胞。正常時，1周之內嬰幼兒血片中可見到少量

16、有核紅細胞，在成人為病理情況。u溶血性貧血：最常見。表明骨髓有良好的調節功能。u造血系統惡性疾患或骨髓轉移性腫瘤：見于各種急、慢性白血病及紅白血病。u脾切除后35（3 3）豪焦小體）豪焦小體(HowellJollys body)(HowellJollys body)：又稱為染色質小體。見于脾切除術后、無脾癥、脾萎縮、脾功能低下、紅白血病和某些貧血患者；在巨幼細胞貧血時更易見到。（4 4）卡波環）卡波環(Cabot ring)(Cabot ring)：現認為可能是胞質脂蛋白變性，常與豪焦小體同時存在。36（5 5）寄生蟲：）寄生蟲：瘧原蟲、微絲蚴、杜利什曼原蟲感染時可見紅細胞質內相應病原體。 3

17、7 383940二、白細胞檢測二、白細胞檢測41【參考范圍參考范圍】 白細胞總數 成 人 4.010.0109/L 兒 童 5.012.0109/L 新生兒 15.020.0109/L（一）白細胞計數及白細胞分類計數（一）白細胞計數及白細胞分類計數42【臨床意義臨床意義】1 1、中性粒細胞、中性粒細胞由于中性粒細胞在白細胞中所占百分率最高(50%70%)，因此它的數值增減是影響白細胞總數的關鍵。(1)(1)中性粒細胞增多中性粒細胞增多1）生理性增多生理性增多 見于胎兒、新生兒，妊娠5個月以上白細胞增多可達15109/L，分娩時疼痛和產傷可使其進一步增高，如無合并炎癥于產后2周左右恢復正常；劇烈

18、運動、嚴寒、暴熱等刺激也可見白細胞增多。以上一過性白細胞增多在去除影響因素后不久則可恢復正常，系邊緣池內的白細胞過多地進入循環池所致，而持續時間較長的白細胞增多則與貯備池加快釋放等有關。43 2）病理性增多）病理性增多 a、反應性增多、反應性增多 最常見于急性化膿菌感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。其白細胞總數的增高視感染范圍、嚴重程度及機體反應性如何而有所不同.輕度感染時白細胞總數可正常，分類時可見中性粒細胞百分率增高；中度感染時白細胞多10109/L并可伴輕度核象左移；重度感染時白細胞明顯增高常20109/L并出現明顯的核象左移。感染過于嚴重如感染中毒性休克或機體反應性較差時白細胞可不

19、增高反而減低但伴有嚴重的核象左移。44 嚴重的組織損傷如嚴重的燒傷、機械性損傷、較大手術后、心肌梗塞等均可見白細胞增高，并可借此來區別心梗與心絞痛。 大量血細胞破壞：內臟(如肝、脾)破裂或宮外孕破裂所致大出血，此時白細胞可迅速增高，達20109/L，且可出現于血紅蛋白降低之前。 急性中毒：見于急性化學藥物中毒如安眠藥、有機磷等中毒；代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也常見白細胞(中性粒細胞)增多。以上反應性白細胞增多常與邊緣池內細胞過多釋放入血且機體動用貯備池、成熟池乃至分裂池內的白細胞有關。45b、異常增生性粒細胞增多異常增生性粒細胞增多 為造血干細胞疾病，造血組織中粒細胞大量增生，釋放

20、至外周血中的主要是病理性粒細胞。見于急、慢性粒細胞性白血病，骨髓增殖性疾病（真紅、原發性血小板增多癥和骨纖等）急性者白細胞一般100109/L，分類時以中幼、晚幼以下各階段粒細胞為主，并伴有較多的嗜酸、嗜堿粒細胞，此時須與中性粒細胞型類白血病反應相鑒別。46 (2)(2)中性粒細胞減少中性粒細胞減少1 1）某些感染）某些感染 見于某些革蘭氏陰性桿菌(如傷寒、副傷寒沙門氏菌)感染及病毒感染時如無并發癥均可見白細胞減少。2 2）某些血液病）某些血液病 如再生障礙性貧血、粒缺、骨纖、惡組以及非白血性白血病，此時白細胞可3%時稱為核象右移。核象右移常伴有白細胞總數的減少，主要見于營養性巨幼細胞性貧血及

21、惡性貧血時，乃因缺乏造血物質、DNA合成減少或骨髓造血功能減退所致。在應用阿糖胞苷、6-巰基嘌呤等抗代謝藥物及炎癥的恢期時也可見到核象右移現象。在疾病進行期突然出現核右移，則表示預后不良。59（三）白細胞常見的病理形態（三）白細胞常見的病理形態 1 1、中性粒細胞病理形態、中性粒細胞病理形態（1 1）中毒顆粒（）中毒顆粒（toxic guanulationtoxic guanulation）中性粒細胞胞質中出現的粗大而分布不均勻的黑藍色顆粒。它是成特殊顆粒過程中受到阻礙或發生顆粒變性所致。常見于嚴重化膿性感染及大面積燒傷等。（2 2）空泡變性）空泡變性(vaculoation)(vaculoa

22、tion)中性粒細胞胞質內出現一個或數個空泡。空泡是細胞受損后胞質發生脂肪性的結果。最常見于嚴重感染特別是敗血癥時。Jordan異常時無任何感染情況而其中性粒細胞胞質中卻持續存在多個空泡，此為家常族性異常。（3 3）核變性）核變性(degeneration of nucleus)(degeneration of nucleus)核變性包括核固縮、核溶解、核破碎等.核固縮指細胞核固縮為均勻而深紫色的塊狀；核溶解時則可見細胞核膨脹，著色淺淡，伴核破碎時則核的輪廓不清.臨床意義同空泡變性等。60 2、淋巴細胞病理形態、淋巴細胞病理形態 異型淋巴細胞異型淋巴細胞(abnormol lymphocyte

23、)(abnormol lymphocyte)異型淋巴細胞為一種形態變異的淋巴細胞，多屬T淋巴細胞，其形態的變異是在病毒或過敏原等因素刺激下增生亢進甚至發生母細胞化的結果。正常人血片中偶可見到。Downey根據異型淋巴細胞的形態將其分為以下三型：I I型型( (空泡型空泡型) )最為常見，其胞體稍大于淋巴細胞，圓形。核圓形或橢圓形、腎形或不規則形，染色質不規則聚集呈粗糙的塊狀，副染色質明顯.胞質深藍色有空泡，一般無顆粒。型型( (不規則型不規則型) )胞體較型者明顯增大，外形不規則。胞核圓形或稍不規則，染色質不規則聚集不如I型明顯。胞質淡藍有透明感，邊緣處藍色稍深些，可有少數嗜天青顆粒，一般無室

24、泡或僅有少數空泡。型型( (不成熟型或幼稚型不成熟型或幼稚型) )胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質較細致，可有1-2個核仁，胞質量較少呈深藍色，多無顆粒，可有小空泡。【臨床意義臨床意義】異型淋巴細胞增多主要見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱等病毒性疾病。6162 （四）白細胞形態（四）白細胞形態（1）正常白細胞形態）正常白細胞形態 細胞形態識別的4個基本要素： 細胞大小 細胞核 細胞質 細胞核/細胞質比例63（2 2）異常白細胞形態）異常白細胞形態 1 1）嗜中性粒細胞）嗜中性粒細胞 嗜中性粒細胞毒性變化嗜中性粒細胞毒性變化 大小不均大小不均 中毒顆粒空泡中毒顆粒空泡 D

25、Dhlehle體體 退行性變退行性變64 巨多分葉核嗜中性粒細胞：巨幼細胞貧血、抗代謝藥物治療后。棒狀小體(Auer body)：急性白血病的診斷鑒別。65其他異常形態粒細胞：其他異常形態粒細胞：與遺傳性疾病有關。與遺傳性疾病有關。PelgerPelgerHuetHuet畸形：畸形：常為桿狀或分2葉(其間難成細絲)，為常染色體顯性遺傳性異常，一般無臨床癥狀。66 ChediakHigashi畸形：畸形：骨髓和血液各期粒細胞中，含有數個至數10個直徑約25m的包涵體，即異常巨大紫藍或紫紅色顆粒，為異常溶酶體。患者容易感染，常伴白化病，為常染色體隱性遺傳。 67 Alder-Reilly畸形：畸形

26、：在嗜中性粒細胞中含巨大深染嗜天青顆粒，染深紫色。常伴脂肪軟骨營養不良或遺傳性粘多糖代謝障礙。 68 MayHegglin畸形：畸形：患者粒細胞終身含有淡藍色包涵體。與Dhle體相同，但常較大而圓。其他粒細胞、巨核細胞內亦可見到。69中性粒細胞（分葉）嗜酸性粒細胞中性桿狀粒細胞核右移70三、血小板計數三、血小板計數（Platelet countPlatelet count） 參考值參考值 100300109/L 400109/L為增加71 臨床意義臨床意義 1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞或消耗過多：ITP、SLE、脾亢、淋巴瘤、進行體外循環時、DIC、TTP 分布異常

27、：如肝硬化致脾腫大等72 2血小板增多 原發性增多，見于骨髓增殖性疾病如原發性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、骨纖早期等。 繼發性增多，如急性感染、脾切除術后、急性大出血及溶血后等。73四、血液的其他檢查四、血液的其他檢查74（一）網織紅細胞計數（一）網織紅細胞計數網織紅細胞是晚幼紅細胞脫核后但尚未完全成熟的紅細胞,胞質中尚有核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質殘存，經煌焦油藍或新亞甲基藍活體染色后,胞質中可見藍或藍綠色枝點狀甚至網織狀結構。 【參考范圍參考范圍】 成 人0.5%1.5% 絕對值 (2484)109/L 新生兒 3%6%75 【臨床意義臨床意義】 1. 1.反映骨髓造

28、血功能狀態反映骨髓造血功能狀態 （1 1）Ret增多表示骨髓紅細胞系增生旺盛。 溶貧、急性失血顯著增多；IDA、巨幼貧輕度增多或正常。 （2 2）Ret減少表示骨髓造血功能減低，見于AA、骨髓病性貧血（如白血病）。 2. 2.貧血療效觀察貧血療效觀察 缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血治療過程中，如Ret增高，表明治療有效，是貧血患者隨訪檢查的項目之一。 3. 3.觀察病情變化觀察病情變化 溶貧及失血性貧血病人病程中， Ret逐漸降低，表示溶血或出血得到控制。4.4.骨髓移植后監測骨髓造血恢復骨髓移植后監測骨髓造血恢復76 離心后血液分層離心后血液分層 layer after blood centri

29、fugated 血漿血漿plasmplasm 血小板血小板platletplatlet 白細胞白細胞white cellwhite cell還原血紅蛋白還原血紅蛋白reduced hemoglobinreduced hemoglobin 含氧紅細胞含氧紅細胞oxygen red celloxygen red cell（二）紅細胞比積（二）紅細胞比積（PCV、HCT）測定）測定77【檢測原理檢測原理】 1 1WintrobeWintrobe法法2.2.微量法（微量法（microhematocritmicrohematocrit）3 3血液分析儀法血液分析儀法 Hct = RBCHct = RBC

30、紅細胞平均體積（紅細胞平均體積（MCVMCV） 78【參考范圍參考范圍】 Wintrobe Wintrobe法：法： 男性0.400.50；女性0.370.48 微量法： 男性0.470.04；女性0.420.05 【臨床意義臨床意義】（1）紅細胞比容增加：常見于各種原因引起的血液濃縮，使得紅細胞相對增多。在糾正脫水及電解質平衡失調時，常需測紅細胞比容作為治療參考。在真紅、新生兒、高原地區居民及慢性心肺疾患時，紅細胞比容常可達60%以上。測定HCT可了解血液濃縮程度，作為計算補液量的參考。（2）紅細胞比容減低：見于各種類型貧血。由于貧血種類不同，紅細胞比容減少程度與紅細胞計數減少程度并不完全一

31、致。（3）可與RBC、HGB一起計算MCV、MCH、MCHC。79（三）紅細胞平均值測定（三）紅細胞平均值測定 紅細胞平均容積紅細胞平均容積（mean corpuscular volume, MCVmean corpuscular volume, MCV），指），指每個紅細胞平均體積的大小，以每個紅細胞平均體積的大小，以飛升（飛升（flfl）為單位為單位 紅細胞血平均紅蛋白含量紅細胞血平均紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin, (mean corpuscular hemoglobin, MCH)MCH)，指每個紅細胞內平均所含血紅蛋白的量，以，指每個紅細胞內平均所

32、含血紅蛋白的量，以皮克皮克（pgpg）為單位為單位 紅細胞平均血紅蛋白濃度紅細胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular (mean corpuscular Hemoglobin concentration, Hemoglobin concentration, MCHCMCHC) )，指平均每升紅細胞，指平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度中所含血紅蛋白濃度（g/Lg/L）。80 手工法手工法 對同一抗凝血標本同時作對同一抗凝血標本同時作紅細胞計數、血紅細胞計數、血紅蛋白測定和血細胞比容測定。紅蛋白測定和血細胞比容測定。 （1 1） 每升血液中紅細胞體積每升血液中紅細胞體積 HctHct

33、 MCV= = MCV= = （flfl） 每升血液中紅細胞個數每升血液中紅細胞個數 RBCRBC （2 2） 每升血液中血紅蛋白含量每升血液中血紅蛋白含量 HbHb MCH= = MCH= = （pgpg） 每升血液中紅細胞個數每升血液中紅細胞個數 RBCRBC （3 3） 每升血液中血紅蛋白含量每升血液中血紅蛋白含量 HbHb MCHC= = MCHC= = （g/Lg/L） 每升血液中血細胞比容每升血液中血細胞比容 HctHct 81【參考值參考值】 1. 1. 手工法：手工法：MCV 80MCV 8092fl92fl MCH 27MCH 2731pg31pg MCHC 320MCHC

34、320360g/L360g/L 2. 2. 血液分析儀法：血液分析儀法：MCV 80MCV 80100fl100fl MCH 27MCH 2734pg34pg MCHCMCHC 320320360g/L 360g/L 82【臨床意義臨床意義】83 （四）紅細胞體積分布寬度四）紅細胞體積分布寬度 紅細胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width, RDW)由血液分析儀根據紅細胞體積的直方圖導出，反映所測標本中紅細胞體積大小的異質程度，常用變異系數（CV）表示。它比血涂片上紅細胞形態大小不均的觀察更為客觀和準確。84 【臨床意義臨床意義】 1 1

35、進行貧血形態學新的分類進行貧血形態學新的分類 19831983年年BessmanBessman提出用提出用MCVMCV和和RDW RDW 作為貧血的形態學分類的新指標，如果配合紅細胞作為貧血的形態學分類的新指標，如果配合紅細胞直方圖，則更有助于判斷貧血的病情和療效。直方圖，則更有助于判斷貧血的病情和療效。 2.2.缺鐵性貧血缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDAiron deficiency anemia, IDA） 的的篩選篩選診斷和療效觀察診斷和療效觀察 RDWRDW增大：對缺鐵性貧血診斷的增大：對缺鐵性貧血診斷的靈敏度靈敏度達達95%95%以上，但以上，但特異

36、特異性性不強。不強。 3.3.鑒別診斷鑒別診斷 缺鐵性貧血缺鐵性貧血RDWRDW一般增高一般增高，而，而輕型輕型-珠蛋白生成障礙性珠蛋白生成障礙性貧血貧血RDWRDW一般正常一般正常。 854. 4. 利用利用RDWRDW和和MCVMCV進行貧血的分類進行貧血的分類 MCV降低 MCV正常 MCV增高 RDW正常正常 RDW增高增高 RDW正常正常 RDW增高增高 RDW正常正常 RDW增高增高1、慢性疾病、慢性疾病 1、缺鐵貧、缺鐵貧 1、正常人、正常人 1、早期或混合性、早期或混合性 1、AA 1、葉酸或、葉酸或VB122、無貧血癥狀、無貧血癥狀 2、HbS-或或 2、慢性病、慢性病 營養

37、缺乏營養缺乏 缺乏缺乏 的雜合子型的雜合子型 地中海貧血地中海貧血 3、無貧血癥狀、無貧血癥狀 2、血紅蛋白異常、血紅蛋白異常 2、鐮狀細胞性、鐮狀細胞性 地中海貧血地中海貧血 3、HbH病病 的血紅蛋白的血紅蛋白 的貧血的貧血 貧血貧血 或紅細胞酶異常或紅細胞酶異常 3、骨纖、骨纖 3、免疫溶血性、免疫溶血性3、兒童、兒童 4、鐵粒幼貧血、鐵粒幼貧血 貧血貧血 4、脾切除、脾切除 5、骨髓發育不良、骨髓發育不良 4、冷凝集素、冷凝集素 5、慢淋、慢淋 5、MDS 6、急性失血、急性失血 6、新生兒、新生兒86 （五）紅細胞沉降率測定五）紅細胞沉降率測定 紅細胞沉降率（紅細胞沉降率（eryth

38、rocyte sedimentation rateerythrocyte sedimentation rate，ESRESR，簡稱，簡稱血沉）血沉） 手工法：指離體抗凝血靜置后，紅細胞在單位時間內沉降的速度。手工法：指離體抗凝血靜置后，紅細胞在單位時間內沉降的速度。 血沉過程一般分為血沉過程一般分為3 3期：期：u 緡錢狀紅細胞形成期：緡錢狀紅細胞形成期：一般要經過數分鐘至一般要經過數分鐘至10min10minu 快速沉降期：快速沉降期：形成緡錢狀紅細胞以等速下降，約形成緡錢狀紅細胞以等速下降，約40min40minu 細胞堆積期：細胞堆積期：又稱緩慢沉積期或擠緊期，此時紅細胞堆積在試又稱緩慢

39、沉積期或擠緊期，此時紅細胞堆積在試管底部。管底部。 87 【檢測原理檢測原理】 1 1魏氏法（魏氏法（WestergrenWestergren法）法） 將離體抗凝血液置于特制刻度測定管內，垂直立于室溫中，1h準紅細胞層下沉的距離，用毫米（mm）數值報告。用枸櫞酸鈉抗凝。 882 2血沉儀法血沉儀法 美國國家臨床實驗室標準化委員美國國家臨床實驗室標準化委員會（會（National Clinical Committee of National Clinical Committee of Laboratory StandardizationLaboratory Standardization， NC

40、CLSNCCLS）（20002000年）綜合專家建議，參考方法用年）綜合專家建議，參考方法用EDTA-EDTA-K K2 2抗凝抗凝。（1 1）一般透光度法：）一般透光度法：血液經抗凝靜置后，紅細胞下降，紅細胞與血漿分離，其界面隨時間而下移，血沉儀用發光二極管和光電管檢測此界面的透光度改變，得到血沉值并顯示紅細胞沉降高度H與對應時間t相關的H-t曲線。（2 2）激光法：）激光法：激光源對毛細血管微量血進行掃描，動態檢測光密度變化，20秒掃描1000次。89 【參考值參考值】 魏氏法：魏氏法： 5050 50歲：男性歲：男性0 020mm/h20mm/h，女性，女性0 030mm/h30mm/h

41、 85 85歲：男性歲：男性0 030mm/h30mm/h，女性，女性0 042mm/h42mm/h 兒童：兒童：0 010mm/h10mm/h90【臨床意義臨床意義】 常用但缺乏特異性常用但缺乏特異性試驗，常作為疾病是否活動的監測指標。試驗，常作為疾病是否活動的監測指標。 1 1、生理性增快、生理性增快（1）婦女月經期由于子宮內膜的破損及出血，血沉多略有增快。（2）妊娠三個月以上，可由于其生理性貧血及血漿纖維蛋白原的增加而使血沉增快。（3）老年人特別是60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原的增高而血沉增快，可達30mm/h。91 2、病理性增快、病理性增快 （1）各種炎癥1）急性細菌性炎癥由于血中

42、急性期反應物質迅速增多，于感染23天即可出現血沉增快； 2）慢性炎癥如結核病、結締組織炎癥風濕熱等于活動期每見血沉增快，病情好轉時血沉減慢，非活動期血沉可正常。 （2）組織損傷和壞死 較大手術創傷可致血沉增快如無合并癥多于2-3周內恢復正常，心肌梗塞時于發病后一周可見血沉增快，并持續2-3周，而心絞痛時血沉多正常，因此可借血沉對二者加以鑒別。92 （3）惡性腫瘤 血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗。通常增長迅速的惡性腫瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。惡性腫瘤手術切除或治療較徹底時血沉可趨于正常，復發或轉移時又見增快。（4）各種原因導致的高球蛋白血癥均可見血沉增快，如系統性紅斑狼瘡、多發性骨髓瘤

43、、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等。 （5）貧血 血紅蛋白低于90g/L時血沉可因紅細胞數量稀少下沉摩擦阻力減小而致增快。因此，明顯貧血的病人測血沉時應進行貧血因素的校正，報告其校正后結果。（6）高膽固醇血癥患者血沉每見增快。93 3、血沉減慢、血沉減慢 見于紅細胞數量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴重減低時，如相對性及真性紅細胞增多癥及DIC的晚期。一般意義不大。94 【影響因素影響因素】 影響離體血液紅細胞沉降的理化因素較為復雜。影響離體血液紅細胞沉降的理化因素較為復雜。 紅細胞：紅細胞：數量、表面積、厚度、直徑和血紅蛋白量有關。影數量、表面積、厚度、直徑和血紅蛋白

44、量有關。影響紅細胞緡錢狀形成主要因素有：響紅細胞緡錢狀形成主要因素有： 1 1血漿中各種蛋白的比例血漿中各種蛋白的比例 與總蛋白濃度無關。與總蛋白濃度無關。白蛋白帶白蛋白帶負電荷，細胞相互排斥，不利于紅細胞緡錢狀的形成，使紅負電荷，細胞相互排斥，不利于紅細胞緡錢狀的形成，使紅細胞沉降速度減緩；而大分子蛋白，如細胞沉降速度減緩；而大分子蛋白，如纖維蛋白原纖維蛋白原、急性反急性反應蛋白、免疫球蛋白應蛋白、免疫球蛋白和和巨球蛋白巨球蛋白等以及等以及膽固醇、甘油三酯膽固醇、甘油三酯，能促進紅細胞緡錢狀的形成，加快紅細胞的沉降。能促進紅細胞緡錢狀的形成，加快紅細胞的沉降。952 2紅細胞數量和形狀紅細胞

45、數量和形狀 3 3血沉管與血沉架血沉管與血沉架 4 4抽血抽血：持續時間、抗凝濃度等，避免溶：持續時間、抗凝濃度等，避免溶血、脂血血、脂血5 5溫度溫度 96（六）血細胞直方圖（六）血細胞直方圖 1、白細胞直方圖、白細胞直方圖972、紅細胞直方圖、紅細胞直方圖983、血小板直方圖、血小板直方圖99第二節第二節 溶血性貧血的實驗室檢查溶血性貧血的實驗室檢查一、顯示紅細胞破壞增加的檢查一、顯示紅細胞破壞增加的檢查n紅細胞壽命測定紅細胞壽命測定n血漿游離血紅蛋白測定血漿游離血紅蛋白測定n血清結合珠蛋白測定血清結合珠蛋白測定n血紅蛋白尿測定血紅蛋白尿測定nRous試驗試驗100二、溶血性貧血的病因診斷

46、二、溶血性貧血的病因診斷n紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗n酸溶血試驗酸溶血試驗n抗人球蛋白試驗抗人球蛋白試驗n血紅蛋白電泳血紅蛋白電泳n高鐵血紅蛋白還原試驗高鐵血紅蛋白還原試驗101第三節第三節 骨髓細胞學檢查骨髓細胞學檢查102 骨髓是人體的造血組織，骨髓細胞是主要發育過程中的血細胞。研究血細胞數量和形態的變化，有助于了解骨髓造血功能及其病理變化，因此對血液病的診斷和治療有十分重要的意義。但必須與其他臨床資料結合綜合分析，才能作出正確的結論。一、概一、概 述述 103二、骨髓細胞學檢查的臨床意義二、骨髓細胞學檢查的臨床意義1. 診斷造血系統疾病（最有價值）診斷造血系統疾病（最有價值）

47、對各型白血病、惡組、巨幼病、對各型白血病、惡組、巨幼病、AAAA、MMMM、ITPITP、典型的、典型的IDAIDA等具有決等具有決定性診斷意義；定性診斷意義； 對增生性貧血（對增生性貧血（HAHA）、粒缺、）、粒缺、MDSMDS、骨髓增殖性疾病、類白血病反應、骨髓增殖性疾病、類白血病反應等，具有輔助診斷價值。等，具有輔助診斷價值。2. 2. 診斷其他非造血系統疾病：骨髓細胞學檢查對某些感染（瘧疾、黑熱診斷其他非造血系統疾病：骨髓細胞學檢查對某些感染（瘧疾、黑熱病、感染性心內膜炎、傷寒）；某些代謝疾病（戈謝病、尼曼病、感染性心內膜炎、傷寒）；某些代謝疾病（戈謝病、尼曼- -匹克匹克病）；某些骨

48、髓轉移癌（瘤）等，在骨髓涂片中找到相應的病原體病）；某些骨髓轉移癌（瘤）等，在骨髓涂片中找到相應的病原體或特殊細胞而得以確診。或特殊細胞而得以確診。3. 3. 鑒別診斷的應用。鑒別診斷的應用。104 普通光學顯微鏡 位相顯微鏡 熒光顯微鏡 透射及掃描電子顯微鏡 目前研究血細胞形態的方法有多種目前研究血細胞形態的方法有多種三、骨髓細胞形態檢查方法三、骨髓細胞形態檢查方法105骨髓中血細胞從原始、幼稚至成熟階段，其形態變化具有一定的規律性。（如下圖）四、血細胞的生成、發育、四、血細胞的生成、發育、規律及形態特點規律及形態特點 106血細胞生長發育圖血細胞生長發育圖 107nucleo-cytopl

49、asmic ratio)血細胞發育過程中形態學演變的一般規律血細胞發育過程中形態學演變的一般規律 108nucleus) 血細胞發育過程中形態學演變的一般規律血細胞發育過程中形態學演變的一般規律 109ytoplasm)血細胞發育過程中形態學演變的一般規律血細胞發育過程中形態學演變的一般規律 1101. 1. 紅細胞系統紅細胞系統 111normoblast原始紅細胞原始紅細胞 112 basophilic normoblast 早幼紅細胞早幼紅細胞113 polychromatic normoblast中幼紅細胞中幼紅細胞 114 orthochromatic normoblast晚幼紅細胞

50、晚幼紅細胞 115erythron v漿由深藍或淺藍變為淺紅由少漸多v胞體由大變小,始終呈圓形v核保持圓形，漸縮小，固縮，后脫核，成熟紅細胞無 核;染色質結構由細致疏松逐漸變為緊密粗糙. 核仁由清晰到消失紅細胞系統紅細胞系統 1162. 2. 粒細胞系統粒細胞系統117l圓形或橢圓形，直徑1118um l胞核占2/3以上，圓形或橢圓形，染色質呈淡紫色細粒狀，均勻平坦如薄沙，核仁25個，清楚易見，淡藍色或無色 l胞質量少，透明天藍色，無顆粒原始粒細胞原始粒細胞myeloblast 118l圓形或橢圓形，胞體較原粒細胞大，直徑1222um。 l核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質呈粗網狀，分布不

51、均。核仁可見或消失。 l胞質量較多，呈淡藍色或藍色，核周的一側可出現淡染區。胞質有大小、形態和數目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。 早幼粒細胞早幼粒細胞promyelocyte 119l圓形，直徑1018um。 l l胞核內側緣開始變扁平，或可稍呈凹陷，占細胞的2/31/2。染色質凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。 l胞質量多，淡紅色，內含細小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。 中性中幼粒細胞中性中幼粒細胞 neutrophilic myelocyte120l胞體直徑1520um。 l l胞核與中性中幼粒細胞相似。 l胞質內充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒

52、。嗜酸性中幼粒細胞嗜酸性中幼粒細胞 eosinophilic myelocyte121l胞體直徑1015um。 l l胞核與上述細胞相似，但輪廓不清楚，染色質結構模糊。 l胞質內含有數量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細胞核上。 原始粒細胞原始粒細胞 嗜堿中幼粒嗜堿中幼粒 嗜酸中幼粒嗜酸中幼粒 嗜堿性中幼粒細胞嗜堿性中幼粒細胞basophilic myelocyte 122l圓形或橢圓形，直徑1016um。 l核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半。核染色質粗糙呈粗塊狀，排列緊密 l胞質量多，呈淡紅色。內含特異性顆粒。 晚幼粒細胞晚幼粒

53、細胞 metamyelocyte 123l細胞呈圓形，直徑1015um。 胞核常分為25葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細絲狀相連或完全斷開，核染色質濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。 胞質豐富，呈淡紅色，布滿細小紫紅色的中性顆粒。 桿狀核粒細胞桿狀核粒細胞分葉核粒細胞分葉核粒細胞桿狀核粒細胞桿狀核粒細胞Stab Granulocyte 124l嗜酸粒細胞胞體直徑1116um， l l胞核多分為近似對稱的兩葉。 l胞質中充密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。 嗜酸性分葉核粒細胞嗜酸性分葉核粒細胞 eosinophilic granulocyte segmented form 125l嗜堿性粒細胞胞

54、體直徑1012um l胞核分葉不明顯，或融合呈堆集狀。 l胞質中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常掩蓋在核上，致使核的輪廓和結構模糊不清。 嗜堿性分葉核粒細胞嗜堿性分葉核粒細胞 basophilic granulocyte segmented sorm 126v 胞體由大變小早幼粒細胞可比原粒細胞稍大圓形或橢圓形v 粒系胞核一側漸凹陷，后成分葉狀染色質結構由細 致疏松逐漸變為緊密粗糙核仁由清晰到消失； v 由嗜堿變為嗜酸,顆粒由無到有。granulocytes 粒細胞系統粒細胞系統 127lymphocytes 3. 淋巴細胞系統128原始淋巴細胞原始淋巴細胞 lymph

55、oblast 129幼稚淋巴細胞幼稚淋巴細胞 prolymphocyte 130大成熟淋巴細胞大成熟淋巴細胞 big lymphocyte 131小成熟淋巴細胞小成熟淋巴細胞 small lymphocyte132v 胞體保持圓形或橢圓形；v 核呈圓或橢圓形，染色質結構由細致疏松逐漸變為緊密粗糙，核仁由清晰到消失；v 胞質透明天藍，顆粒少。淋巴細胞系統淋巴細胞系統 lymphocytes 1334 4、漿、漿 細細 胞胞 plasmacytes 134原原 漿漿 細細 胞胞 plasmablast 135幼幼 漿漿 細細 胞胞 proplasmacyte 136成熟漿細胞成熟漿細胞 plasm

56、acyte 137 plasmacytes 由圓形變為卵圓形 核保持圓形 胞質由淺灰藍變為深藍漿漿 細細 胞胞1385 5、單、單 核核 細細 胞胞 系系monocytes 139140幼稚單核細胞幼稚單核細胞 Promonocyte 141單單 核核 細細 胞胞 Monocyte 142v 胞體變為不規則形；v核變為一側凹陷，后成腎形，不規則形，有扭曲折疊染色質結構由細致疏松逐漸變為緊密粗糙， 核仁由清晰到消失； v單核系呈淺灰藍,顆粒由無到有。monocytes單單 核核 細細 胞胞 系系 統統 1435 5、巨核細胞系統、巨核細胞系統 megakaryocytes 144幼幼 稚稚 巨巨

57、 核核 細細 胞胞 promegakaryocyte 145顆顆 粒粒 巨巨 核核 細細 胞胞 granular megakaryocyte 146產產 板板 巨巨 核核 細細 胞胞thrombocytogenous megakaryocyte 147裸裸 核核 巨巨 核核 細細 胞胞 naked nucleous 148巨核細胞系統巨核細胞系統 megakaryocytes 149正常骨髓細胞形態正常骨髓細胞形態1 1150正常骨髓細胞形態正常骨髓細胞形態2 2151 1、穿刺部位：目前常用的部位有髂骨、脊突、胸骨，以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋。

58、 2、標本吸取量：吸取0.10.2ml，過多則骨髓受到稀釋影響檢查結果的正確性。3、涂片及染色：骨髓液抽吸后應盡快地涂片以免凝固，應推出頭、體、尾三部分，染色要注意核漿特點清晰，以便進行細胞分類。四、骨髓細胞學檢查內容及方法四、骨髓細胞學檢查內容及方法 152 抽吸時有短暫的痛感； 骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或油珠； 涂片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網 作分類計數時 ，骨髓片中桿狀核分葉核。狀細胞、漿細胞等；4 4、骨髓穿刺成功否判斷、骨髓穿刺成功否判斷 153 觀察增生程度：有核細胞與成熟紅細胞比值；計算全片巨核細胞735個；注意有無特殊細胞，如轉移癌細胞及尼曼匹克細胞，遇有疑點，換油鏡

59、觀察。 選擇染色良好、有核細胞分布均勻、細胞結構清析的部位進行分類計數200500個細胞，根據細胞形態進行辨認，計算出百分數。（1）低倍鏡下（2）油鏡檢查5、骨髓涂片鏡檢 154增生程度 有核細胞/成熟紅 有核細胞% 常見疾病極度活躍 1:1 50%以上 各類型白血病明顯活躍 1:10 10%以上 各類型白血病 增生性貧血、ITP 增生活躍 1:20 5%左右 正常骨髓或某些貧血 增生減低 1:50 1%以下 再障、粒缺或 粒細胞減少癥 增生極度減低 1:300 0.5%以下 再障骨髓增生程度分級 155100 倍增生極度活躍 156 100 倍增生明顯活躍增生明顯活躍157100 倍增生活躍

60、增生活躍 158100 倍增生明顯減低增生明顯減低159100 倍增生明顯減低增生明顯減低160增生程度；各系統之間比例如何；粒：紅正常人24:1；各個系統細胞形態及數量有無異常；觀察有無特殊細胞及寄生蟲。（3）骨髓涂片結果： 161v 粒細胞系: 5060% 原粒2% 早幼粒5%；v 紅細胞系: 20%左右；v 淋巴細胞系: 20%；v 單核細胞: 4%；v 漿細胞: 1%。骨髓細胞正常范圍 162 1、缺鐵性貧血2、再生障礙性貧血 3、白血病五、常見血液病的血五、常見血液病的血液學特點液學特點 163（一）按照病因和發病機制 造血不良性貧血 、溶血性貧血及失血性貧血 （二）按照細胞形態特點