1、.糖尿病足的檢查、評估與管理糖尿病足的檢查、評估與管理.主主要要內內容容.主要內容主要內容.糖尿病糖尿病足足的概念的概念WHO的定義：發生在糖尿病患者的與局部神經異常的定義：發生在糖尿病患者的與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染感染、潰瘍潰瘍和和/或深層或深層組織破壞組織破壞。.國外的流行病學資料國外的流行病學資料 糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。其中歐美。其中歐美國家更為多見。國家更為多見。 在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者占在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的

2、截肢率是非糖尿病患者的。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。 在一些特殊人群和地區（如墨西哥人、拉丁美洲人、本在一些特殊人群和地區（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區的某些島土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區的某些島國），截肢率很高。國），截肢率很高。 在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%是發生在足部是發生在足部潰瘍后。潰瘍后。 在糖尿病患者足潰瘍中，在糖尿病患者足潰瘍中，80%是因為外傷而誘發或惡化。是因為外傷而誘發或惡化。.國內的流行病學資料國內的流行病學資料范麗鳳等報告范麗鳳等報告352352例住院糖尿病患者合并足

3、潰瘍情況例住院糖尿病患者合并足潰瘍情況12.8%11.1%14.4%3.4%范麗鳳，等.中國糖尿病雜志，2006，1（6）.國內的流行病學資料國內的流行病學資料 常寶成等總結常寶成等總結19971997年年5 5月至月至20012001年年1212月天津醫科大學代謝病醫院治療月天津醫科大學代謝病醫院治療的的208208例糖尿病足病患者的臨床資料例糖尿病足病患者的臨床資料2.24%8.57%17.31%常寶成，等.中華糖尿病雜志，2005,13（2）.糖尿病足潰瘍發病機制糖尿病足潰瘍發病機制 創傷創傷 周圍神經病變周圍神經病變 血管病變血管病變 .足潰瘍發病機制圖解足潰瘍發病機制圖解糖尿病糖尿病

4、血管病變血管病變神經病變神經病變小血管病變小血管病變血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧潰瘍潰瘍感染感染壞疽壞疽自主神經病變自主神經病變感覺神經病變感覺神經病變運動神經病變運動神經病變出汗少出汗少感覺喪失感覺喪失肌肉萎縮肌肉萎縮皮膚干裂皮膚干裂創傷、燙傷創傷、燙傷異常受壓點異常受壓點潰瘍潰瘍感染感染壞疽壞疽大血管病變大血管病變截肢截肢.主主要要內內容容.糖尿病足病檢查以及評估糖尿病足病檢查以及評估基基礎礎檢檢查查：如如糖糖尿尿病病病病程程、類類型型、治治療療的的控控制制情情況況、有有無無合合并并癥癥和和血血脂脂異異常常、肝肝腎腎功功能能、營營養養狀狀況況、吸吸煙煙等等。足足的的局局部部檢檢查

5、查 潰潰瘍瘍檢檢查查 周周圍圍神神經經病病變變（DPN)檢檢查查 血血管管病病變變檢檢查查 足足底底壓壓力力檢檢查查.足足潰潰瘍瘍的的檢檢查查鞋鞋子子潰潰瘍瘍深深度度，是是否否累累及及骨骨組組織織是是否否合合并并感感染染潰潰瘍瘍面面積積潰潰瘍瘍的的性性質質：是是缺缺血血性性還還是是神神經經性性.足潰瘍合并感染臨床征象足潰瘍合并感染臨床征象 糖尿病足潰瘍存在感染主要有糖尿病足潰瘍存在感染主要有3個診斷依據個診斷依據 1）潰瘍創面有膿性分泌物；潰瘍創面有膿性分泌物； 2）潰瘍周圍有典型的炎性表現如紅、腫、熱、痛；潰瘍周圍有典型的炎性表現如紅、腫、熱、痛； 3）白細胞增多和發熱等全身感染征象。白細胞

6、增多和發熱等全身感染征象。 糖尿病患者由于血管和神經損害，可能不出現炎糖尿病患者由于血管和神經損害，可能不出現炎性表現，因此僅依靠臨床表現可能會延誤感染的性表現，因此僅依靠臨床表現可能會延誤感染的早期診斷和治療。早期診斷和治療。.足潰瘍合并感染實驗室檢查足潰瘍合并感染實驗室檢查 常規檢查：主要包括常規檢查：主要包括血常規血常規、血沉、血沉、CRP（C反應反應蛋白）、蛋白）、pCT（降鈣素原），需要時血培養。（降鈣素原），需要時血培養?？梢苑从晨梢苑从逞装Y的嚴重程度。炎癥的嚴重程度。 判斷感染最直接的方法是創面細菌學培養。判斷感染最直接的方法是創面細菌學培養。不主張創面不主張創面分泌物拭子培養分

7、泌物拭子培養。強烈。強烈推薦深部組織培養，并對所取標推薦深部組織培養，并對所取標本進行革蘭氏染色本進行革蘭氏染色。感染嚴重創面，可清創后再行細菌。感染嚴重創面，可清創后再行細菌學培養。最好用刮匙刮取創面下組織送檢。學培養。最好用刮匙刮取創面下組織送檢。Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.糖尿病足的分級糖尿病足的分級糖尿病足病的糖尿病足病的Wagne

8、r分級分級.足潰瘍感染評估足潰瘍感染評估足感染的評估常常需要進行多次足感染的評估常常需要進行多次嚴重感染者每嚴重感染者每24 d需要重新評估需要重新評估1次次 如果情況惡化如果情況惡化, 需要進行外科探查和足部需要進行外科探查和足部MRI掃掃描以確定組織受累程度描以確定組織受累程度, 評價治療效果評價治療效果, 決定是否決定是否需要進行血管外科手術和截肢手術。需要進行血管外科手術和截肢手術。.周圍神經病變的檢查周圍神經病變的檢查外觀檢查外觀檢查神經系統檢查神經系統檢查神經肌電圖神經肌電圖. 外觀檢查外觀檢查 皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發分布皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發分布腳

9、趾間：裂痕、龜裂腳趾間：裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足變形：足變形：Charcot 關節等關節等 . 溫度覺溫度覺針刺痛覺針刺痛覺踝、踝、膝反射膝反射壓力覺壓力覺振動覺振動覺篩查方法篩查方法神經系統檢查法神經系統檢查法神經系統檢查神經系統檢查 篩查方法篩查方法.振動感覺閾值（振動感覺閾值（VPT）檢查）檢查Biothesiometer 早期發現周圍神經病變早期發現周圍神經病變已經成為一種評判標準。已經成為一種評判標準。 預測糖尿病足潰瘍風險預測糖尿病足潰瘍風險0-15V - 低風險低風險16-25V - 中度風險中度風險25V - 高風險高風險

10、 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預測患者心腦血管疾病死亡率預測患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 .21溫度覺溫度覺水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺足部皮膚，評判患者的涼熱感覺Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器）涼熱感覺檢查器一頭為金屬一頭為金屬涼感覺涼感覺一頭為聚脂一頭為聚脂溫感覺溫感覺.局部針刺痛局部針刺痛/ /熱

11、痛覺檢查熱痛覺檢查：常用常用40g壓力針頭刺下肢和腿部壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚的局部皮膚定量感覺測定儀定量感覺測定儀.23 DPN早期篩查意義重大早期篩查意義重大及早篩查出足的保護性感覺缺失，早期干預能夠使足潰瘍減少及早篩查出足的保護性感覺缺失，早期干預能夠使足潰瘍減少60%，截肢，截肢減少減少85%1。 1、J Family Pract.1998; 47:1271322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在確診時均應篩查遠端對稱性多神經??；此后應當采用簡所有糖尿病患者在確診時均應篩查遠端對稱性多神經??；此后應當采用簡單的方法，至少每年篩查一次。單的

12、方法，至少每年篩查一次。 2010美國ADA指南2定期進行篩查及病情評價定期進行篩查及病情評價全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發癥對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發癥的患者，應該每隔的患者，應該每隔3-6個月個月進行復查進行復查.下肢自主神經病變下肢自主神經病變 貼膜試驗：貼膜試驗： 根據膜顏色的變化了解足底出汗情況。根據膜顏色的變化了解足底出汗情況。 體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落 皮膚溫度檢查：可通過

13、紅外線皮膚溫度測量法直接測皮膚溫度檢查：可通過紅外線皮膚溫度測量法直接測定。如無局部炎癥定。如無局部炎癥, , 而皮膚溫度升高，而皮膚溫度升高， 提示可能有自提示可能有自主神經病變導致的足的動靜脈短路，主神經病變導致的足的動靜脈短路， 即部分動脈血未即部分動脈血未經過微循環而直接進入靜脈。經過微循環而直接進入靜脈。.運動神經檢查運動神經檢查主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝關節的運動是否靈活關節的運動是否靈活, , 關節有無畸形。關節有無畸形。神經肌電圖檢查神經肌電圖檢查是公認的神經病變檢查的準確指標。但是由于檢查繁瑣是公認的神

14、經病變檢查的準確指標。但是由于檢查繁瑣, , 不不利于在基層醫療單位使用。另外，測定參數的正常值尚未明利于在基層醫療單位使用。另外，測定參數的正常值尚未明確。確。 目前指南建議為非必須檢查項目和診斷依據。目前指南建議為非必須檢查項目和診斷依據。.足潰瘍的高危因素足潰瘍的高危因素周圍神經和自主神經病變周圍神經和自主神經病變周圍血管病變周圍血管病變以往有足潰瘍史以往有足潰瘍史足畸形足畸形( 如鷹爪足或如鷹爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明或者視力嚴重減退失明或者視力嚴重減退合并腎臟病變合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭尤其是腎臟功能衰竭)獨立生活的老年人獨立生活的老年人糖尿病知識缺乏而不能進

15、行足保護者糖尿病知識缺乏而不能進行足保護者.主主要要內內容容.糖尿病足規范管理糖尿病足規范管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD規范化管理規范化管理加強糖尿病足潰瘍高?；颊叩慕逃凸芾?，貫加強糖尿病足潰瘍高危患者的教育和管理，貫徹預防為主的理念。徹預防為主的理念。開展糖尿病足潰瘍防治的多學科合作，科學規開展糖尿病足潰瘍防治的多學科合作，科學規范診治足潰瘍，降低截肢率。范診治足潰瘍，降低截肢率。糖尿病足處置和預防實用指南，國際糖尿病足工作組（糖尿病足處置和預防實用指南，國際糖尿病足工作組（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉興無

16、冉興無. 2 型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規范型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規范.中華糖尿病雜志，中華糖尿病雜志，2012，4:9.糖尿病性糖尿病性LEAD的規范化管理的規范化管理一級預防一級預防：嚴格控制導致：嚴格控制導致LEAD發生的危險因素，如戒煙發生的危險因素，如戒煙、控制體重、血糖、血壓、血脂。、控制體重、血糖、血壓、血脂。二級預防二級預防：建議應用小劑量阿司匹林；：建議應用小劑量阿司匹林； 同時指導患者運同時指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續動康復鍛煉，時間至少持續3 6 個月個月, 并給予相應的抗血并給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂藥、血管緊張素轉換酶抑制

17、劑、血小板藥物、他汀類調脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管擴張藥物及抗凝藥物治療。管擴張藥物及抗凝藥物治療。三級預防三級預防：在內科保守治療無效時：在內科保守治療無效時, 需行各種血管重建手需行各種血管重建手術術, 包括外科手術治療和血管腔內治療。外科手術包括外科手術治療和血管腔內治療。外科手術1年保肢年保肢率為率為85 % ，腔內治療為，腔內治療為78 % ，未接受治療的為，未接受治療的為43 % 。血管腔內治療是目前血管腔內治療是目前LEAD的首選治療方法。的首選治療方法。.足部處置過程中的五個關鍵要素足部處置過程中的五個關鍵要素高危足的定期檢查高危足的定期檢查識別高危足識別高危足患者、家

18、人及衛生工作者的教育患者、家人及衛生工作者的教育合適的鞋襪合適的鞋襪非潰瘍病理因素的治療非潰瘍病理因素的治療Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.2011國國際際糖糖尿尿病病足足工工作作組組糖糖尿尿病病足足處處置置和和預預防防指指南南所有糖尿病患者都應所有糖尿病患者都應至少每年檢查一次至少每年檢查一次足足部情況。部情況。有有足潰瘍危險因素的患者足潰瘍

19、危險因素的患者檢查應該更加頻檢查應該更加頻繁，繁，每每16個月個月1次次。分別于臥位和立位檢查，同時檢查鞋襪和分別于臥位和立位檢查，同時檢查鞋襪和鞋內襯、鞋底。鞋內襯、鞋底。.足足病病教教育育主主要要內內容容每每日日行行足足部部檢檢查查，如如有有否否皮皮損損、水水皰皰，足足趾趾間間有有否否糜糜爛爛等等；如如果果患患者者本本人人無無法法完完成成（比比如如視視力力受受損損）這這種種檢檢查查，應應由由其其他他能能完完成成的的人人來來進進行行）經經常常洗洗腳腳并并擦擦干干（尤尤其其是是趾趾縫縫）水水溫溫（低低于于4 40 0，一一般般主主張張先先下下手手后后下下腳腳，手手感感到到水水溫溫合合適適即即可

20、可）不不要要使使用用加加熱熱器器或或熱熱水水瓶瓶暖暖腳腳避避免免赤赤足足行行走走和和不不穿穿襪襪子子穿穿鞋鞋.足足病病教教育育主主要要內內容容不要使用化學藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；不要使用化學藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；每日檢查鞋內側；每日檢查鞋內側；不穿擠腳或有邊的鞋；不穿擠腳或有邊的鞋；干燥的皮膚應使用潤滑油（但避免用于趾間）；干燥的皮膚應使用潤滑油（但避免用于趾間）；穿無粗糙接口縫線的襪子；穿無粗糙接口縫線的襪子；不穿太緊的襪子或高過膝的襪子；不穿太緊的襪子或高過膝的襪子；剪趾甲不要過度；剪趾甲不要過度；應由專業人員去除雞眼和胼胝；應由專業人員去除雞眼和胼胝；定期去醫院檢查足部；定期去醫院檢查足部；一旦出現青紫、刮傷或疼痛應及時就醫一旦出現青紫、刮傷或疼痛應及時就醫.合適的鞋襪合適的鞋襪神經病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適神經病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適的鞋襪，尤其是存在足部畸形。的鞋襪，尤其是存在足部畸形。鞋不應太緊或太松。鞋應長于腳鞋不應太緊或太松。鞋應長于腳12 cm。鞋的。鞋的寬度應與腳跖骨關節處相同，鞋的高度應給與足寬度應與腳跖骨關節處相同，鞋的高度應給與足趾足夠的空間。趾足