1、 北京某著名醫院心內科北京某著名醫院心內科臨床和實驗研究證實了90%的急性心肌梗塞（AMI）病人是由于血栓形成導致冠狀動脈完全閉塞。1986年第一個溶栓治療試驗，（11000例AMI靜脈SK溶栓）發現發病6小時以內的AMI病人接受溶栓治療，死亡率顯著降低。建立了AMI 溶栓治療常規，國際掀起溶栓熱。AMI溶栓治療強調早期、迅速、分秒必爭。盡早充分持續開通梗塞相關動脈挽救缺血瀕臨死亡的心肌，保存左室功能降低死亡率，改變遠期預后預防缺血或梗塞的復發 因為溶栓越早，梗塞血管開通越早，缺血心肌血流恢復越好，死亡率降低越多。纖維蛋白溶解系統簡稱纖溶系統纖溶系統的主要作用： 溶解體內的纖維蛋白 清除血管內

2、的纖維蛋白 防止血栓形成。纖溶系統的組成纖溶系統各物質的作用纖溶酶原：在肝臟產生，在激活劑的作用下轉變為纖溶酶，發揮纖溶作用。纖溶酶：主要在血管內皮形成，降解纖維蛋白原和纖維蛋白，產生二者的降解產物。還分解各種凝血因子、。纖溶酶原在纖溶酶原激活劑的作用下，激活為纖溶酶，使纖維蛋白溶解為降解產物。纖溶系統還包括一些激活劑的拮抗物質，抑制纖溶活性，調節纖溶系統的激活。t-PAu-PAPAI-1PAI-2纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白降解產物（FDP）2抗纖溶酶纖溶系統示意圖纖溶系統示意圖組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：由血管內皮細胞產生，激活纖溶酶原。尿激酶型纖溶酶原激活物（U-PA）:由泌尿生

3、殖系上皮細胞產生，大量存在于尿中，在蛋白分解酶作用下轉變為尿激酶。t-PA（組織型）和U-PA（尿激酶型）的區別t-PA能特異性結合在纖維蛋白和血栓上，纖溶酶原被激活為纖溶酶后降解纖維蛋白和血栓，故t-PA的局部溶栓作用強，而全身溶栓作用弱。 U-PA的作用則相反，全身纖溶作用強而局部溶栓作用極弱。纖溶酶原激活劑抑制物-2（PAl-2）:在胎盤產生，其作用同PAl-l。 2-抗纖溶酶（2-AP）:又稱2-纖溶酶抑制物，來自肝臟。主要生物功能是抑制纖溶酶。 纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）：由血管內皮細胞產生，抑制纖溶激活劑。在某些血栓性疾病，如靜脈血栓栓塞、肥胖、敗血癥、冠心病，特別是急

4、性心肌梗塞時，PAI-l水平升高，導致纖溶能力的降低。纖溶蛋白溶酶原激活劑的分類纖溶蛋白溶酶原激活劑的作用溶栓劑的比較溶栓治療中肝素的應用 纖溶酶原激活劑分為兩大類一類為纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑，包括組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），和單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu-PA）。這類溶栓劑具有纖維蛋白特異性，即選擇性激活血栓表面的纖溶酶原，使之轉變為纖溶酶，降解血栓中的纖維蛋白，在一定程度上也使血液中的纖維蛋白原降解。 另一類為非纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑，包括鏈激酶（SK），尿檄酶（UK）和乙酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復合物（APSAC），應用基因重組的生物工程技術，將鏈激酶基因在大腸桿菌

5、表達而成；具有純度高，產量大和成本低的優點。這類溶栓劑激活循環血液中的纖溶酶原，使血液中的纖維蛋白原降解為降解產物（FDP），也溶解血栓中的纖維蛋白。直接激活纖溶系統。SK與UK區別SK為間接溶栓劑，即先與纖溶酶原結合成復合物，再激活纖溶系統。UK為直接溶栓劑直接激活纖溶系統。 SKt-PAAPSACUK溶栓療效（90分） 50-55%75-80%50-55%55-65%半衰期（分）1849514低血壓+-+-過敏反應+-+-GISSI-2和 ISIS-3研究 48294例t-PA 3小時用100mgSK 3060分鐘用150萬U所有病人均服阿司匹林50%病人用肝素結果：兩組死亡率無差t-PA

6、死亡率8.9%，SK死亡率8.5%t-PA 3小時用100mgSK 3060分鐘用150萬UAPSAC 3分鐘30mg結果：三組死亡率無差異分別為10.6%,10.3%,10.5%分組30天死亡率90分鐘相關血管再通率：SK 1小時用150萬U+靜注肝素。7.4%60.%加速t-PA（90分鐘100mg）+靜注肝素。6.3%81.%tPA（1小時1mg/kg）+SK（ 1小時100萬U）+靜注肝素。7.0%73.%SK（1小時150萬U）+皮下肝素7.2%54.%GUST0。1624再梗塞，46%重復溶栓，54%對照組予后 再溶栓 未再溶拴 P值心衰 8.5% 13.4% 0.002腦出血 1

7、.0% 0.2% 0.255腦卒中 2.4% 1.2% 0.024病死率 110% 24.0% 0.001盡管增加溶栓腦拙血，重復溶栓治療再梗塞，可降低病死率和減少心衰溶栓治療后殘余的血栓有強烈的促凝作用體內血漿PAI升高，導致纖溶后的高泥狀態故必須給予抗凝治療和抗血小板藥物，以免發生血管再閉塞。抗凝治療常用肝素。肝素的作用機制是使抗凝血酶-（AT-）發生構象變化，使AT-顯露出與凝血酶結合的位點，加速AT-與凝血酶的結合而使后者失去活性，產生抗凝作用。t-PA的半衰期短，血循環中纖維蛋白原的降解不明顯，凝血因子消耗不多，對肝素依耐性大，必須同時靜脈用肝素并肝素化48小時后改為皮下注射肝素。S

8、K和UK溶栓后，體內凝血因子大量消耗，約24小時恢復到原來水平，故不必肝素化。AMI溶栓適應征溶栓治療的禁忌癥溶栓治療步驟冠狀動脈再通的指征溶栓治療的并發癥典型胸痛半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。ECG改變：相鄰兩個或更多導聯ST段抬高， ST段在肢導0.1mv,胸導0.2mv 。 左束支傳導阻滯。 高聳T波，有把握AMI 出現Q波，仍ST段抬高，有胸痛無禁忌癥。發病時間6小時。患者來院時已是發病后612小時，心電圖ST段抬高明顯，伴或不伴有胸痛者，仍可溶栓。12小時進行性疼痛，ST段抬高，溶栓依然有好處（FTT研究） ，稱為晚期溶栓。減少左室重構，改善收縮、舒張功能增加電穩定性增強側支循環

9、后期治療的目的是梗塞相關動脈的持久開放，梗塞相關動脈之開放是獨立的長期予后(EMERAS*LATE)年齡70歲 70歲以上高齡者，應根據梗塞范圍、患者一般狀態、有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異，慎重選擇。年齡 死亡率 溶栓治療 對照組55 272/7600（3.6%） 346/7394（4.7%）55-64 1107/14680（7.5%） 1368/14232（16.5%）65-74 1017/189（14.1%） 159/7013（16.5%）75 604/2494（24.28%） 661/2541（26%）年齡不是溶栓的禁忌癥兩周內有過活動性出血、內臟手術、活體組織檢查、有創傷性心肺復

10、蘇術、不能實施壓迫的血管穿刺、以及有外傷史者。高血壓患者經治療在溶栓前血壓仍160/100mmHg者。高度懷疑有夾層動脈瘤者。有腦出血或蛛網膜下腔出血史，6小時至半年內有缺血性腦卒中（包括TIA）史。有出血性視網膜病史。各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。嚴重的肝、腎功能障礙或惡性腫瘤患者。溶栓前檢查血常規、血小板計數、出凝血時間幾血型。即刻口服阿司匹林0.3g，35天后改為50150mg。出院后長期服用小劑量阿司匹林。靜脈注射溶栓藥物。用量：150萬U，30分鐘內靜脈滴入。12小時后皮下注射肝素7500U，每12小時一次，持續35天。鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（r-SK）：150萬U，60

11、分鐘靜脈滴入。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：用rt-PA前先靜脈注射肝素5000U，rt-PA滴完后肝素7001000U/小時，持續48小時，使APTT維持在6080秒，48小時后皮下注射肝素7500U，每12小時一次，持續35天。rt-PA給藥方法：目前國際推薦的加速給藥方法：90分鐘靜脈給藥100mg常規方法：3小時靜脈用藥100mg癥狀及體征：詢問患者胸痛有無減輕及減輕程度，觀察皮膚、黏膜出血、咯血、嘔血、尿血、便血。心電圖記錄：溶栓前做18導聯心電圖，溶栓后2小時內每半小時復查一次18導聯心電圖。發病后8、10、12、14、16、18、20小時查CK、CK-MB。溶栓90分鐘

12、性冠狀動脈造影檢查，觀察血管再通情況。根據TIMI分級，達到2、3級者表明血管再通。0級：無再灌注血流或閉塞遠端無血流。1級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞區供血的冠狀動脈充盈不完全。2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入及清除緩慢。3級：完全再灌注：造影劑能在冠狀動脈內完全迅速充盈及清除。于用溶栓劑開始后2小時內心電圖ST段抬高最顯著的導聯ST段迅速回降50%。自用溶栓劑后2小時內胸痛基本消失。用溶栓劑后2小時內出現再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前于發病后14小時以內或CK峰值提前于發病后16小時以內。具備上述4項中的2項（必含1或4項）或以上者考慮再通。再灌注性

13、心律失常，再灌注數分鐘內，一過性。RCA再通 竇性心動過緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓。LCA 再通 室早，加速性室性自主節律、非持續性室速室顫臨床少見。再灌注性心律失常出現的時間SK/UK1小時T-PA 早1小時（0.8-0.2小時）出血再灌注性心律失常一過性低血壓過敏反應心臟破裂 1.3-1.4% 溶栓開始過晚，心肌壞死已充分形成，溶栓藥物導致心肌內出血，而致心臟破裂 輕度出血：皮膚、黏膜出血，肉眼及現維鏡下血尿，少量咯血、嘔血。 重度出血：大量咯血，消化道大出血或腹膜后出血等引起失血性低血壓休克或血紅蛋白下降需輸血者。 危及生命部位的出血：顱內、蛛網膜下腔出血，縱隔或心包腔內出血。纖溶酶表

14、層纖維蛋白溶解，殘留的血栓促凝作用PAI （纖溶酶原激活物抑制物）反彈現象， 血小板釋放PAI 纖溶活化內皮細胞，釋放PAI 形成溶栓后的高凝狀態。肝素不提高溶栓后的血管再通率，但預防早期再閉塞溶栓后的肝素應用以24-48 小時為宜T-PA高度依賴肝素，預防再閉塞SK 滯后 12小時 皮下/不用UK 滯后 4-6小時 皮下溶栓療效評價溶栓治療的局限性1138例國產UK的血管再通率：發病6小時者為67.8%發病612小時者為40%1406例國產UK的血管再通率為：73.5%(發病12小時)，其中124例溶栓后90分鐘做冠狀動脈造影，梗塞血管再通率：發病6小時者為77.5%。發病6小時者為66.6

15、%。335例德國SK血管再通率為66.6%（發病612小時者為47.1%）。122例國產r-SK的血管再通率為77.1%(發病12小時)，其中34例溶栓后90分鐘冠狀動脈造影，梗塞相關血管開通率為70.6%。101例德國rt-PA的血管再通率為rt-PA 50mg 血管再通率為77.8%rt-PA100mg 血管再通率為87.7%T-PAUCC研究采用90分鐘rt-PA 50mg靜脈溶栓，冠狀動脈造影血管開通率為79%，TIMI 3級達48%溶栓治療降低了AMI死亡率。溶栓治療越早，總死亡率降的越低。發病12小時溶栓治療可取得及其顯著的效果。FTT總結了9個大樣本58600例AMI患者：發病01小時，死亡率降低35%發病23小時，死亡率降低25%發病46小時，死亡率降低1