1、湘雅醫院質量管理體系組織體系 醫院對質控科質量管理高度重視，院里成立了專門的質量管理組織，各科室有以科主任、護士長、總住院為主的質量管理組。還有打破科室界限的橫向的質量管理組織：如質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用藥委員會、院內感染委員會、輸血管理委員會，醫技質量管理組等等。由此形成了一個全院縱橫交錯的質量管理網絡。病人由入院到出院的每一個環節，醫師由診斷到治療的每一醫療行為都在質控范圍中。標準體系 有了正確的思想導向和嚴密的組織后，如何制定行之有效、便于操作的考核標準并付諸實施顯得尤為重要。自1988年，我們制定出第一部“湘雅醫院質量管理考核標準”至今已多次修訂再版。今年初，根據形勢需要

2、，院領導再次提出修改“質量管理標準”醫療部分。醫療質量考核標準（外科系統（外科系統350分）分） 一、指標評價一、指標評價二、醫療質量二、醫療質量三、醫療制度三、醫療制度一、指標評價一、指標評價(1)考核內容考核內容分值分值扣分原因扣分原因（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（見附表）3每增加1天扣1分（三）入出院診斷符合率95%3每下降1%扣1分（四）手術前后診斷符合率95%5每下降1%扣1分（五）急危重癥搶救成功率80%4每下降1%扣1分（六）三日確診率90%3每下降2%扣1分（七）類切口甲級愈合率97%5每下升1%扣1分（八）無菌切口感染率0.5%5每上升0.5%扣1

3、分一、指標評價一、指標評價(2)考核內容考核內容分值分值扣分原因扣分原因（九）法定傳染病報告率100%5漏報1例扣2分（十）醫院感染率10%4每上升1%扣1分（十一）醫院感染漏報率10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分輸血比例85%3每下降1%扣1分（十四）擇期手術患者術前平均住院日（外科候手術日）（見附表）5每超過1天扣1分（十五）藥品費用占總費用比例（見附表）10每超過2%扣1分二、醫療質量二、醫療質量(1) 考核內容考核內容分值扣分原因扣分原因（一）病例案醫療質量優良率90%30抽查終末病病立及在架病歷30份，優良率下降1%扣1分，1份級病歷

4、扣0.2分，1分級病歷扣2分，1份級病歷扣5分（二）三級查房質量 實行三級醫師負責制，主任教授每周查房，主治醫師每天查房，住院醫師早晚查房，對危重病人隨時巡視10不定期抽查病歷查房情況缺1次查房扣1分，上級醫師查房無指導性意見扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）會診質量 邀診及應診科室必須按照衛生廳規定的時間及要求執行10查申請單及會診單不合格1例扣1分，會診科室會診不及時1例扣0.5分二、醫療質量二、醫療質量(2) 考核內容考核內容分值分值扣分原因扣分原因（四）有創性診療操作質量 有創性診療操作必須嚴格按規定執行并詳細填寫記錄單15發現操作者無湘雅醫院相關技術準入許可證不得分。未按規范操

5、作1例扣1分，未按規定填寫操作記錄單1例扣0.5分。并發癥發生率2%，發生1例扣1分；超過2%，每上升1%扣1分（五）臨床用藥質量1. 貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則，堅持抗菌藥物分級使用，并在病歷中有記錄2. 麻醉、精神藥品按衛生廳規定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應癥、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應溶酶適應性等，檢查用藥合理性，發現1例不合格用藥者扣0.2分，發現1例越級使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應癥、用藥劑量使用者1例扣0.2分。二、醫療質量二、醫療質量(3) 考核內容考核內容分值扣

6、分原因扣分原因（六）單病種質量 按衛生部病種質量控制標準實施管理30檢查所有病種質量病例，按相關標準及指標規定考核扣分（七）臨床路徑質量30每月對所有已實施臨床路徑的病例進行考核，發現未按路徑表執行者1例扣0.2分，每個路徑病種平均費用較上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申請單質量 各類檢查單必須認真填寫出，不得缺項10檢查發現1例不合格者扣1分二、醫療質量二、醫療質量(4) （九）手術質量1. 術前各類告知書（手術同意書、輸血同意書、麻醉訪視等），認真填寫并完善簽名（各級醫師、病人及家屬）手術前討論是保證手術質量的重要措施之一，必須按衛生廳的要求格式認真執行，在術前完成。30(10)告知書

7、缺項或不完善，每例扣0.5分，缺各級簽名每例扣0.5分，缺告知書一項不得分術前討論流于形式或不完整，每例扣1分，缺術前討論不得分2. 術中術者資歷必須符合衛生廳“手術分類”級別。手術必須按既定方案實施，規范操作。術中發現意外難點或疑點時，必須立即報請上級醫師3. 術后24小時內由術者（或第一助手）書寫手術記錄嚴密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發癥的發生(10)(10)跨越級手術者，每例扣1分因手術操作不當，造成不應有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等不得分。未及時報請上級醫師或上級醫師未及時妥善處理者，不得分。未及時書寫手術記錄不得分，由第一助手書寫，主刀未簽名每次扣1分

8、發現1例切口感染扣1分；發現非正常并發癥的發生不得分二、醫療質量二、醫療質量(5) 考核內容考核內容分值扣分原因扣分原因（十）預防投訴、糾紛發生 熱情服務病人，增強責任心，使命感，最大限度防止醫療投訴糾紛10發生1例投訴扣1分，1例糾紛視情節扣1-2分（十一）無差錯事故發生20發生1例責任事故減20分，技術事故減15分，責任性大差錯減10分，一般差錯減5分。當事者按醫療事故條例處理。三、醫療制度三、醫療制度(1)（一）總住院實行24小負責制5發現總住院醫師不在崗，每次扣1分（二）實行高年資醫師（45歲以下）值班制度5發現高年資醫師未按排班表值班每次扣1分（三）認真執行科內交接班制度（每天早晚二

9、次）并記錄，危重病人實行床旁交接班10每發現缺1次交接班扣1分，缺危重病人觀察記錄不得分。（四）嚴格執行院內傳呼制度 總住院及二線班醫師接到傳呼3分鐘內回話，10分鐘內趕到現場5未及時回電話或及時趕到現場每次扣0.5分，不回電話或未到現場每次扣1分三、醫療制度三、醫療制度(2)（五）傳染病疫情報告制度10醫務辦定期檢查，發現遲報每例扣1分，漏報1例扣2分（六）院內感染報告制度 發現院內感染病例及時書面上報感染管理科5漏報1例扣1分（七）嚴格執行上級衛生行政管理部門規定的“手術分級管理制度”，重大手術審批制度5不定期抽查，發現未按規定級別實施手術者1例扣1分；重大手術無報告，審批不得分（八）危重

10、、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡，流于形式每次扣1分三、醫療制度三、醫療制度(3)（九）危重病人搶救制度，有危重病人搶救預案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級醫師參加，反之每次扣1分；搶救無記錄每次扣1分（十）病案管理借閱制度 本院醫師借閱病案，必須辦理借閱手續，按期歸還。科室借閱病案討論者，于規定時間歸還，所借閱病案須妥善保管，不得損壞、遺失10凡借病案未按時歸還，每推遲1天扣1分，遺失病案不得分（當事人按管理事故處理）說明：該考核系統，內科系統總分為300分，外科系統總分350分。實際考核時，按得分率計：實得分/應得分100%。 全院藥品比例、

11、候手術日、平均住院日(1)病室藥品比例平均住院日候手術日病室藥品比例平均住院日候手術日1w301310321952w38101167153w56131258204w56161355155w491514141036w4120315281547w561316461238w521917351549w531118381559w皮531119402169w風53162041123附表病室藥品比例平均住院日候手術日病室藥品比例平均住院日候手術日21w4512429wENT2910322w2616530w221023w2912331w581724w572232w2698325w402233w泌3614326

12、w4616633w胸4513427w502233w血3528w471834w463229w放453235w58164全院藥品比例、候手術日、平均住院日(2)附表病室藥品比例平均住院日候手術日36w4012437w神內561637w神外4020638w消561438w介461038w心201138w血541539w4020641w38113全院藥品比例、候手術日、平均住院日(3)附表國家質量考核標準討論稿國家質量考核標準討論稿（內科系統（內科系統300分）分） 一、指標評價一、指標評價二、醫療質量二、醫療質量三、醫療制度三、醫療制度一、指標評價一、指標評價考核內容考核內容分值分值扣分原因扣分原因

13、（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（見附表）3每增加1天扣1分（三）入出院診斷符合率95%3每下降1%扣1分（四）急危重癥搶救成功率80%4每下降1%扣1分（五）三日確診率98%3每下降2%扣1分（六）法定傳染病報告率100%5漏報1例扣2分（七）醫院感染率10%4每上升1%扣1分（八）醫院感染漏報率10%4每上升1%扣1分（九）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十）成分輸血比例85%3每下降1%扣1分（十一）藥口費用占總費用比例（見附表）10每超過2%扣1分二、醫療質量二、醫療質量 (1)考核內容考核內容分值分值扣分原因扣分原因（一）病例案醫療質量優良率90%3

14、0抽查終末病分及在架病歷30份，優良率下降1%扣1分，1份級病歷扣0.2分，1分級病歷扣2分，1份級病歷扣5分（二）三級查房質量 實行三級醫師負責制，主任教授每周查房，主治醫師每天查房，住院醫師早晚查房，對危重病人隨時巡視10不定期抽查病歷，缺1次查房扣1分，上級醫師查房無指導性意見扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）會診質量 邀診及應診科室必須按照衛生廳規定的時間及要求執行10查申請單及會診單不合格1例扣1分，會診科室會診不及時1例扣0.5分（四）有創性診療操作質量 有創性診療操作必須嚴格按規定執行并詳細填寫記錄單15發現操作者無湘雅醫院相關技術準入許可證不得分。未按規范操作1例扣1分，

15、未按規定填寫操作記錄單1例扣0.5分。并發癥發生率2%，發生1例扣1分；超過2%，每上升1%扣1分二、醫療質量二、醫療質量(2)考核內容考核內容分值分值扣分原因扣分原因（五）臨床用藥質量1. 貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則，堅持抗菌藥物分級使用，并在病歷中有記錄2. 麻醉、精神藥品按衛生廳規定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應癥、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應溶酶適應性等，檢查用藥合理性，發現1例不合格用藥者扣0.2分，發現1例越級使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應證、用藥劑量使用者1例扣0.2分

16、。（六）單病種質量 按衛生部病種質量控制標準實施管理30檢查所有病種質量病例，按相關標準及指標規定考核扣分二、醫療質量二、醫療質量(3)考核內容考核內容分值分值扣分原因扣分原因（七）臨床路徑質量30每月對所有已實施臨床路徑的病例進行考核，發現未按路徑表執行者1例扣0.2分，每個路徑病種平均費用較上月上升者，每增加5%扣1分，每下降5%扣1分。（八）申請單質量 各類檢查單必須認真填寫出，不得缺項10檢查發現1例不合格者扣1分（九）預防投訴、糾紛發生 熱情服務病人，增強責任心，使命感，最大限度防止醫療投訴糾紛10發生1例投訴扣1分，1例糾紛視情節扣1-2分（十）無差錯事故發生20發生1例責任事故減

17、20分，技術事故減15分，責任性大差錯減10分，一般差錯減5分。當事者按醫療事故條例處理。三、醫療制度三、醫療制度(1)（一）總住院實行24小負責制5發現總住院醫師不在崗，每次扣1分（二）實行高年資醫師（45歲以下）值班制度5發現高年資醫師未按排班表值班每次扣1分（三）認真執行科內交接班制度并記錄，危重病人實行床旁交接班10每發現缺1次交接班扣1分，缺危重病人觀察記錄不得分。（四）嚴格執行院內傳呼制度總住院及二線班醫師接到傳呼3分鐘內回話，10分鐘內趕到現場5未及時回電話或及時趕到現場每次扣0.5分，不回電話或未到現場每次扣1分（五）傳染病疫情報告制度10醫務辦定期檢查，發現遲報每例扣1分，漏報1例扣2分三、醫療制度三、醫療制度(2)（六）院內感染報告制度 發現院內感染病例及時書面上報感染管理科5漏報1例扣1分（七）嚴格執行上級衛生行政管理部門規定的“手術分級管理制度”，重大手術審批制度5不定期抽查，發現未按規定級別實施手術者1例扣1分；重大手術無報告，審批不得分（八）危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡，流于形式每次扣1分三、醫療制度三、醫療制度(3)（九）危重病人搶救制度，有危重病人搶救預案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級醫師參加，反之每次扣1分；搶救無記錄每次扣1分（