1、多重耐藥菌醫院感染預防控制制度多重耐藥菌(MDRO)如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-Ab）、產超廣譜酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等，已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。這些耐藥菌株分布廣，傳播快，容易發生暴發流行，給臨床治療帶來很大困難。為了加強MDRO的醫院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫院內的傳播，保障患者及醫療安全，特制定本制度。一、MDRO的監測與報告1、加強微生物室對MDRO的檢測，早期檢出MDRO感染患者和定植患者。加強對從其他醫院轉入者及易感者的檢查，如重癥監護病人、有嚴重基礎疾病如免疫抑制病人、年老體弱、接受腹腔或心胸手術

2、病人、大面積燒傷病人以及接受侵入性操作如氣管切開、留置中心靜脈導管等高危人群要嚴密監測。根據監測結果指導臨床對MDRO醫院感染的控制工作。2、臨床科室應及時送檢相應的病原學標本（有樣必采）并追蹤檢驗結果，接到“MDRO株”的報告后，立即報告科主任、護士長，并采取相應的預防控制措施。如診斷為醫院感染的，需填寫“醫院感染病例登記表”并于24小時內報院感辦。3、微生物實驗室檢測到MDRO，應立即電話通知所在科室，并及時發出書面報告，在報告單上蓋上“多重耐藥菌”的紅章，同時電話通知院感辦。4、院感辦接到微生物實驗室的報告后，立即到科室進行床旁調查，指導科室做好接觸隔離和預防控制措施。5、可疑發生醫院感

3、染暴發或嚴重后果的醫院感染時，院感辦應立即向分管院長報告。二、MDRO的預防與控制1、嚴格遵循手衛生規范在直接接觸MDRO患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。2、嚴格實施隔離措施（1）應對MDRO感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類MDRO感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當

4、感染者較多時，應保護性隔離未感染者。（2）設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，醫護人員相對固定，專人診療護理，防止無關人員進入。（3）進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫務人員及家屬。當實施床邊隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。（4）實施診療護理操作中，有可能接觸MDRO感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。（5）完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套至黃色垃圾袋中。(6)離開隔離室進

5、行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。（7）臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性（每次間隔>24小時）方可解除隔離。3、嚴格遵守無菌技術操作規程（1）在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。（2）嚴格掌握各種侵入性診斷、治療指征，盡量減少各種侵襲性操作與機械損傷。4、加強醫院環境衛生管理（1）收治MDRO感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表

6、面、醫療設施表面，須用1000mg/L含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現或者疑似有MDRO感染暴發時，應增加清潔和消毒頻次。（2）能專用的醫療用具如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架等應專用，其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑）。（3）進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器等必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。5、加強抗菌藥物合理使用管理臨床醫師應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則及湖南省人民醫院抗菌藥物臨床應用管理實施細則，并結合醫院細菌耐藥性監測資料和抗菌藥物的信息，合理選用抗菌藥物。6、加強醫療廢物管理嚴格執行醫療廢物管理條例及醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等法規，對MDRO感染患者的醫療廢物進行無害化處理。7、加強培訓和宣教（1）醫務人員：專題講座如手衛生、MDRO醫院感染的預防與控制知識等。（2）工人：進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛生、消毒隔離知識。（3）病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。三、MDRO的監督管理與處罰院感辦不