1、大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU District病歷質控現狀案例分析 心血管內科大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU District問題聚焦問題聚焦1現狀與原因現狀與原因2PDCAPDCA循環循環3總結總結4大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU Districtl監測項目：歸檔質控完成情況的案例分析監測項目：歸檔質控完成情況的案例分析l預期目標：科室醫師均能按規定進行病歷質控預期目標：科室醫師均能按規定

2、進行病歷質控l問題敘述：病歷質控存在簡單，效果不佳的情況問題敘述：病歷質控存在簡單，效果不佳的情況 1.1.使用工具：檢查表使用工具：檢查表 2.2.標準選擇：科主任每周二下午五點開展病歷質控，標準選擇：科主任每周二下午五點開展病歷質控，其中科主任、質控員完成終末病歷環節質控，并進行總其中科主任、質控員完成終末病歷環節質控，并進行總結。結。 3.3.收集分析數據：收集分析數據： 20152015年年1 1月月-12-12月科室歸檔病歷質量控制數量分析月科室歸檔病歷質量控制數量分析 FOCUS-PDCA FOCUS-PDCA 案例分析案例分析大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Pe

3、oples Hospital of DAZU Districtl問題的根本原因分析問題的根本原因分析 病歷質量管理缺陷病歷質量管理缺陷溝通因素溝通因素環境因素環境因素人員因素人員因素核心制度未能有效落實核心制度未能有效落實科室病歷質量管理小組活動效率低科室病歷質量管理小組活動效率低科主任與科室醫師缺乏科主任與科室醫師缺乏溝通溝通病案室與臨床之間病案室與臨床之間缺乏有效溝通缺乏有效溝通科室獎懲力度不夠科室獎懲力度不夠考核力度不夠考核力度不夠質控管理員對病歷質量質控管理員對病歷質量責任意識有待提高責任意識有待提高臨床工作繁忙，臨床工作繁忙，醫生工作欠仔細醫生工作欠仔細科主任未能有效履行監管職責科主

4、任未能有效履行監管職責管理因素管理因素大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU District整理課件整理課件問題的根本原因分析：原因分類引起問題的原因負責人醫生因素對于病案首頁填寫不夠重視，導致錯填、漏填主管醫師工作繁忙不清楚患者所屬地郵政編碼患者因素不提供身份證主管醫師不清楚戶籍詳細地址大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU District 1. 1.科室通過早交班及質量小組活動強調加強病歷質控工作的重要科室通過早交班及質量小組活動強調加強病歷質控工作的重要性性 2.2

5、.科室組織開展管理學工具的培訓科室組織開展管理學工具的培訓l實施階段（實施階段（D D階段）階段）大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU Districtl檢查階段（檢查階段（C C階段）階段）通過整改，病歷質控數量和質量均得到明顯提通過整改，病歷質控數量和質量均得到明顯提升，科內組長各醫師相互修改病歷。升，科內組長各醫師相互修改病歷。大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU District大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital o

6、f DAZU Districtl整改階段（整改階段（A A階段）階段）1.1.進一步加強科室病歷培訓，尤其是科主任加強進一步加強科室病歷培訓，尤其是科主任加強對科室人員的質控培訓對科室人員的質控培訓2.2.組長醫師進一步加強對主管醫師病歷的督查組長醫師進一步加強對主管醫師病歷的督查3.3.進一步完善電子病歷的模塊，使其更為人性化進一步完善電子病歷的模塊，使其更為人性化大大 足足 區區 人人 民民 醫醫 院院 The Peoples Hospital of DAZU District整理課件整理課件自該制度實行以來，我科室病案首頁填寫錯誤率顯著下降，成績顯著自該制度實行以來，我科室病案首頁填寫錯誤率顯著下降，成績顯著 季度（2015年）1234抽查例數120125130135病案首頁填寫錯誤率（%）14.316.013.311.4大