1、消化道腫瘤的個體化治療與靶標檢測不同疾病類別藥物反應率比較Cancer TypeBreastLung-Non-Small cellColonEsophagusStomachMelanomaResponse RateMedian Duration of ResponseMedian Survival25-55%6-12 months24-36 months20-30%4-6 months6-9 months25-35%6-8 months12-16 months30-50%4-6 months6-9 months20-30%4-6 months6-9 months15-25%4-6 months

2、6-9 monthsPancreas15-25%3-5 months6-9 monthsLiver (Hepatoma)5-15%2-4 months6-9 monthsBiliary(Cholangioca)5-15%2-4 months6-9 months不同腫瘤類別藥物療效比較藥物不良反應(ADR)嚴重 占據全球主要死亡原因第4-6位 我國因藥物不良反應住院人數250萬/年 因藥物不良反應死亡人數約20萬/年如何完善現行醫學模式？補充模式（即個性化醫學模式）應運而生： 利用個人基因、蛋白和內環境信息來預防、診斷或者治療疾病。-美國國家腫瘤中心 病人病人-分子診斷分子診斷-目標藥目標藥個體

3、化治療有效有效無害無害有效有效有害有害無效無效無害無害無效無效有害有害給適合的病人、在適合的時候、使用適合治療給適合的病人、在適合的時候、使用適合治療疾疾病病嚴嚴重重程程度度 時間時間選藥選藥確診確診換藥換藥再換藥再換藥個體化治療的優勢適合的藥物適合的藥物療效監測療效監測確診確診 + + 靶標檢測靶標檢測傳統治療傳統治療個體化治療個體化治療“假如個體之間沒有如此大的不同，醫學就是科學而不是藝術”Sir William Osler (1849-1919)疾病的早發現，早診斷更有效進行治療選擇最佳治療方案降低藥品不良反應增加病人治療的依從性改進藥靶選擇，有利于新藥物發現降低臨床試驗中的成本、研究時

4、間和失敗率以預防為重點的轉變減少整體的醫療成本個體化治療的意義靶標靶標技術技術樣本樣本個體化的挑戰與策略靶標靶標技術技術樣本樣本個體化的挑戰與策略N Engl J Med.2008;359:1757-1765.結直腸癌結直腸癌KRASKRAS野生型野生型西妥昔單抗治療獲益顯著西妥昔單抗治療獲益顯著結直腸癌結直腸癌BRAFBRAF野生型野生型西妥昔單抗治療獲益顯著西妥昔單抗治療獲益顯著J Clin Oncol.2008;26:5705-5712.結直腸癌結直腸癌PI3KPI3K野生型野生型西妥昔單抗治療獲益顯著西妥昔單抗治療獲益顯著Cancer Res.2009;69(5):1851-1857.

5、KRAStestingMutation rate 412%PIK. E20.testingMutation rate in KRAS/BRAF/NRAS wild-type 31%BRAFtestingMutation rate in KRAS wild-type 72%NRAStestingMutation rate in KRAS/BRAF wild-type 48%RR:24.4%RR:36.3%RR:38.4%RR:39.9%Lancet Oncol 2010; 11: 75362結直腸癌患者基因突變檢測與結直腸癌患者基因突變檢測與Erbitex(Erbitex(愛必妥愛必妥) )的療

6、效的療效RR:41.2%Ckit E11/E9Ckit E11/E9突變的突變的GISTGIST患者接受伊馬替尼靶向藥物治療獲益顯著患者接受伊馬替尼靶向藥物治療獲益顯著HER2陽性胃癌患者接受曲妥珠單抗治療療效顯著Lancet . 2010; 376: 68797HER2擴增胃癌患者接受曲妥珠單抗治療后，中位生存期達到13.8個月，HER2高倍擴增患者甚至達到16個月。靶向藥物相關靶標靶向藥物靶向藥物腫瘤類型腫瘤類型檢測項目檢測項目指標指標最佳療效分型最佳療效分型療效療效西妥昔單抗西妥昔單抗（愛必妥）（愛必妥）帕尼單抗帕尼單抗（維克替比）（維克替比）結直腸癌結直腸癌KRAS體細胞突變檢測體細胞

7、突變檢測（2,3外顯子突變）外顯子突變）突變突變KRAS野生野生/BRAF野野生生/PIK3CA野生的療野生的療效最佳效最佳無效無效野生野生有效有效BRAF體細胞突變檢測體細胞突變檢測（15外顯子突變外顯子突變, T1799A）突變突變無效無效野生野生有效有效PI3K體細胞突變檢測體細胞突變檢測(9,20外顯子突變外顯子突變)突變突變無效無效野生野生有效有效伊馬替尼伊馬替尼（格列衛）（格列衛）胃腸間質瘤胃腸間質瘤C-Kit體細胞突變檢測體細胞突變檢測(9外顯子突變外顯子突變)突變突變C-kit第第11外顯子突變外顯子突變/PDGFRA突變的療效突變的療效最佳最佳無效無效野生野生有效有效C-Ki

8、t體細胞突變檢測體細胞突變檢測(11外顯子突變外顯子突變)突變突變有效有效野生野生無效無效PDGFRA體細胞突變檢測體細胞突變檢測(D842V)突變突變有效有效野生野生無效無效曲妥珠單抗曲妥珠單抗（赫賽汀）（赫賽汀）胃癌胃癌HER2、PTEN基因表達量檢測基因表達量檢測高高HER2表達水平高表達水平高/PTEN表達水平高的表達水平高的療效佳療效佳有效有效低低無效無效PI3K基因體細胞突變檢測基因體細胞突變檢測野生野生PI3K野生的療效最佳野生的療效最佳有效有效突變突變無效無效TYMSTYMS胸苷酸合成酶胸苷酸合成酶DNADNA合成合成5-FU5-FUTYMS與氟類藥物TYMSTYMS低表達低表

9、達接受含氟類輔助化療獲益顯著接受含氟類輔助化療獲益顯著J Clin Oncol .2001;19:4298-4304.ERCC1與鉑類藥物鉑類鉑類藥理作用的本質是破壞DNA，影響DNA復制ERCC1參與DNA的修復與切除ERCC1見于所有的腫瘤細胞，表達水平差異很大與與ERCC1ERCC1高表達患者相比，低表達者接受鉑類為基礎的化療高表達患者相比，低表達者接受鉑類為基礎的化療具有更顯著的生存獲益具有更顯著的生存獲益J Clin Oncol .2001;19:4298-4304.ERCC1與鉑類藥物J Clin Oncol.2009;27:2604-2614.UGT1A1UGT1A1突變突變伊立

10、替康主要毒性作用顯著伊立替康主要毒性作用顯著Cancer.2008;112:19321940.UGT1A1UGT1A1突變突變伊立替康主要毒性作用顯著伊立替康主要毒性作用顯著2005年，美國年，美國FDA要求在伊要求在伊立立替康藥品標簽上加入警示，建議替康藥品標簽上加入警示，建議患者在使用伊患者在使用伊立立替康前先檢測是否帶有替康前先檢測是否帶有UGT1A1*28突變。突變。微管蛋白微管蛋白 抗微管類抗微管類細胞分裂細胞分裂TUBB3TUBB3與抗微管類藥物Mol Cancer Ther. 2005 Dec;4(12):2001-7.TUBB3低表達的胃癌接受含紫杉醇治療獲益顯著Progres

11、sion-free survival curvesoverall survival curves核糖核苷酸還原酶核糖核苷酸還原酶(RR)(RR) 吉西他濱吉西他濱阻斷阻斷DNADNA合成合成RRM1RRM1與吉西他濱RRM1低表達的胰腺癌接受吉西他濱治療獲益顯著化療藥物相關靶標藥物藥物檢測項目檢測項目指標指標內容內容療效療效氟尿嘧啶類氟尿嘧啶類TYMSTYMS基因表達量檢測基因表達量檢測高高療效療效差差低低好好鉑類鉑類ERCC1ERCC1基因表達量檢測基因表達量檢測高高療效療效差差低低好好 紫杉類紫杉類TUBB3TUBB3基因表達量檢測基因表達量檢測高高療效療效差差低低好好吉西他濱吉西他濱RR

12、M1RRM1基因表達量檢測基因表達量檢測高高療效療效差差低低好好伊立替康伊立替康UGT1A1UGT1A1基因多態性檢測基因多態性檢測突變型突變型療效毒副作療效毒副作用用大大野生型野生型小小微衛星是一種短的串聯重復序列或簡單重復序列，是一種重要的分子遺傳標記，能較好地反映物種的遺傳結構和遺傳多樣性變化。微衛星不穩定（Microsatallite Instability，MSI）表現為同一微衛星位點在不同個體之間以及同一個體的正常組織與某些異常組織之間，微衛星位點的重復單位的數目不同。MSI檢測大約15%的結直腸癌中存在MSI現象，與無MSI的結直腸癌相比，攜帶有MSI的結直腸癌其預后較好，并且二

13、者藥物反應也不一樣。根據MSI表達的高低,結直腸癌可分為：1、微衛星高度不穩定(MSI-H)：兩個以上微衛星位點不穩定2、微衛星低度不穩定(MSI-L)：一個微衛星位點不穩定3、微衛星穩定(MSS)：無不穩定微衛星位點檢測位點BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250美國國家癌癥研究所（NCI）推薦檢測的5個位點MSI檢測內容MSI-H的、期結直腸癌患者不宜進行氟尿嘧啶輔助治療N Engl J Med. 2003;349(3):247-57.微衛星穩定或低微衛星不穩定高微衛星不穩定l 微衛星穩定或低微衛星不穩定：氟尿嘧啶輔助化療比未輔助化療的患者總生存更好（p=0.02

14、）。l 高微衛星不穩定：氟尿嘧啶輔助化療與未輔助化療相比，不能改變總生存。MSI-H的II期結腸癌患者可能預后比較好，但是不會從5-Fu輔助化療中獲益。靶標靶標技術技術樣本樣本個體化的挑戰與策略 體細胞突變檢測液相芯片系列體細胞突變檢測液相芯片系列- -組織組織EGFRKRASBRAFPI3KKITEGFRKRASBRAFPI3KKITPCREXO-SAPcleaningHybridizationTSPExtensionReading體細胞突變檢測-同步檢測70個突變位點適用適用不適應不適應石蠟組織石蠟組織小于小于1515大于大于3030重復性（重復性（CVCV值）值）超過超過3030個個少于

15、少于4 4個個并行檢測基因數并行檢測基因數 可任意增加可任意增加一個一個管家基因數管家基因數不需要不需要需要需要PCR PCR 不需要不需要需要需要逆轉錄逆轉錄不需要不需要需要需要mRNAmRNA提取提取所有樣本所有樣本多為新鮮樣本多為新鮮樣本樣本樣本分支分支DNADNA液相芯片技術液相芯片技術 熒光定量熒光定量 PCRPCR基因mRNA表達水平檢測方法比較靶標靶標技術技術樣本樣本個體化的挑戰與策略樣本樣本類型類型樣本量需求樣本量需求處理方法處理方法手術手術/穿刺樣本穿刺樣本 新鮮手術組織新鮮手術組織 1塊（塊（30mg，米粒至黃豆大小），米粒至黃豆大小）新鮮手術組織樣本制備標準操作流程新鮮手術組織樣本制備標準操作流程 新鮮穿刺組織新鮮穿刺組織 2條或以上穿刺組織條或以上穿刺組織新鮮穿刺組織樣本制備標準操作流程新鮮穿刺組織樣本制備標準操作流程 手術組織石蠟塊手術組織石蠟塊 包埋的組織包埋的組織30mg 無須處理無須處理 穿刺組織石蠟塊穿刺組織石蠟塊 包埋的穿刺組織兩條或以上包埋的穿刺組織兩條或以上 手術組織石蠟切片手術組織石蠟切片 厚度厚度8微米，微米，15張白片張白片石蠟包埋組織切片樣本制備標準操作流程石蠟包埋組織切片樣本制備標準操作流程 穿刺組織石蠟切片穿刺組織石蠟切片 厚度厚度8微米，