1、腸外營養的運用和護理腸外營養的運用和護理禁食時代機體的代謝改動禁食時代機體的代謝改動 正常成人普通每日約需能量1800kcal，由食物供應。禁食時，機體的代謝雖有降低，但仍需耗費能量。此時，機體只能動用本身的營養貯藏。禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內葡萄糖的來源轉由體內蛋白質的糖異生所供應，每日約需耗損蛋白質75g。脂肪是機體最大的能源貯藏，但機體需求一個過程才干利用脂肪供能。故禁食時間延伸后，腦組織等逐漸順應于氧化酮體以替代葡萄糖作為能量的來源。蛋白質的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，體內蛋白質的耗費將對機體的功能和構造帶來影響，出現體重下降、抵抗力減

2、弱和肌無力等。在禁食的早期，假設每日從靜脈給予葡萄糖可以明顯地減少蛋白質的糖異生，起到節省蛋白質的作用，補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產生的酮癥。創傷或感染時機體代謝的改動創傷或感染時機體代謝的改動機體對創傷、手術或感染的代謝反響與機體對禁食的代謝反響不同，表現為高代謝和分解代謝。其程度與創傷和感染的嚴重程度成正比。此時，機體能量耗費添加，胰島素反響缺乏，處置葡萄糖的才干降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節省作用不如禁食時明顯。體內蛋白質分解加速，尿氮添加；脂肪動用加快；體重減輕。創傷后或嚴重感染時，能量需求可添加100%200%。如體溫增高1度，能量耗費添加12%。重癥病人的機體代謝發生紊亂重癥

3、病人的機體代謝發生紊亂其根底是：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質醇等分解激素 的增高 TNF、IL-1、IL-6等細胞因子的釋放添加 PGE2、NO和白三烯B4等炎癥介質產生添加其表現是: 蛋白質分解添加 脂肪發動加速,肝臟脂肪合成添加 糖異生途徑激活,糖氧化和攝取妨礙(與胰島 素受體作用受抑制相關)最終結果: 分解代謝合成代謝的高代謝形狀臨床營養支持目的 維護細胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 加強抗感染才干 促進 參與機體生理功能 病人堅持瘦肉體 修復組織器官機構 康復 維持機體內環境的 穩定營養支持方法選擇運用原那么營養支持方法選擇運用原那么腸內與腸外優先選擇腸內周圍靜脈與中心靜脈優先選

4、擇周圍靜脈腸內營養缺乏是可用腸外營養加強營養需求量較高或短期內需求改善營養情況時可用腸外營養營養支持時間較長時應設法運用腸內營養腸外營養的定義腸外營養的定義腸外營養PN:Parenteral nutrition是指營養要素由胃腸道以外的途徑供應機體，人在不進食情況下依然可以維持良好的營養情況，添加體重，愈合創傷，幼兒也可以生長發育，稱胃腸外營養，也稱人工胃腸。腸外營養的成分腸外營養的成分電解質氨基酸微量元素水糖脂肪脂脂 肪肪在腸外營養中提供脂肪和糖-雙重非蛋白能量具有多個優點： 1單位體積含熱卡量高。 2脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統比單一能量系統代謝更 為有效，它具有更佳的省氮效應，為到達氮

5、平衡所耗費的 能量相對較少。 3能防止單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤等 并發癥，另外C02產出減少，減輕肺組織負荷。 4水、鈉潴留顯著減少。 5防止必需脂肪酸的缺乏。 脂肪乳劑熱卡攝入常用比例是占到總熱卡的3050%，最高量為85%。腸外營養的輸注途徑腸外營養的輸注途徑1.外周靜脈輸注PPN：運用外周的靜脈留置針輸注。 順應證：短期運用腸外營養4小時葡葡葡葡糖糖病人病人 脂肪乳輸入脂肪乳輸入88小時小時 呵斥破乳呵斥破乳 運用三同銜接運用三同銜接脂肪乳輸入方式葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人全營養混合液全營養混合液全靜脈營養混合液total nutr

6、ient admixture,TNA：是將一日所需的全部營養要素脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質、微量元素及維生素按比例混合于密封的無菌的3L輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養液All in one,AIO。TNA的優點操作過程減少，防止污染容器密封，防止氣栓有利于營養物質獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發癥減輕任務量提高了經外周輸注的能夠性TPNTPN的配置要求的配置要求配置室要求: TNA必需進展無菌操作，有條件者應在層流臺進展。堅持室內清潔,配置室需經過空氣消毒，常見的是配液前紫外線照射30分鐘,或用其他設備電子滅菌燈、電子空氣消毒器等每月做一次干

7、凈臺,配液室的細菌培育. 環境及人員的要求： 防止人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進入干凈臺。TPNTPN的配置及混合順序的配置及混合順序將電解質、微量元素、水溶性維生素也有很多文章說中、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨參與另一瓶晶體液中水溶性維生素參與脂溶性維生素中后搖勻，再參與脂肪乳劑中。將已參與添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經配套的輸液管灌入3L袋內混合將脂肪乳劑灌入3L袋中并與其他液體混勻。最后將丙氨酰谷氨酰胺灌入3L袋中混勻配置配置TPNTPN的本卷須知的本卷須知磷酸鹽與微量元素不能參與同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止產生磷酸鹽沉淀變色。常見的是安達美和格力福斯參

8、與同一瓶液體中出現黃綠色的變色反響留意嚴厲無菌操作TNA中不應參與其他藥物，除非已有證明不影響其相容穩定性的驗證或報道電解質不應直接參與脂肪乳中部分水溶性維生素在日光下分解，應防止陽光照射尤其是無脂肪乳的混合過程中應不斷地搖動使之均勻混合參與3L袋內的溶液應1.5L，葡萄糖最終濃度為23%，有利于混合液的穩定。TNA液必需現配現用，故室溫輸注TNA液應在24h內輸注終了。如暫不輸注可放置于410冷藏箱內，保管時間不超越48h。TPNTPN配置時預防感染的措施配置時預防感染的措施1.嚴厲無菌操作2.配置完成后嚴禁加任何液體3.TPN需在24-36h內輸完4. TPN配置好需在冰箱內冷藏，不超越4

9、8h,輸注前半小時取出5.配置好的TPN需注明床號、姓名及配置時間6.輸注時檢查有無渾濁或沉淀，疑心污染，立刻停頓運用TPNTPN的并發癥及護理的并發癥及護理1.與導管相關的并發癥， 1感染性并發癥：包括導管系統以及營養液的污染2機械性并發癥：氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動脈或神經損傷和置管處的靜脈炎。2.代謝性并發癥，常見的有糖代謝、氨基酸代謝妨礙，必需脂肪酸缺乏，電解質紊亂和微量元素缺乏等。主要的糖代謝紊亂是高血糖感染性并發癥的處置感染性并發癥的處置1.每天仔細檢查穿刺點周圍的皮膚，檢查有無感染征象，消毒后改換貼膜，并標示改換日期及時間。2.如發現有感染跡象，應通知醫生

10、，綜合判別后，決議能否拔除。3.如思索導管性敗血癥，那么拔除中心靜脈導管，并留取尖端培育。針對性運用抗生素4.嚴厲無菌操作，TPN的配置，中心靜脈的輸液。高血糖的察看及護理高血糖的察看及護理1.留意輸注速度，在最初的24-48h，輸注速度逐漸加快，這樣有助于胰島B細胞分泌更多的胰島素來代謝葡萄糖，過快，導致擴容及高血糖、多尿及尿糖；過慢，導致低血糖，由于胰島細胞不能相應的調整血糖程度，定時巡視，察看輸注速度。2.每4-6h監測一次末梢血糖，必要時泵入胰島素來控制血糖，目的血糖在10mmol/L左右。低血糖的察看及處置低血糖的察看及處置1.停泵TPN時停頓胰島素用量，以免發生低血糖。2.定時監測血糖程度，1-2h一次。3.掌握低血糖發生時的臨床病癥：患者自覺心慌，手抖、全身出冷汗，嚴重者可導致昏迷。4.定時巡視病房。臨床營養的開展趨勢臨床營養的開展趨勢1.更傾向于腸內營養，由于人正常的吸收營養的通道時腸內，腸外營養只是腸內營養的替代和補充。2.更注重蛋白質等營養素而不是以熱量。3.更注重營養素的