1、一丶概述一丶概述在頸椎骨折中，約80好發于第46頸椎節。急性外傷性椎間盤突出，則好發與第34。第2頸椎以上的頸椎部分屬上頸椎，不僅解剖關系特殊，臨床癥狀復雜，且損傷后的現場及人院前死亡率高，其中寰枕關節及齒狀突骨折各占，而下頸椎僅占10左右。第3頸椎至第7頸椎稱為下頸椎，發生骨折脫位較上頸椎多見。（一）病因頸椎由于強力過度屈曲、伸展、壓縮引起骨折或脫位，常累及頸脊髓而造成高位截癱。1寰樞椎骨折與脫位 在頸椎屈曲型損傷時，寰椎橫韌帶斷裂，環椎向前脫位，也可樞椎齒突基底部發生骨折、寰椎向前脫位。兩種情況均可引起脊髓損傷。樞椎齒突基底部骨折時，也可能因當時寰椎移位不明顯，而被忽視，骨折未能及時固定而

2、不愈合或延遲愈合，病人開始活動時，可發生寰椎遲發性脫位或截癱。寰樞椎亦可發生伸展型骨折一脫位，暴力垂直向下擊于頭部，擠壓側塊，寰椎前、后弓較薄弱，可發生骨折。2Hangman骨折 暴力方向多來自下頜部，以致引起頸椎后仰、并于第2頸椎椎弓根部形成強大的剪應力，超過局部承載負荷時則發生該部位骨折。目前主要見于高速公路上的交通事故（急剎車時頸部過伸）及跳水意外。3頸椎半脫位 比較多見。可因汽車急剎車，乘客頭部受慣性作用，猛向前傾引起。這種損傷易被忽視，可引起截癱。4頸椎椎體骨折 多發生于第5頸椎體，由于強力過度屈曲引起。常合并脫位及椎間盤急性突出，引起脊髓損傷。5頸椎脫位 多由屈曲性損傷引起。下一椎

3、體的前緣被壓縮后，脫位之椎體向前移位，一側或兩側椎間小關節可發生交鎖，脊髓常被挫傷或壓迫。（二）分類上頸椎骨折與脫位大體分為枕頸關節損傷，寰椎骨折，寰樞脫位，齒狀突骨折，Hangman骨折。下頸椎骨折脫位包括多種損傷：頸椎椎體楔形壓縮性骨折、椎體爆裂性骨折、頸椎半脫位、頸椎單側或雙側小關節脫位、頸椎后脫位及頸椎骨折脫位等。（三）臨床表現11死亡率高死亡率高 如暴力較強，作用迅猛，易因頸髓高位損傷而死于現場或運送途中。22頸部不穩感頸部不穩感 患者自覺頭頸如折斷似的不穩，不敢坐起或站立，喜用雙手托住頭部。33頸痛及肌肉痙攣頸痛及肌肉痙攣。44頸部活動受限頸部活動受限。55被迫體位被迫體位 如雙側

4、關節均有脫位時，頭頸呈前傾斜體位；如一側關節脫位，頭向健側旋轉并向患側傾斜。這種體位加重了活動受限的程度，包括張口困難。66其他其他 如局部壓痛、吞咽困難、發音失常等，脊髓神經受累時，則出現相應的癥狀及體征。（四）診斷1有嚴重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。2.臨床表現和體征如前所述。3影像學檢查x線平片檢查包括正側位片，寰樞椎脫位者應加拍張口位片。CT和MRI檢查有助于對骨折脫位類型的診斷，以及對脊髓損傷的判斷。（五）治療及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題。治療目的是復位并獲得脊柱的穩定性；預防未受損神經的功能喪失并促進神

5、經功能的恢復；獲得早期的功能恢復。1.急救搬運 要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同滾動。或山傷員自己雙手托住頭部，緩慢搬移。嚴禁隨便強行搬動頭部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在頸的兩側加以固定。2.非手術治療 若有其他嚴重復合傷，應積極治療，搶救傷員生命。頸椎骨折脫位壓縮或移位較輕者，無神經壓迫的穩定型頸椎損傷，用頜枕吊帶在臥位牽引復位。復位后隨即用堅固的頭頸胸支具固定，固定時間約3個月。3.手術治療 無論有無神經損傷，對不穩定的頸椎損傷一般都需手術治療。手術的目的在于早期獲得頸椎的穩定性，并恢復或擴大損傷節段的椎管，防止以后慢性壓迫的出現?？赏ㄟ^前路、后路或前后路

6、結合。對陳舊性寰樞椎后脫位且引起脊髓腹側壓迫者，可采用前方經口腔人路手術。二、護理二、護理（一）術前護理1.1.心理護理心理護理 由于骨折部位特殊，病情復雜，手術風險大，患者對治療效果期望較高。部分上頸椎骨折患者術前行顱骨牽引或Halo一Vest頭一胸環牽引架固定，術后又喪失了寰樞關節的部分運動功能，導致患者頭頸活動特別是旋轉明顯受限?；颊呒凹覍賹κ中g安全性、治療效果有不同程度的擔憂。因此術前進行積極、有效的心理護理，幫助建立樂觀向上的心態，對于治療的順利進行和術后的康復都非常重要。護士首先要注意與患者的溝通取得信任；然后說明牽引和手術治療的目的、注意事項，取得配合。介紹同種病例的手術效果，給

7、予信心；再請術后恢復期患者介紹對手術過程的體驗，以及術后療效的自我評估，并讓患者家屬觀看牽引治療和術后護理的實景，打消顧慮。同時要幫助及時解決生活上的各種需求。22牽引護理牽引護理 頸椎骨折脫位一般須進行頸椎牽引復位和制動，維持頸椎保持正常生理前凸，使頸部肌肉松弛減輕疼痛。（1）牽引前宣教根據患者對疾病與治療的認知程度，進行有的放矢的教育，消除顧慮取得配合，宣教內容包括：牽引的必要性和重要性，操作方法及有關配合、注意事項。（2）保持有效牽引顱骨牽引重量為體重的1/71/10，枕頜帶牽引重量一般為kg。在患者頸后橫放1條條形卷巾，使頸椎保持正常的前凸位。頭兩側用2只沙袋固定，防止頭部左右晃動。護

8、士每班檢查牽引的體位、重量是否正確，牽引繩的松緊，是否在軸線上。了解患者四肢感覺、運動功能和反射情況；有無胸悶、吞咽困難、食欲、大小便等情況，如有異常及時通知醫生處理。（3）預防感染顱骨牽引穿針處用酒精滴人，2次/天，觀察有無滲液、紅腫，如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染。（4）皮膚護理尾骶部和后枕部是主要著力點，也是牽引后易出現皮膚問題的部位。護理中要注意保持床單平整清潔；指導并協助患者作抬臀，枕后可墊波浪形水枕，定時放松枕頜帶牽引，對尾骶部、枕后及下頜皮膚進行按摩。并鼓勵患者在床上主動活動四肢。33術前相關功能訓練術前相關功能訓練 不管是頸前路手術還是頸后路手術，在術中和術后對體位都有特

9、殊要求，因此重視術前相關功能訓練可保證手術的正常進行與術后順利康復。（1）氣管食管推移訓練主要用于頸前路手術。術前35天囑患者本人或家屬用右手的第24指在皮外插人切口側的內臟鞘與血管神經鞘間隙處，持續向非手術側推移，必須將氣管推過中線。開始時每次持續510分鐘，34次/天，逐漸增加至每次3040分鐘，體胖頸短者則延長時間。由于此動作可引起反射性干咳、惡心等不適，患者常不能自覺完成，護士必須交代清楚，同時強調推移訓練重要性，予以指導和監督。（2）呼吸功能訓練對于這些患者術前進行呼吸功能鍛練非常重要，特別對有慢性肺功能不全的患者，可增加肺活量，促進痰液排出，減少術后并發癥。方法：用力吸氣后緩慢吐出

10、；練習正確的咳嗽，先深吸氣然后聲門緊閉，在腹肌、膈肌同時收縮后放開聲門，一聲將氣咳出。（3）俯臥位訓練主要用于頸后路手術。由于手術時間較長，且易引起呼吸道梗阻，術前必須加以鍛煉以使其適應術中體位。方法：在病床上取頸后路手術位，開始每次為2030分鐘，以后逐漸增加至每次24小時。44術前準備術前準備按術前常規進行準備外，須特別注意以下4點。（1）頸后路手術者術前皮膚準備范圍從前額發際到肩胛骨下緣，剃光頭發，需植骨者應準備取骨區皮膚。（2）經口咽行寰樞椎脫位手術者應重視口腔準備，及早治療口咽感染灶，抗生素超聲霧化。（3）對于上頸椎骨折涉及高位脊髓手術者，由于術中單靠頭架支撐不夠穩定，為防止因體位不

11、穩而出現脊髓損傷造成呼吸驟停。術前應準備頭頸胸石膏背心，以保持術中頸椎中立位。術前1日，患者在仰臥位、張口狀態下定做腹側頭頸胸石膏背心，開窗顯露頭面部五官，烘干后在石膏內及邊緣墊上棉紙以免擦傷皮膚，試用合適后于次日帶至術中用。（4）物品準備頸椎手術危險性大，隨時可能需要搶救，床邊常規備沙袋、氧氣、吸引器、氣管切開包、心電監護儀（含血氧飽和度監測探頭）、呼吸皮囊等。（二）術后護理11生命體征監測生命體征監測 術后人復蘇室待完全清醒后回病室，持續心電監護72小時，每1530分鐘監測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度，每小時觀察呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調有無異常，有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降

12、等癥狀。重視患者的主訴，夜間加強巡視，警惕呼吸睡眠暫停綜合征，當呼吸10次/分鐘，及時喚醒患者。并要注意創面有無滲血、出血及引流量，記錄尿量評估出人量是否平衡，觀察患者有無血容量不足早期征象，如面色改變、煩躁、哈欠、頭暈等。22脊髓神經功能觀察脊髓神經功能觀察 術后要重視觀察患者截癱平面、四肢感覺、運動及肌力情況，評估手術減壓效果。多數患者術后脊髓壓迫癥狀有不同程度改善，也有患者術后四肢肌力、感覺、運動有所減退，多與術后脊髓水腫有關?？捎谛g后三天內預防性靜脈使用20甘露醇250ml，2次/天，或用甲基強的松龍40mg微泵靜推2次/天。如發現有麻木加重、活動障礙及時通知醫生，以免脊髓受壓過久造成

13、不可逆的損傷。33切口引流管的護理切口引流管的護理 頸椎術后為避免創面滲血對脊髓、氣管造成壓迫，常規放置引流管行負壓引流。引流管一般放置24、48小時。應嚴密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，檢查切口周圍皮膚張力有無增高，當發現張力增高時應通知醫生，給予脫水消腫治療。保持負壓引流有效，防止堵管及逆行感染。記錄引流物量、顏色和性狀，如血性引流液每小時100ml、連續3小時提示有出血可能，需立即報告醫生并去負壓引流；如引流物顏色為淡血性或洗肉水樣，24小時引流量超過5，應考慮有腦脊液漏。44體位護理體位護理 由于頸椎手術的解剖特殊性，尤其上頸椎減壓術后，以及內固定不確切者，術后尤其要重視體位護理

14、。（1）正確搬運協助患者佩戴頸圍，搬運時至少有3人以保證頭頸中立位。由一名醫生專門負責患者頭部，其他人員將患者身體水平抬起，同時用力移至病床，取平臥位，兩側頭頸砂袋制動。（2）術后6小時內去枕平臥頸部沙袋制動，6小時后協助仰臥和45半側臥，每12小時交替軸向翻身，保持頭、頸、胸一直線。術后第1天，可搖高床頭15，或墊薄枕保持頸椎生理前凸。第2天拔除頸部傷口引流管，拍片復查內固定位置良好，可予頸圍固定，鼓勵患者半坐位活動。按照先90。坐位一床旁坐位一床旁站立一床周行走一病室內行走的順序進行。起床活動時必須佩戴頸托，確保頸部不扭曲、避免劇烈旋轉，以防內固定松動。護士在旁邊指導和保護。（3）支具穿戴

15、護理上頸椎骨折行后路寰樞融合術，雖然固定療效確切，能明顯提高寰樞段前后方向的穩定性，但抗側彎和抗旋轉能力較差。為提高植骨融合率并保證內固定的可靠性，僅依靠頸圍保護不能達到固定效果，術后5天為患者量身定做頭頸胸支具，以確保頭頸中立位不前屈不旋轉，鼓勵患者在支具保護下早期離床活動。穿戴支具時必須松緊合宜，并在枕后、下頜、肩胛等骨隆突處加海綿襯墊以免皮膚破損。護士教會患者家屬正確的穿戴方法。55飲食護理飲食護理 頸椎前路手術由于術中牽拉氣管食管、或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜損傷水腫，患者可出現一過圖巧一4頭頸胸支具性咽喉痛及吞咽困難。因此，術后2448小時內指導患者多食冷飲，以減輕咽喉部的充血水腫；進

16、清淡易消化半流質飲食，避免辛辣刺激食物及甜食，以減少患者嗆咳和痰液，同時注意食物溫度不宜過燙，以免加重咽喉部水腫，待疼痛減輕后進普食。對于進食少和病情危重的患者應給予靜脈營養支持。6并發癥的護理（1）頸部血腫是頸前路手術較危急的并發癥，處理不及時可造成患者窒息死亡。主要山于血管結扎不牢固、止血不徹底、術后引流不暢、或患者凝血功能不良所致的創口出血而引起的血腫。因此在手術后48小時，尤其是在12小時內，除嚴密觀察生命體征外，應密切注意頸部外形是否腫脹，引流管是否通暢和引流量是多少，有無呼吸異常，另外要認真聽取病人主訴，嚴密觀察，及時巡視。對有高血壓病史者，因為本身血管彈性低下，應注意控制血壓，預

17、防和減少創口出血。（2）喉上、喉返神經損傷喉返神經位于下頸椎氣管、食管溝內，在手術暴露過程中，頸部粗短暴露頸椎間盤較困難，或有些患者本身解剖變異、特殊體質等，因為手術暴露過程誤夾、誤切、牽拉過久所致。喉上神經損傷表現為術后出現一過性嗆咳，不能進水等流質。喉返神經損傷表現為聲音嘶啞、憋氣。發現患者進流食出現嗆咳，應告知患者暫禁食流質，并報告醫生給予增加輸液量，根據情況給予固體食物，囑咐慢嚼細吞，一般都能自行恢復。對聲音嘶啞者做好解釋安慰解除顧慮。（3）脊髓損傷加重和神經根損傷多見于手術止血不徹底，血腫壓迫引起或減壓時操作的震動對脊髓的沖擊、基礎疾病影響；神經根的損害多源于器械的刺激、直接挫傷或對

18、神經的牽引過度引起。該類手術患者妥善安置后，應及時觀察四肢的感覺活動及大小便情況，以便及時發現異常，報告醫生處理。（4）腦脊液漏為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴重，手術分離或切除后縱韌帶時損傷硬膜囊所致。發現上述情況后，立即將切口負壓引流改普通引流袋引流，去枕平臥，術后采取嚴格的頸部制動、切口局部用1kg砂袋加壓。對頭暈、嘔吐患者，抬高床尾3045，予頭低腳高位。同時報告醫生，遵醫囑靜脈滴注平衡液，必要時予拔管切口加密縫合。（5）植骨塊部分滑脫與術后頸椎前屈后伸幅度較大，擠壓植骨塊向前移位；植骨塊過大、重擊后嵌人椎間隙；骨塊碎裂后易移位；搬運不當、頸部制動控制不嚴有關。術后回病房在搬運、翻身時要保持脊

19、柱一條直線，避免頸椎前屈、后伸幅度過大。另外選擇合適的頸托或頸部外固定支架固定頸部，固定時間為3個月。嚴格限制頸部活動，平臥時頸部兩側用砂袋制動。嚴密觀察，如影響吞咽及時告知醫生，必要時行手術治療。（6）供骨處感染及血腫主要與供骨處為松質骨，容易滲血；患者早期劇烈活動；換藥無菌觀念不強等有關。對于感染患者應加強換藥，保持創口敷料的清潔干燥，延長起床活動時間，從5天延長至10天，以減少活動，指導合理營養。發熱者做好發熱病人的護理，進行對癥處理，遵醫囑全身應用抗生素。血糖偏高者監測血糖，積極進行糖尿病治療以控制血糖。對于血腫患者，拆除縫線，清除積血并切開引流，積極抗炎治療。供骨處有引流者要保持引流

20、通暢及遵守無菌操作。（7）肺部感染是頸椎前路手術患者死亡的主要原因，特別是截癱患者該并發癥的發生率更高。護理中注意保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，予吸氧、霧化吸人、沐舒坦口服或靜脈滴注化痰治療。指導、鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽。對于呼吸肌麻痹患者，在患者吸氣末用雙手從胸廓兩側向內擠壓向上推，指導患者此時做咳嗽動作，以協助排痰。同時使用抗生素控制感染。預防肺部感染的最好方法是讓患者盡早從床上坐起，如戴好頸圍或定制的頸部外固定支架支托坐起，有利于患者呼吸暢通，便于排痰。（8）睡眠型窒息 是一種罕見并發癥，常于術后48小時內發生。主要表現為睡眠時出現呼吸障礙，甚至窒息，伴有緊急從睡眠中清醒。其原因為：術中牽拉氣管或刺激咽喉部出現水腫，上呼吸道阻力增加所致；另外與懸雍垂、扁桃